Цереброваскулярная патология у больных геморрагической лихорадкой

Аннотация

Проведено комплексное ультразвуковое обследование 50 больных с геморрагической лихорадкой в различные стадии заболевания. Анализ допплерографических параметров показал, что в острой стадии заболевания определяются следующие паттерны измененного мозгового кровотока: затрудненной мозговой перфузии, стеноза и венозной дисциркуляции. У реконвалесцентов при сравнении с контрольной группой сохранялись достоверные отклонения, представленные преимущественно ауторегуляторными нарушениями. Для прогностической оценки риска развития поздних неврологических осложнений у больных, перенесших геморрагическую лихорадку, предложен цереброренальный  показатель.

Полный текст

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое заболевание вирусной этиологии. За последние годы прослежена тенденция к нарастанию тяжелых клинических форм, нередко с летальным исходом. Клиника ГЛПС характеризуется не только поражением внутренних органов, но и нарушениями нервной системы, которые могут стать причиной снижения трудоспособности больных. В литературе нет сведений об изучении мозговой гемодинамики с помощью ультразвуковых методов у больных ГЛПС, именно это послужило основанием для выполнения данной работы.

Проведено комплексное ультразвуковое обследование 50 больных ГЛПС в различные стадии заболевания. Средний возраст пациентов составил 40,2±4,3 года. Контрольная группа не отличалась от основной по возрасту и включала лиц, у которых не была выявлена мозговая и почечная патология. Всем проводилось исследование мозговой и почечной гемодинамики с помощью комплекса ультразвуковых методов: ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстракраниального отдела, транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и ультразвукового дуплексного сканирования (УДС) почечных артерий. УЗДГ и ТКДГ выполняли на ультразвуковой допплеровской системе Vasoflo 4 (фирма “Oxford Sonicaid”, Англия), УДС - на ультразвуковом сканере Sonoline 450 SI (фирма ’’Siemens”, Германия). Интракраниальный отдел исследовали по методу R. Aaslid [1]. Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), пульсационный индекс (ПИ), индекс вазомоторной реактивности (ИВМР). При исследовании почечной гемодинамики оценивали объемный кровоток (ОК) и резистивный индекс (РИ) [2] .

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ “Statistica” (StatSoft, январь 1993 г.).

Анализ допплерографических параметров показал, что в острой стадии заболевания определяются следующие паттерны измененного мозгового кровотока:

1) затрудненной мозговой перфузии,

2) стеноза,

3) венозной дисциркуляции.

Паттерн затрудненной мозговой перфузии, выявленный в острой стадии у большинства пациентов, характеризовался относительным снижением ЛСК за счет диастолического компонента, значительным повышением уровня периферического сопротивления и существенным снижением реактивности мозговых сосудов (табл.1).

Таблица 1. Изменение допплерографических параметров (ЛСК, ПИ, ИВМР) в бассейне СМА при ГЛПС в различные стадии заболевания (М±m)

Группы	ЛСК	ПИ	ИВМР
Контроль	60,5± 10,3	0,88±0,2	94,5±4,5
Больные ГЛПС
стадия олигоанурии	45,3±11,2	1,28±0,5	63,1±7,5
стадия полиурии	56,3±9,4	0,97±0,3	76,3±6,4
реконвалесценты	59,5±10,5	0,87±0,2	82,1±7,3

ТКДГ позволяет оценивать ЛСК в базальных сегментах артерий мозга, но не на периферии — в зоне микроциркуляторного русла. В соответствии с законом Хагена-Пуазейля, уменьшение суммарной площади поперечного сечения сосудистого русла, которое обнаруживается при микроангиопатиях, должно приводить к изменениям гемодинамики не только на уровне микроциркуляторного ложа, но и в магистральном сосуде. Выявленные изменения в системе мозгового кровообращения у больных ГЛПС свидетельствовали о поражении дистального сосудистого русла предположительно на уровне пиальных артерий. Наиболее существенные гемодинамические сдвиги регистрировались в острой стадии заболевания на высоте олигоанурии. По мере разрешения патологического процесса отмечалось достоверное улучшение параметров мозговой гемодинамики. У реконвалесцентов при сравнении с контрольной группой сохранялись достоверные отклонения, представленные преимущественно ауторегуляторными нарушениями.

