Современные подходы к терапии различных типов изменений личности у больных эпилепсией

Аннотация

На клиническом материале 129 больных эпилепсией с изменениями личности рассматриваются вопросы оптимизации дифференцированной терапии выявленного психического дефекта. Приводится новая систематизация изменений личности; обосновывается вывод, что лечение этих больных обязательно должно быть комплексным, включающим наряду с антиэпилептическими препаратами и ряд психотропных средств.

Полный текст

Изменения личности (ИЛ) в клинике эпилепсии являются одним из ведущих симптомов заболевания и встречаются в неврологической практике не так уж редко, хотя, как показывает наш опыт, неврологи их часто не регистрируют и не лечат. Традиционно в литературе описывается классический тип этих изменений, психопатологические феномены, развивающиеся при эпилепсии вследствие органического поражения различных отделов мозга [4, 6, 7, 10, 14]. В то же время ИЛ у наблюдаемых больных играют большую роль в клинической картине заболевания, рассматриваются как психический дефект и часто дезорганизуют больного сильнее, чем припадки. Поэтому разработке лечения этих проявлений заболевания в отделении эпилепсии института им. В.М. Бехтерева последние годы уделяется большое внимание.

В то время как лечение эпилептических припадков предусматривает преимущественно медикаментозную терапию, лечебные меро приятия по купированию психического дефекта включают кроме лекарственных методов еще и психосоциальные и психотерапевтические воздействия. Сейчас становится совершенно очевидным, что вопросы изучения личности и ее изменений принадлежат к наиболее актуальным проблемам современности, являясь объектом исследования многих научных дисциплин: философии, социологии, психологии, психиатрии и др. Личность каждого больного неповторима, определяется разными моментами. Часто на практике мы встречаемся с сочетанием черт разных типов изменений личности. Их формирование обусловлено как эндогенными (генетическими, патогенетическими), так и экзогенными факторами (особенностями воспитания, средой обитания, интеллектом и др.). Хорошо известно, что эпилептоидные черты личности одним помогали достичь высокого, главенствующего положения, другим вредили и превращали их в сутяг, преступников, алкоголиков и т.д.

Основными задачами исследования явились выделение и систематизация различных типов ИЛ у больных эпилепсией, разработка адекватной дифференцированной терапии с учетом типа ИА, вида припадков и других особенностей болезненного процесса.

Объектами исследования послужили 129 больных эпилепсией с ИЛ в возрасте от 15 до 49 лет с давностью заболевания от 1 года до 33 лет, страдавших разными видами эпилептических припадков. Мужчин было 68 (52,7%), женщин — 61 (47,3%).

Проведенные исследования позволили выделить [5], кроме "типичного" для эпилепсии (ИЛЭ), еще 4 смешанных типа изменений личности при этом заболевании: эпилептоидно-истероидный (ИЛЭИ), эпилептоидно-неустойчивый (ИЛЭН), эпилептоидно-циклоидный (ИЛЭЦ) и эпилептоидно-шизоидный (ИЛЭШ). Приведем их краткую характеристику.

