Современные подходы к терапии различных типов изменений личности у больных эпилепсией
- Авторы: Громов С.А.1, Карташева Е.В.1
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева
- Выпуск: Том XXVIII, № 3-4 (1996)
- Страницы: 17-21
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 06.09.2021
- Статья одобрена: 06.09.2021
- Статья опубликована: 15.12.1996
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/79640
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb79640
- ID: 79640
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На клиническом материале 129 больных эпилепсией с изменениями личности рассматриваются вопросы оптимизации дифференцированной терапии выявленного психического дефекта. Приводится новая систематизация изменений личности; обосновывается вывод, что лечение этих больных обязательно должно быть комплексным, включающим наряду с антиэпилептическими препаратами и ряд психотропных средств.
Ключевые слова
Полный текст
Изменения личности (ИЛ) в клинике эпилепсии являются одним из ведущих симптомов заболевания и встречаются в неврологической практике не так уж редко, хотя, как показывает наш опыт, неврологи их часто не регистрируют и не лечат. Традиционно в литературе описывается классический тип этих изменений, психопатологические феномены, развивающиеся при эпилепсии вследствие органического поражения различных отделов мозга [4, 6, 7, 10, 14]. В то же время ИЛ у наблюдаемых больных играют большую роль в клинической картине заболевания, рассматриваются как психический дефект и часто дезорганизуют больного сильнее, чем припадки. Поэтому разработке лечения этих проявлений заболевания в отделении эпилепсии института им. В.М. Бехтерева последние годы уделяется большое внимание.
В то время как лечение эпилептических припадков предусматривает преимущественно медикаментозную терапию, лечебные меро приятия по купированию психического дефекта включают кроме лекарственных методов еще и психосоциальные и психотерапевтические воздействия. Сейчас становится совершенно очевидным, что вопросы изучения личности и ее изменений принадлежат к наиболее актуальным проблемам современности, являясь объектом исследования многих научных дисциплин: философии, социологии, психологии, психиатрии и др. Личность каждого больного неповторима, определяется разными моментами. Часто на практике мы встречаемся с сочетанием черт разных типов изменений личности. Их формирование обусловлено как эндогенными (генетическими, патогенетическими), так и экзогенными факторами (особенностями воспитания, средой обитания, интеллектом и др.). Хорошо известно, что эпилептоидные черты личности одним помогали достичь высокого, главенствующего положения, другим вредили и превращали их в сутяг, преступников, алкоголиков и т.д.
Основными задачами исследования явились выделение и систематизация различных типов ИЛ у больных эпилепсией, разработка адекватной дифференцированной терапии с учетом типа ИА, вида припадков и других особенностей болезненного процесса.
Объектами исследования послужили 129 больных эпилепсией с ИЛ в возрасте от 15 до 49 лет с давностью заболевания от 1 года до 33 лет, страдавших разными видами эпилептических припадков. Мужчин было 68 (52,7%), женщин — 61 (47,3%).
Проведенные исследования позволили выделить [5], кроме "типичного" для эпилепсии (ИЛЭ), еще 4 смешанных типа изменений личности при этом заболевании: эпилептоидно-истероидный (ИЛЭИ), эпилептоидно-неустойчивый (ИЛЭН), эпилептоидно-циклоидный (ИЛЭЦ) и эпилептоидно-шизоидный (ИЛЭШ). Приведем их краткую характеристику.
- Эпилептоидный тип (69 больных, или 53,5%). Основными чертами этого типа являются тугоподвижность, замедленность, вязкость, инертность психических процессов и склонность к дисфориям. Больные льстивы, угодливы и в то же время очень упрямы, стеничны в достижении своих целей, склонны к правдоискательству, сутяжничеству, крайне злопамятны, мелочны, даже несущественное нарушение заведенного ими порядка может вызвать бурный аффективный разряд. Аффективные вспышки могут возникнуть по любому случайному поводу, явившемуся "последней каплей", они отличаются большей продолжительностью; больные очень агрессивны, жестоки. Они склонны к злоупотреблению алкоголем, предпочитают крепкие напитки (водку, спирт) в больших количествах, чтобы достичь сильного опьянения. Толерантность к спиртному, как правило, высокая. Прием алкоголя может спровоцировать развитие дисфории.