Паттерн стеноза, выявленный в острой стадии у 3 пациентов, характеризовался значительным возрастанием ЛСК (прежде всего систолического компонента) и сужением диапазона вазомоторной реактивности. Стенотические изменения кровотока были вызваны церебральным вазоспазмом (ЦВС), развившимся на фоне геморрагических осложнений. ЛСК достигала в среднем 120—125 см/сек и по мере разрешения ЦВС эволюционировала в сторону снижения.

Паттерн венозной дисциркуляции определялся у большинства больных и регистрировался при наличии критериев, свидетельствующих о повышении внутричерепного венозного давления: ретроградного кровотока по глазничным венам, повышения скорости оттока по позвоночному венозному сплетению и усиления интракраниального венозного кровотока. Анализ изменений допплеровских параметров почечного кровообращения (табл. 2) показал, что в острой стадии заболевания у больных ГЛПС наблюдаются закономерные сдвиги, указывающие на значительное повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления.

Таблица 2. Изменение допплерографических параметров почечной гемодинамики у больных ГЛПС в различные стадии заболевания (М±m)

Группы	ОК	РИ
Больные ГЛПС
Контроль	540±32	0,60±0,04
стадия олигоанурии	135±78	0,95±0,03
стадия полиурии	358±67	0,80±0,04
реконвалесценты	456±48	0,73±0,05

По мере разрешения патологического процесса отмечалось достоверное улучшение параметров почечной :гемодинамики. У реконвалесцентов при сравнении с контрольной группой сохранялись существенные отклонения, свидетельствующие об остаточном поражении почечной паренхимы (табл.2.). Анализ мониторинга почечной гемодинамики в острой стадии позволил определить пороговое значение РИ, которое имеет прогностическое значение в стадии олигоанурии. При снижении РИ менее 0,85 у пациентов закономерно развивалась полиурия. Также выявлена достоверная взаимосвязь между клиническими особенностями заболевания и допплеровскими параметрами мозговой и почечной гемодинамики. Выделена группа пациентов, у которых в острой стадии заболевания регистрировались изменения преимущественно в системе мозгового кровообращения. У пациентов данной группы в клиническом статусе превалировали неврологические расстройства. В стадии реконвалесценции у них сохранялась неврологическая симптоматика и регистрировались достоверные сдвиги допплеровских параметров мозгового кровообращения. Для прогностической оценки риска развития поздних неврологических осложнений у больных, перенесших ГЛПС, предложен цереброренальный показатель (имеется решение о выдаче патента на изобретение от 24 июня 1998 г.). Цереброренальный показатель (ЦРП) расчитывается по формуле: ЦРП = [1 - ПИн/ПИп]/[РИп/РИн - 1], где ПИн - возрастная норма Пи в бассейне СМА, ПИп - значение ПИ в бассейне СМА в олигоанурической стадии, РИн — возрастная норма Ри почечного кровотока, РИп — значение РИ почечного кровотока в олигоанурической стадии. При превышении ЦРП значения 0,9 можно с точностью до 80% спрогнозировать развитие в стадии реконвалесценции поздних неврологических осложнений.

Приводим клинические примеры.

Больной Р., 38 лет (история болезни № 109874) поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, снижение аппетита, высокую температуру, сухость во рту.

Объективно: состояние средней тяжести. В легких - дыхание везикулярное. АД —120/80 мм рт.ст. Частота пульса — 80 уд. в 1 минуту. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Неврологический статус: черепные нервы без патологии. Двигательных, чувствительных, координаторных нарушений нет. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренной живости, равномерные. Патологических рефлексов нет.