1. Эпилептоидный тип (69 больных, или 53,5%). Основными чертами этого типа являются тугоподвижность, замедленность, вязкость, инертность психических процессов и склонность к дисфориям. Больные льстивы, угодливы и в то же время очень упрямы, стеничны в достижении своих целей, склонны к правдоискательству, сутяжничеству, крайне злопамятны, мелочны, даже несущественное нарушение заведенного ими порядка может вызвать бурный аффективный разряд. Аффективные вспышки могут возникнуть по любому случайному поводу, явившемуся "последней каплей", они отличаются большей продолжительностью; больные очень агрессивны, жестоки. Они склонны к злоупотреблению алкоголем, предпочитают крепкие напитки (водку, спирт) в больших количествах, чтобы достичь сильного опьянения. Толерантность к спиртному, как правило, высокая. Прием алкоголя может спровоцировать развитие дисфории.
2. Эпилептоидно-истероидный тип (27 больных, или 20,9%). Чаще наблюдается у женщин (81,5%). Больные вкрадчивы, слащавы, угодливы, стараются произвести лучшее впечатление, выставить себя в более выгодном свете, показать, как их любят окружающие, сколько добрых дел они совершили. Вместе с тем эгоистичны, претенциозны, склонны к демонстративному поведению, стеничны, стремятся подчинить окружающих их людей, склонны симулировать припадки для достижения своих целей, особенно в семье. Играя роль страдальцев, могут часами плакать "для лечащего врача", предъявлять много жалоб на боли и неприятные ощущения в различных частях тела, что порой ошибочно трактуется как астеноневротический синдром. Жалея больных, многие врачи совершают типичную ошибку, начиная выполнять все их требования: необоснованно проводят множество не нужных обследований, отпускают больных домой и т.д., что приводит к полной декомпенсации и социальной дезадаптации этих пациентов. В результате такой "доброты" многие трудоспособные больные становятся инвалидами, деспотами в семье и в тех лечебных учреждениях, где наблюдаются.
3. Эпилептоидно-неустойчивый тип (15 больных, или 12,2%). Большую часть больных (73,3%) составляют мужчины. Этот тип ИЛ назван нами по аналогии с неустойчивым типом психопатий [8, 9J. Больные эйфоричны, их суждения легковесны, они как бы "плывут по течению", примыкая к более активным лицам. Часто меняют места учебы, работы, так как быстро разочаровываются в своем выборе. У них повышена тяга к развлечениям, праздности, безделью. Легко, не задумываясь, соглашаются на предложения других лиц совершить любой асоциальный поступок: совершить мелкую кражу, принять наркотические средства и т.д. Находясь в больнице, эти больные часто нарушают режим, затем извиняются, внешне производя впечатление глубоко раскаивающихся людей, и тут же вновь совершают асоциальные поступки. Очень часто эти больные становятся алкоголиками и наркоманами.
4. Эпилептоидно-циклоидный тип (12 больных, или 9,8%). Под циклоидностью часто подразумевают относительно легкие случаи маниакально депрессивного психоза, ставя под сомнение существование подобных психических изменений в рамках других заболеваний. Существует мнение, что депрессивные состояния у больных эпилепсией обычно психогенного происхождения, выражены в легкой форме и наступают только в связи с сильными аффектогенными влияниями [1]. Однако наши наблюдения показали, что у ряда больных эпилепсией наблюдаются беспричинные циклические изменения эмоционального фона как на непсихотическом уровне по типу субдепрессий или гипоманиакальных состояний, так и достигающие степени выраженных психических нарушений: депрессивные состояния с элементами витальной тоски, выраженной апатией, бредовыми идеями самообвинения с появлением истинных суицидных мыслей и намерений, с явлениями деперсонализации, астенодепрессивные состояния и др.
5. Эпилептоидно-шизоидный тип (6 больных, или 4,7%). Больные этого типа большую часть времени проводят за чтением книг или в постели, притворяясь спящими, чтобы их "оставили в покое". Они много читают о своем заболевании и, как правило, имеют собственную концепцию его развития, резонерствуя об этом; проявляют крайнее упрямство, всегда оставаясь "при своем мнении". Внешне производят впечатление чудаков, странных, инфантильных. Как правило, сами к контакту с окружающими не стремятся, однако могут вдруг проявить крайнюю назойливость и бестактность, отстаивая свое мнение. Недостаток общения компенсируется увлечениями, при которых они проявляют порой удивительную стеничность (гимнастика йогов, карате, куль туризм, парапсихология, особые диеты, голодание), многие обнаруживают у себя экстрасенсорные способности и т.д. Любимое увлечение может занимать все свободное время, при этом больные бывают крайне пунктуальны, педантичны.

Для выяснения вопроса о возможной патогенетической связи припадка и развивающихся ИЛ мы провели их корреляционный анализ. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по видам припадков в группах с разными типами изменений личности

Тип изменений личности		Вид припадков
		Парциальные		Генерализованные				Смешанные
				Абсансы		Судорожные
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1.	ИЛЭ	32	46,4	15	21,7	47	68,1	25	36,2
2.	ИЛЭИ	11	40,7	—	—	25	93,6	9	33,3
3.	ИЛЭН	8	53,3	—	—	13	86,7	6	40,0
4.	ИЛЭЦ	4	33,3	7	58,3	11	91,7	9	75,0
5.	ИЛЭШ	5	83,3	—	—	5	83,3	4	66,7

Примечание. При определении итоговых данных необходимо учитывать, что у некоторых больных были смешанные припадки.