- Эпилептоидно-истероидный тип (27 больных, или 20,9%). Чаще наблюдается у женщин (81,5%). Больные вкрадчивы, слащавы, угодливы, стараются произвести лучшее впечатление, выставить себя в более выгодном свете, показать, как их любят окружающие, сколько добрых дел они совершили. Вместе с тем эгоистичны, претенциозны, склонны к демонстративному поведению, стеничны, стремятся подчинить окружающих их людей, склонны симулировать припадки для достижения своих целей, особенно в семье. Играя роль страдальцев, могут часами плакать "для лечащего врача", предъявлять много жалоб на боли и неприятные ощущения в различных частях тела, что порой ошибочно трактуется как астеноневротический синдром. Жалея больных, многие врачи совершают типичную ошибку, начиная выполнять все их требования: необоснованно проводят множество не нужных обследований, отпускают больных домой и т.д., что приводит к полной декомпенсации и социальной дезадаптации этих пациентов. В результате такой "доброты" многие трудоспособные больные становятся инвалидами, деспотами в семье и в тех лечебных учреждениях, где наблюдаются.
- Эпилептоидно-неустойчивый тип (15 больных, или 12,2%). Большую часть больных (73,3%) составляют мужчины. Этот тип ИЛ назван нами по аналогии с неустойчивым типом психопатий [8, 9J. Больные эйфоричны, их суждения легковесны, они как бы "плывут по течению", примыкая к более активным лицам. Часто меняют места учебы, работы, так как быстро разочаровываются в своем выборе. У них повышена тяга к развлечениям, праздности, безделью. Легко, не задумываясь, соглашаются на предложения других лиц совершить любой асоциальный поступок: совершить мелкую кражу, принять наркотические средства и т.д. Находясь в больнице, эти больные часто нарушают режим, затем извиняются, внешне производя впечатление глубоко раскаивающихся людей, и тут же вновь совершают асоциальные поступки. Очень часто эти больные становятся алкоголиками и наркоманами.
- Эпилептоидно-циклоидный тип (12 больных, или 9,8%). Под циклоидностью часто подразумевают относительно легкие случаи маниакально депрессивного психоза, ставя под сомнение существование подобных психических изменений в рамках других заболеваний. Существует мнение, что депрессивные состояния у больных эпилепсией обычно психогенного происхождения, выражены в легкой форме и наступают только в связи с сильными аффектогенными влияниями [1]. Однако наши наблюдения показали, что у ряда больных эпилепсией наблюдаются беспричинные циклические изменения эмоционального фона как на непсихотическом уровне по типу субдепрессий или гипоманиакальных состояний, так и достигающие степени выраженных психических нарушений: депрессивные состояния с элементами витальной тоски, выраженной апатией, бредовыми идеями самообвинения с появлением истинных суицидных мыслей и намерений, с явлениями деперсонализации, астенодепрессивные состояния и др.
- Эпилептоидно-шизоидный тип (6 больных, или 4,7%). Больные этого типа большую часть времени проводят за чтением книг или в постели, притворяясь спящими, чтобы их "оставили в покое". Они много читают о своем заболевании и, как правило, имеют собственную концепцию его развития, резонерствуя об этом; проявляют крайнее упрямство, всегда оставаясь "при своем мнении". Внешне производят впечатление чудаков, странных, инфантильных. Как правило, сами к контакту с окружающими не стремятся, однако могут вдруг проявить крайнюю назойливость и бестактность, отстаивая свое мнение. Недостаток общения компенсируется увлечениями, при которых они проявляют порой удивительную стеничность (гимнастика йогов, карате, куль туризм, парапсихология, особые диеты, голодание), многие обнаруживают у себя экстрасенсорные способности и т.д. Любимое увлечение может занимать все свободное время, при этом больные бывают крайне пунктуальны, педантичны.
