Клинические варианты и этиопатогенез нарушений мозгового кровообращения у женщин в репродуктивном периоде

Аннотация

У женщин в репродуктивном периоде наблюдаются все варианты нарушения мозгового кровообращения, чаще имеют место начальные и преходящие его проявления. Обнаружена прямая связь между снижением концентрации эстрадиола, нарушением функции половых желез и повышением в крови содержания липидов и атерогенных фракций липопротеидов.

Полный текст

Статистика последних лет свидетельствует о росте частоты сосудистых заболеваний головного мозга во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Особенно тревожит факт “омоложения” мозгового инсульта. Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) в возрасте до 45—50 лет, причем не только у мужчин, но и у женщин. Последнее обстоятельство заслуживает внимания, так как считается, что половые гормоны у женщин оказывают защитное действие [1, 2, 3], предотвращая развитие у них в репродуктивном возрасте атеросклероза.

В отличие от инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти, при которых соотношение числа мужчин и женщин в возрасте до 45 лет составляет соответственно 19:1 и 12:1 [4], при мозговом инсульте половые различия в заболеваемости и летальности не столь значительны. Это заставляет предположить существование у женщин репродуктивного возраста, кроме атеросклероза, наличие других факторов, способствующих развитию нарушений мозгового кровообращения.

Обследованы 143 женщины в возрасте от 20 до 45 лет. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) диагностированы у 60 из них, ПНМК — у 46, инсульты - у 37. Всем им в стационарных условиях проводились клиническое (неврологическое, терапевтическое, акушерско-гинекологическое) , инструментальное (ЭКГ, РЭГ, допплерография), рентгеноконтрастное (ангиография) и лабораторное исследования. У них определялись состояние липидного и липопротеидного обмена, уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза в разные периоды менструального цикла (если он был сохранен). Контрольную группу (22 чел.) составляли здоровые женщины того же возраста.

Содержание эстрадиола, ФСГ и ЛГ определяли в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартных коммерческих наборов фирмы “Oris” (Франция). Кроме того, в различные фазы менструального цикла проводили цитологическое исследование влагалищных мазков с оценкой кариопикнотического, атрофического индексов и индекса промежуточных клеток. Содержание и спектр липидов и липопротеидов (холестерин — ХС, триглицериды — ТГ, холестерин липопротеидов низкой плотности — ХС- ЛПНП, холестерин липопротеидов очень низкой плотности — ХС-ЛПОНП, холестерин липопротеидов высокой плотности — ХС-ЛПВП, коэффициент атерогенности — КА) изучали по методу, предложенному в лаборатории клинической биохимии Института клинической кардиологии РАМН (зав. — проф. В.Н.Титов).

Было установлено, что развитие НПНМК у 66% больных проходило на фоне длительного эмоционального напряжения и артериальной гипертензии в рамках нейроциркуляторной дистонии. Определенное влияние на появление характерных клинических симптомов (головная боль, головокружение и др.) оказывали и другие факторы риска (гиподинамия, напряженный умственный труд, шейный остеохондроз, аномалии развития шейного отдела позвоночника). У 1/3 женщин имелась патология половых органов (воспалительные заболевания, эндоцервикоз, фибромиома). Важным звеном в развитии цереброваскулярной патологии являлось статистически достоверное повышение концентрации ТГ и ХС-ЛПОНП при одновременном снижении ХС-ЛПВП.

ПНМК у женщин репродуктивного возраста протекали в виде церебральных ангиодистонических пароксизмов (синкопальных, цефалгических, вестибулярных), вегетативных (симпато-адреналовых, вагоинсулярных, смешанных), гипертонических кризов и транзиторных ишемических атак преимущественно в системе позвоночных артерий. Развитие мозговых дисгемий происходило чаще всего на фоне гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензии (почечной, эндокринной). Для лиц с наличием ПНМК в вертебробазилярном бассейне было типично сочетание артериальной гипертензии и патологии шейного отдела позвоночника (остеохондроз, аномалии развития). У больных с ревматическими и врожденными пороками сердца (12 чел.) ПНМК проявлялись вегетососудистыми пароксизмами, нарушением сознания (обмороки, делирий, психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки), реже очаговыми симптомами. Характерно, что пароксизмальные неврологические нарушения обычно совпадали по времени с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, при этом дефицит мозгового и периферического пульса мог достигать 50%. Предрасполагающим фактором для развития цереброваскулярной патологии у женщин репродуктивного возраста с ПНМК может служить гиперлипопротеидемия. Во все периоды менструального цикла у больных данной группы выявляется достоверное повышение ХС, ТГ и ХС-ЛПОНП. Нельзя пройти мимо такого факта, что у 40% наблюдавшихся больных с ПНМК выявляются гинекологические заболевания или их последствия.

Нами [5] впервые был установлен факт наличия у женщин с ранними проявлениями недостаточности мозгового кровообращения ановуляторного гипоэстрогенного менструального цикла, что коррелировало с отсутствием повышения кариопикнотического индекса в овуляторный пик и снижением по сравнению с нормой концентрации ЛГ и эстрадиола. Выявление этой патологии у женщин, наряду с аменореей, можно рассматривать как дополнительный фактор риска мозговых дисгемий. В результате снижения выработки яичниками половых гормонов развитие атеросклеротических изменений сосудистой стенки происходит быстрее за счет накопления в крови неутилизированного холестерина, являющегося первоначальным источником образования половых гормонов.