Как видно из табл. 1, наибольшее количество больных с ИЛ разных типов страдало генерализованными судорожными припадками, абсансы наблюдались только в группах больных с ИЛЭ и ИЛЭЦ. Значительное количество больных с ИЛЭШ страдало парциальными припадками со сложной симптоматикой (83,3%). В группах больных с ИЛЭЦ и ИЛЭШ преобладали больные с сочетанием различных форм пароксизмов. Следует также отметить, что у 5 (18,5%) больных с ИЛЭИ наблюдались диэнцефальные пароксизмы, у больных других групп их не выявлено. Таким образом, генерализованные судорожные припадки чаще, чем другие виды приступов, сочетались с наличием ИЛ (от 68,1 до 91,7%), такая же корреляция выявлена в отношении сложных парциальных (височных) приступов (85,7%).

ЭЭГ-обследование больных с ИЛ показало, что четкая пароксизмальная активность мозга выявляется у них чаще (у 93,9%), чем среди всех больных эпилепсией. У 81 (62,8%) больного акцент пароксизмальных изменений приходился на одно из полушарий мозга, а у 48 (37,2%) зарегистрированы генерализованные билатерально-синхронные вспышки активности.

Лечению разных форм эпилепсии посвящена обширная литература, однако в ней подробно освещены преимущественно вопросы, касающиеся применения различных антиэпилептических препаратов и их сочетаний. О медикаментозной коррекции психических нарушений при этом страдании упоминается лишь вскользь, в основном при купировании психотических состояний. Составляя конкретную терапевтическую программу для больного эпилепсией, врач должен знать не только точный нозологический диагноз, вид и частоту приступов, но и характеристику личности больного [2].

В настоящее время общепринято, что медикаментозная терапия эпилепсии должна быть комплексной. Основная роль при этом отводится противосудорожной терапии, которая назначается с учетом вида пароксизмов [3]. Эти сведения представлены нами на основании обобщенного опыта лечения больных эпилепсией отечественными и зарубежными препаратами в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность антиэпилептических препаратов (в порядке убывания) при разных видах эпилептических приступов

Вид приступов	Препарат выбора
Парциальные (простые, сложные) Вторично -генерализованные	Карбамазепин Гексамидин Бензонал Вальпроат натрия Фенобарбитал Дифенин
Первично -генерализованные (тонические, клонические, тонико-клонические, атонические)	Дифенин Карбамазепин Гексамидин Бензонал Фенобарбитал Вальпроат натрия
Абсансы (типичные, атипичные)	Клоназепам Этосуксемид Вальпроат натрия Фенобарбитал Гексамидин Нитразепам Диазепам
Миоклонические	Вальпроат натрия Клоназепам (нитразепам) Гексамидин

Традиционно большинство авторов при купировании дисфорических состояний при эпилепсии предлагают широко использовать аминазин, однако, по нашему мнению, к его использованию надо подходить очень дифференцированно. Нецелесообразно использовать его при лечении больных с выраженной заторможенностью, ригидностью и значительным снижением интеллектуально-мнестических функций, а также в комплексной терапии лиц с ИЛЭЦ и ИЛЭШ, так как он обладает депрессогенным действием и может способствовать развитию так называемого лекарственного апатоабулического синдрома. Таким образом, применение препарата может привести к ухудшению психического состояния больного. Использование препарата в стандартных дозировках возможно лишь при купировании дисфорий у больных с ИЛЭИ и ИЛЭН.

Для профилактики развития дисфорий значительно эффективнее использовать карбамазепин (финлепсин, тегретол) 0,4—1,2 мг/сут, который обладает, как известно, нормотимическим действием и редко вызывает побочные эффекты. Больным с выраженной гидроцефалией и головными болями с этой же целью целесообразно назначать мочегонные 1—2 раза в неделю.