Для выяснения вопроса о возможной патогенетической связи припадка и развивающихся ИЛ мы провели их корреляционный анализ. Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по видам припадков в группах с разными типами изменений личности
Тип изменений личности | Вид припадков | ||||||||
Парциальные | Генерализованные | Смешанные | |||||||
Абсансы | Судорожные | ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
1. | ИЛЭ | 32 | 46,4 | 15 | 21,7 | 47 | 68,1 | 25 | 36,2 |
2. | ИЛЭИ | 11 | 40,7 | — | — | 25 | 93,6 | 9 | 33,3 |
3. | ИЛЭН | 8 | 53,3 | — | — | 13 | 86,7 | 6 | 40,0 |
4. | ИЛЭЦ | 4 | 33,3 | 7 | 58,3 | 11 | 91,7 | 9 | 75,0 |
5. | ИЛЭШ | 5 | 83,3 | — | — | 5 | 83,3 | 4 | 66,7 |
Примечание. При определении итоговых данных необходимо учитывать, что у некоторых больных были смешанные припадки.
Как видно из табл. 1, наибольшее количество больных с ИЛ разных типов страдало генерализованными судорожными припадками, абсансы наблюдались только в группах больных с ИЛЭ и ИЛЭЦ. Значительное количество больных с ИЛЭШ страдало парциальными припадками со сложной симптоматикой (83,3%). В группах больных с ИЛЭЦ и ИЛЭШ преобладали больные с сочетанием различных форм пароксизмов. Следует также отметить, что у 5 (18,5%) больных с ИЛЭИ наблюдались диэнцефальные пароксизмы, у больных других групп их не выявлено. Таким образом, генерализованные судорожные припадки чаще, чем другие виды приступов, сочетались с наличием ИЛ (от 68,1 до 91,7%), такая же корреляция выявлена в отношении сложных парциальных (височных) приступов (85,7%).
ЭЭГ-обследование больных с ИЛ показало, что четкая пароксизмальная активность мозга выявляется у них чаще (у 93,9%), чем среди всех больных эпилепсией. У 81 (62,8%) больного акцент пароксизмальных изменений приходился на одно из полушарий мозга, а у 48 (37,2%) зарегистрированы генерализованные билатерально-синхронные вспышки активности.
Лечению разных форм эпилепсии посвящена обширная литература, однако в ней подробно освещены преимущественно вопросы, касающиеся применения различных антиэпилептических препаратов и их сочетаний. О медикаментозной коррекции психических нарушений при этом страдании упоминается лишь вскользь, в основном при купировании психотических состояний. Составляя конкретную терапевтическую программу для больного эпилепсией, врач должен знать не только точный нозологический диагноз, вид и частоту приступов, но и характеристику личности больного [2].
В настоящее время общепринято, что медикаментозная терапия эпилепсии должна быть комплексной. Основная роль при этом отводится противосудорожной терапии, которая назначается с учетом вида пароксизмов [3]. Эти сведения представлены нами на основании обобщенного опыта лечения больных эпилепсией отечественными и зарубежными препаратами в табл. 2.