Инсульты у женщин репродуктивного возраста развиваются относительно редко. Соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов у молодых женщин составляет 3:1 [6]. Среди ишемических инсультов чаще наблюдаются инсульты в каротидном бассейне (72,4%). Развитию инсульта предшествует воздействие нескольких (обычно 2-3) этиологических и патогенетических факторов: атеросклероза в сочетании с артериальной гипертонией, гипертонической болезни, почечной и эндокринной гипертонии, врожденных пороков сердца, в редких случаях — приема оральных контрацептивов, инфекционно-аллергических церебральных васкулитов (ревматизм, узелковый периартериит).

Атеросклероз мозговых сосудов является не только фактором риска, но и причиной развития инфаркта мозга, что подтверждается инструментальными методами исследования (РЭГ, допплерография, ангиография, ЯМР с визуализацией мозговых сосудов) и анализом секционного материала. По сравнению со здоровыми лицами у женщин с ишемическим инсультом и нормальным менструальным циклом имеет место увеличение уровня липидов (ХС, ТГ), атерогенных фракций липопротеидов (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП) и коэффициента атерогенности. При наличии аменореи (в 33,3% случаев) повышение уровня ХС и ХС-ЛПНП становится значительным, что сочетается с более тяжелым течением цереброваскулярной патологии. Заболевания женских половых органов выявляются у 56,6 % больных. У 30% женщин они сочетаются с ожирением II-III ст., что свидетельствует о значительном влиянии гормональных нарушений в развитии мозговых дисгемий. У этих же женщин при сохраненном менструальном цикле имеет место ановуляторный менструальный цикл; в случае отсутствия менструаций на первый план выходит значительное снижение уровня эстрадиола в крови.

Таким образом, между снижением концентрации эстрадиола, нарушением функции половых желез и повышением в крови содержания липидов и атерогенных фракций липопротеидов имеется прямая связь (см. табл.). Следует учитывать, что гиперлипидемия способствует развитию у женщин патологии коронарных сосудов [3]. Содержание половых гормонов, липидов и липопротеидов в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста при нарушениях мозгового кровообращения

Обследованные группы	Эстрадиол кг/мл	ФСГ, мМЕ/мл	ЛГ, мМЕ/мл	ХС	ТГ	ХС-ЛПВП, ммоль/л	ХС-ЛПНП	ХС-ЛПОНП	КА
Здоровые	93,52±6,8	4,65±0,43	17,12±2,11	3,88±0,12	1,12+0,06	1,11 ±0,07	2,3±0,12	0,52±0,03	3,1±0,3
Больные с ишемическим инсультом	87,5+9,3	5,7±0,91	8,03±0,7*	4,63±0,14	1,58±0,13	0,99±0,06	2,96±0,16	0,72±0,06	4,0±0,3
с сохраненным менструальным цикломс аменореей	51,35±9,1*	17,5±7,3	20,9±8,26	5,86±0,2*	2,02±0,45	1,04±0,14	3,89±0,31*	0,93±0,2	6,7±1,1

Примечание. * Различия достоверны.

Дистрофические изменения миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), гипертрофия левого желудочка обнаруживалась при ЭКГ-исследовании у 70% женщин с инфарктом мозга. У больных с аритмией (чаще при постоянной форме) ишемические инсульты развивались по окклюзирующему (тромботическому, эмболическому) и неокклюзирующему (острая цереброваскулярная недостаточность) вариантам. При ревматических пороках сердца преобладал эмболический вариант с локализацией преимущественно в сосудах каротидного бассейна.

Способен активизировать тромбообразование, вызывать артериальную гипертензию, гиперлипидемию, гипергликемию и развитие острых нарушений мозгового кровообращения у женщин и длительный прием пероральных контрацептивов. Хотя такие наблюдения единичны [3], они заслуживают пристального внимания специалистов (невропатологов, акушеров-гинекологов, эндокринологов). При наличии у женщины беременности следует дифференцировать нарушения мозгового кровообращения, вызванные токсикозом, и случаи, когда беременность провоцирует скрыто протекающие и нераспознанные ранее патологические процессы (ревматизм, гипертоническую болезнь, аномалии развития сосудов, коллагенозы и др.). При токсикозе беременности основные звенья патогенеза мозговых дисгемий сводятся к нарушениям общего гомеостаза, гормональной и рефлекторной регуляции сосудистого тонуса. Инфекционные осложнения родов, значительные кровопотери, повышение коагуляционных свойств крови и обезвоживание организма создают условия для формирования не только артериальной, но и венозной церебральной патологии: первичных и вторичных тромбофлебитов корковых вен, синус-тромбозов.

Геморрагические инсульты у молодых женщин протекают в форме субарахноидальных и субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний. В их этиологии ведущая роль принадлежит артериальной гипертензии (гипертоническая болезнь, почечная и, реже, эндокринная гипертония). На втором месте среди причин стоит токсикоз второй половины беременности. В ряде случаев при ангиографическом исследовании удается выявить наличие артериальных или артерио-венозных аневризм. Заметных изменений в концентрации липидов и липопротеидов у молодых женщин с кровоизлиянием в мозг обнаружить не удается. Гормональные сдвиги ограничиваются увеличением в крови концентрации ФСГ и снижением уровня эстрадиола, как правило, на фоне патологического климакса.