Анализ крови: титр антител к вирусу ГЛПС — 1:122, 1:512; эр.—4,8 10¹², Нb—150г/л, цв. показатель—0,9; л.—9 ∙10⁹, э.—3, п—4, с.—69, л.—21, мон.—3. СОЭ—28 мм/час; уровень креатинина — 177 мкмоль/л, мочевины - 4,6.

Анализ мочи: уд. вес—1006, содержание белка — 0,0099%, л.—3—4 в поле зрения, эр.—2—3 в поле зрения.

Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом средней тяжести.

Больному проведены ТКДГ и УДС в острой стадии болезни. Допплерографические параметры:

• Пип=1,2—кровоток по СМА (возрастная норма — 0,8);
• Рип=0,8 — кровоток по ПА (возрастная норма — 0,6).

На основании полученных параметров проводим расчет ЦРП по приведенной выше формуле:

$\mathbf{ЦРП}\mathbf{=}\frac{\mathbf{[}\mathbf{1}\mathbf{-}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{8}\mathbf{/}\mathbf{1}\mathbf{,}\mathbf{2}\mathbf{]}}{\mathbf{[}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{8}\mathbf{/}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{6}\mathbf{-}\mathbf{1}\mathbf{]}}\mathbf{ }\mathbf{=}\mathbf{1}\mathbf{.}$

При осмотре через 5 месяцев после выписки из клиники больной жаловался на головную боль, нарушение сна, колебания АД, повышенную утомляемость.

Неврологический статус: черепные нервы — снижение корнеальных рефлексов, билатеральный горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Анизорефлексия D>S. Патологических рефлексов нет. Выраженная вегетативная лабильность, асимметрия АД — 130/80—150/80 мм рт. ст.

ТКДГ: лоцируются симметрично затрудненные кровотоки, цереброваскулярная реактивность снижена, признаки интракраниальной венозной дисциркуляции.

Таким образом, у больного, имевшего в остром периоде болезни ЦРП=1, в реконвалесцентном периоде (спустя 5 месяцев) выявилась цереброваскулярная патология, вызвавшая временную нетрудоспособность и необходимость комплексного лечения.

Больной А., 24 лет (история болезни № 110113) поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на головную боль, общую слабость, тошноту, боли в поясничной области, озноб, головокружение, лихорадку, нарушение зрения, уменьшение количества мочи.

Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Гиперемия лица, шеи, верхней части туловища. В легких — везикулярное дыхание. АД — 90/60 мм рт.ст. Частота пульса — 68 уд. в 1 минуту. Печень расположена по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Анализ крови: титр антител к вирусу ГЛПС — 1:128, 1:2048; эр. — 4,1 10¹², Нb — 138 г/л, цв. показатель —1,0, л.—12,6∙10⁹, СОЭ—24 мм/час; содержание креатинина — 769 мкмоль/л, мочевины — 27,3.

Анализ мочи: уд. вес — 1005, содержание белка— 1,65%, л.— 4—4 в поле зрения, эр.— 5—6 в поле зрения.

Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение, острая почечная недостаточность.

Больному проведены ТКДГ и УДС в олигоанурической стадии болезни. Допплерографические параметры:

— Пип = 1,0 — кровоток по СМА (возрастная норма — 0,8);

— Рип = 0,9 — кровоток по ПА (возрастная норма — 0,6).

На основании полученных параметров производим расчет ЦРП: = [ 1 -0,8/1,0]/[0,9/0,6-1 ] = 0,4.

При осмотре больного в реконвалесцентном периоде цереброваскулярной патологии не выявлено.

Данный клинический случай свидетельствует о том, что у больного, имевшего ЦРП=0,4 в остром периоде заболевания, в дальнейшем цереброваскулярная патология не развивалась.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что с помощью ультразвуковых методов можно не только получить информацию о состоянии церебральной и почечной гемодинамики в остром периоде болезни, но и спрогнозировать сосудистую патологию мозга в реконвалесцентном периоде. А это, в свою очередь, позволяет назначить больному уже в остром периоде болезни патогенетически обоснованную терапию с целью профилактики цереброваскулярной патологии в отдаленном периоде, что дает значительный социальный и экономический эффекты.