Таблица 2. Эффективность антиэпилептических препаратов (в порядке убывания) при разных видах эпилептических приступов
Вид приступов | Препарат выбора |
Парциальные (простые, сложные) Вторично -генерализованные |
|
Первично -генерализованные (тонические, клонические, тонико-клонические, атонические) |
|
Абсансы (типичные, атипичные) |
|
Миоклонические |
|
Традиционно большинство авторов при купировании дисфорических состояний при эпилепсии предлагают широко использовать аминазин, однако, по нашему мнению, к его использованию надо подходить очень дифференцированно. Нецелесообразно использовать его при лечении больных с выраженной заторможенностью, ригидностью и значительным снижением интеллектуально-мнестических функций, а также в комплексной терапии лиц с ИЛЭЦ и ИЛЭШ, так как он обладает депрессогенным действием и может способствовать развитию так называемого лекарственного апатоабулического синдрома. Таким образом, применение препарата может привести к ухудшению психического состояния больного. Использование препарата в стандартных дозировках возможно лишь при купировании дисфорий у больных с ИЛЭИ и ИЛЭН.
Для профилактики развития дисфорий значительно эффективнее использовать карбамазепин (финлепсин, тегретол) 0,4—1,2 мг/сут, который обладает, как известно, нормотимическим действием и редко вызывает побочные эффекты. Больным с выраженной гидроцефалией и головными болями с этой же целью целесообразно назначать мочегонные 1—2 раза в неделю.
Мы рекомендуем также широко использовать карбамазепин (финлепсин, тегретол) для профилактики развития депрессивных состояний. Антидепрессивное действие его даже в больших дозах при эпилепсии очень слабо выражено, поэтому для купирования депрессивных состояний мы чаще применяем другие средства: амитриптилин 0,05—0,3 мг/сут, мелипрамин 0,05—0,2 мг/сут, азафен 0,05— 0,2 мг/сут. При депрессиях с явлениями деперсонализации и бредовыми идеями самообвинения целесообразно назначение небольших доз нейролептиков, обладающих стимулирующим действием, — френола 0,015—0,03 мг/сут, сонапакса 0,03—0,05 мг/сут, эглонила 0,05—0,075 мг/сут, а при тревожно-депрессивных состояниях — феназепама 0,0015—0,003 мг/сут, тизерцина 0,025—0,05 мг/сут. При астенодепрессивных состояниях наибольший эффект оказывает сочетание френола 0,015— 0,03 мг/сут с сиднокарбом 0,01—0,03 мг/сут.
При лечении больных с ИЛЭШ, на наш взгляд, наибольший эффект дает применение таких препаратов, как френолон 0,015—0,06 мг/сут, сонапакс 0,03— 0,075 мг/сут, галоперидол 0,009—0,015 мг/сут, тизерцин 0,0125—0,05 мг/сут, феназепам 0,0015—0,003 мг/сут. При длительном приеме препаратов отмечается положительная динамика: больные становятся активнее, улучшаются отношения в семьях и на работе.
Наибольшие трудности возникают при лечении больных с ИЛЭИ и ИЛЭН. Как правило, больные с ИЛЭИ привыкли к роли "страдальцев"; симулируя в нужных ситуациях эпилептические припадки, они извлекают из этого выгоду: о них заботятся, освобождают от повседневных обязанностей и т.д. Объяснение врачом того, что эти припадки неэпилептической природы и что от них легко можно избавиться самостоятельно, по рой вызывает у больного реакцию протеста, так как лишает его ореола тяжелобольного человека. Иногда подобные объяснения при водят к резкому ухудшению состояния. При проведении психокоррекционной работы с этими больными требуется много такта и терпения, однако никогда не следует потакать им, идти на поводу. Поскольку больные край не стеничны, психотерапевтические беседы эффективнее проводить после применения седативных средств: френолона, сонапакса, неулептила в небольших дозах. Большинство больных с ИЛЭИ поддаются гипнозу, и это можно широко использовать при работе с ними.
Наименее эффективным оказывается лечение больных с ИЛЭН. Эти больные редко соблюдают рекомендации, склонны к употреблению алкоголя и наркотиков. Проведение психотерапевтических бесед абсолютно неэффективно. Поэтому с первых дней пребывания в клинике целесообразно назначать нейролептики: аминазин, тизерцип, галоперидол, неулептил. В ряде случаев положительный эффект дает пирогенал (начиная с 25 МПД, постепенно увеличивать дозу, на курс 15—20 инъекций). Пирогенал можно широко использовать также для преодоления лекарственной резистентности и при купировании дисфорических состояний. (Представленные выше в описательном варианте рекомендации по лечению ИЛ мы суммировали в табл. 3.)