Мы рекомендуем также широко использовать карбамазепин (финлепсин, тегретол) для профилактики развития депрессивных состояний. Антидепрессивное действие его даже в больших дозах при эпилепсии очень слабо выражено, поэтому для купирования депрессивных состояний мы чаще применяем другие средства: амитриптилин 0,05—0,3 мг/сут, мелипрамин 0,05—0,2 мг/сут, азафен 0,05— 0,2 мг/сут. При депрессиях с явлениями деперсонализации и бредовыми идеями самообвинения целесообразно назначение небольших доз нейролептиков, обладающих стимулирующим действием, — френола 0,015—0,03 мг/сут, сонапакса 0,03—0,05 мг/сут, эглонила 0,05—0,075 мг/сут, а при тревожно-депрессивных состояниях — феназепама 0,0015—0,003 мг/сут, тизерцина 0,025—0,05 мг/сут. При астенодепрессивных состояниях наибольший эффект оказывает сочетание френола 0,015— 0,03 мг/сут с сиднокарбом 0,01—0,03 мг/сут.

При лечении больных с ИЛЭШ, на наш взгляд, наибольший эффект дает применение таких препаратов, как френолон 0,015—0,06 мг/сут, сонапакс 0,03— 0,075 мг/сут, галоперидол 0,009—0,015 мг/сут, тизерцин 0,0125—0,05 мг/сут, феназепам 0,0015—0,003 мг/сут. При длительном приеме препаратов отмечается положительная динамика: больные становятся активнее, улучшаются отношения в семьях и на работе.

Наибольшие трудности возникают при лечении больных с ИЛЭИ и ИЛЭН. Как правило, больные с ИЛЭИ привыкли к роли "страдальцев"; симулируя в нужных ситуациях эпилептические припадки, они извлекают из этого выгоду: о них заботятся, освобождают от повседневных обязанностей и т.д. Объяснение врачом того, что эти припадки неэпилептической природы и что от них легко можно избавиться самостоятельно, по рой вызывает у больного реакцию протеста, так как лишает его ореола тяжелобольного человека. Иногда подобные объяснения при водят к резкому ухудшению состояния. При проведении психокоррекционной работы с этими больными требуется много такта и терпения, однако никогда не следует потакать им, идти на поводу. Поскольку больные край не стеничны, психотерапевтические беседы эффективнее проводить после применения седативных средств: френолона, сонапакса, неулептила в небольших дозах. Большинство больных с ИЛЭИ поддаются гипнозу, и это можно широко использовать при работе с ними.

Наименее эффективным оказывается лечение больных с ИЛЭН. Эти больные редко соблюдают рекомендации, склонны к употреблению алкоголя и наркотиков. Проведение психотерапевтических бесед абсолютно неэффективно. Поэтому с первых дней пребывания в клинике целесообразно назначать нейролептики: аминазин, тизерцип, галоперидол, неулептил. В ряде случаев положительный эффект дает пирогенал (начиная с 25 МПД, постепенно увеличивать дозу, на курс 15—20 инъекций). Пирогенал можно широко использовать также для преодоления лекарственной резистентности и при купировании дисфорических состояний. (Представленные выше в описательном варианте рекомендации по лечению ИЛ мы суммировали в табл. 3.)

Таблица 3. Рекомендуемые группы препаратов для лечения больных с различными типами ИЛ

Группы препаратов	Типы ИЛ
	ИЛЭ	ИЛЭИ	ИЛЭН	ИЛЭЦ	ИЛЭ
1. Подбор оптимальной дозы (табл. 2)	+++	+++	+++	+++	+++
2. Нейролептики со стимулирующим эффектом	+ +	+ +			+++
3. Нейролептики с седативным эффектом	+	+ +	+++
4. Антидепрес санты			—	+++	+ +
5. Транквилизаторы	—	+ —	—	+	+
6. Психостимуляторы	—	—	—	+	+
7. Пирогенная терапия	+ +	+ +	+++	+	+

В заключение следует отметить, что в основе развития ИЛ, возникающих у боль ных эпилепсией, видимо, лежит эпилептический припадок с его дезинтегрирующим влиянием на деятельность головного мозга. Поэтому терапия ИЛ должна быть прежде всего направлена на устранение припадков, а затем (или одновременно) — на возникший психический дефект. Сам комплекс лечебных мероприятий по купированию ИЛ должен включать в себя медикаментозные и нелекарственные — психотерапевтические и психосоциальные мероприятия. Опыт работы с больными эпилепсией показывает, что ИЛ начинают регрессировать примерно через 2—3 года после полного купирования припадков.