Таблица 3. Рекомендуемые группы препаратов для лечения больных с различными типами ИЛ
Группы препаратов | Типы ИЛ | ||||
ИЛЭ | ИЛЭИ | ИЛЭН | ИЛЭЦ | ИЛЭ | |
1. Подбор оптимальной дозы (табл. 2) | +++ | +++ | +++ | +++ | +++ |
2. Нейролептики со стимулирующим эффектом | + + | + + |
|
| +++ |
3. Нейролептики с седативным эффектом | + | + + | +++ | ||
4. Антидепрес санты | — | +++ | + + | ||
5. Транквилизаторы | — | + — | — | + | + |
6. Психостимуляторы | — | — | — | + | + |
7. Пирогенная терапия | + + | + + | +++ | + | + |
В заключение следует отметить, что в основе развития ИЛ, возникающих у боль ных эпилепсией, видимо, лежит эпилептический припадок с его дезинтегрирующим влиянием на деятельность головного мозга. Поэтому терапия ИЛ должна быть прежде всего направлена на устранение припадков, а затем (или одновременно) — на возникший психический дефект. Сам комплекс лечебных мероприятий по купированию ИЛ должен включать в себя медикаментозные и нелекарственные — психотерапевтические и психосоциальные мероприятия. Опыт работы с больными эпилепсией показывает, что ИЛ начинают регрессировать примерно через 2—3 года после полного купирования припадков.
Об авторах
С. А. Громов
Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
профессор, руководитель отделения эпилепсии
Россия, Санкт-ПетербургЕ. В. Карташева
Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева
Email: info@eco-vector.com
отделение эпилепсии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых.—М.: Медицина, 1984.—288 с.
- Громов С.А. Реабилитация больных эпилепсией.— Л.: Медицина, 1987.—176 с.
- Громов С.А. Восстановительное лечение больных эпилепсией // Восстановительная терапия больных эпилепсией: Сб. науч. тр. /Психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева.—СПб., 1993.—С.7—34.
- Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга.—М.: Медицина, 1974.
- Карташева Е.В. Новое в диагностике и систематизации изменений личности при эпилепсии // Материалы XII съезда психиатров России.—М., 1995.—№ 335.
- Колосова О.А. Локальные поражения головного мозга и структура личности // Церебральные механизмы психических заболеваний.—Казань, 1971.—Т.2.—С. 121—123.
- Колточник А.Е., Никоненко В.И. Хронические психические изменения при эпилепсии и их зависимость от локализации поражения головного мозга // Там же.— С. 153—155.
- Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.—Л.: Медицина, 1983.—256 с.
- Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей.—Л.: Медицина, 1985.—416 с.
- Тец И.С. Клинико-психопатологические особенности форм локальной кортикальной эпилепсии при преимущественном поражении доминантной, субдоминантной и обеих гемисфер головного мозга // Журн. невропатол. и психиат.—1977.—Вып.З.—С.392—402.
- Якунина О.Н. Психокоррекционная работа в системе восстановительного лечения больных эпилепсией // Восстановительная терапия больных эпилепсией: Сб. науч. тр. /Психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева.—СПб., 1993.—С. 122—153.
- Bear D.M., Fedio Р. Quantitative analysis of interjectal behavior in temporal lobe epilepsy // Arch, of Neurol.— 1977.— Vol.34.—P.454.
- Bickenbach W. Klinik und Elektroencefalogramm der akuten epileptischen Psychosen.—Diss.—Bonn, 1972.
- Kohler G. Epileptische Psychosen // Foschr. Neurol. Psychiat.—1973.—Bd.41, № 9.— S.496—509.