Cerebrovascular pathology in patients with hemorrhagic fever

Abstract

It was performed complex ultrasound investigation of 50 patients with hemorragic fever at different stages of disease. Analysis of dopplerographic parameters showed, that in acute stage of disease the following patterns of changed cerebral blood flow can be determined: poor cerebral perfusion, stenosis and venous discirculation. In reconvalescent patients in comparison with the control group reliable deviations retained, presented mostly by autoregulatory disorders. For prognostic risk development evaluation of late neurologic complications in patients, having had hemorrhagic fever, cerebro-renal index was suggested.

Full Text

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое заболевание вирусной этиологии. За последние годы прослежена тенденция к нарастанию тяжелых клинических форм, нередко с летальным исходом. Клиника ГЛПС характеризуется не только поражением внутренних органов, но и нарушениями нервной системы, которые могут стать причиной снижения трудоспособности больных. В литературе нет сведений об изучении мозговой гемодинамики с помощью ультразвуковых методов у больных ГЛПС, именно это послужило основанием для выполнения данной работы.

Проведено комплексное ультразвуковое обследование 50 больных ГЛПС в различные стадии заболевания. Средний возраст пациентов составил 40,2±4,3 года. Контрольная группа не отличалась от основной по возрасту и включала лиц, у которых не была выявлена мозговая и почечная патология. Всем проводилось исследование мозговой и почечной гемодинамики с помощью комплекса ультразвуковых методов: ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстракраниального отдела, транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и ультразвукового дуплексного сканирования (УДС) почечных артерий. УЗДГ и ТКДГ выполняли на ультразвуковой допплеровской системе Vasoflo 4 (фирма “Oxford Sonicaid”, Англия), УДС - на ультразвуковом сканере Sonoline 450 SI (фирма ’’Siemens”, Германия). Интракраниальный отдел исследовали по методу R. Aaslid [1]. Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), пульсационный индекс (ПИ), индекс вазомоторной реактивности (ИВМР). При исследовании почечной гемодинамики оценивали объемный кровоток (ОК) и резистивный индекс (РИ) [2] .

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ “Statistica” (StatSoft, январь 1993 г.).

Анализ допплерографических параметров показал, что в острой стадии заболевания определяются следующие паттерны измененного мозгового кровотока:

1) затрудненной мозговой перфузии,

2) стеноза,

3) венозной дисциркуляции.

Паттерн затрудненной мозговой перфузии, выявленный в острой стадии у большинства пациентов, характеризовался относительным снижением ЛСК за счет диастолического компонента, значительным повышением уровня периферического сопротивления и существенным снижением реактивности мозговых сосудов (табл.1).

Таблица 1. Изменение допплерографических параметров (ЛСК, ПИ, ИВМР) в бассейне СМА при ГЛПС в различные стадии заболевания (М±m)

Группы	ЛСК	ПИ	ИВМР
Контроль	60,5± 10,3	0,88±0,2	94,5±4,5
Больные ГЛПС
стадия олигоанурии	45,3±11,2	1,28±0,5	63,1±7,5
стадия полиурии	56,3±9,4	0,97±0,3	76,3±6,4
реконвалесценты	59,5±10,5	0,87±0,2	82,1±7,3

ТКДГ позволяет оценивать ЛСК в базальных сегментах артерий мозга, но не на периферии — в зоне микроциркуляторного русла. В соответствии с законом Хагена-Пуазейля, уменьшение суммарной площади поперечного сечения сосудистого русла, которое обнаруживается при микроангиопатиях, должно приводить к изменениям гемодинамики не только на уровне микроциркуляторного ложа, но и в магистральном сосуде. Выявленные изменения в системе мозгового кровообращения у больных ГЛПС свидетельствовали о поражении дистального сосудистого русла предположительно на уровне пиальных артерий. Наиболее существенные гемодинамические сдвиги регистрировались в острой стадии заболевания на высоте олигоанурии. По мере разрешения патологического процесса отмечалось достоверное улучшение параметров мозговой гемодинамики. У реконвалесцентов при сравнении с контрольной группой сохранялись достоверные отклонения, представленные преимущественно ауторегуляторными нарушениями.

Паттерн стеноза, выявленный в острой стадии у 3 пациентов, характеризовался значительным возрастанием ЛСК (прежде всего систолического компонента) и сужением диапазона вазомоторной реактивности. Стенотические изменения кровотока были вызваны церебральным вазоспазмом (ЦВС), развившимся на фоне геморрагических осложнений. ЛСК достигала в среднем 120—125 см/сек и по мере разрешения ЦВС эволюционировала в сторону снижения.

Паттерн венозной дисциркуляции определялся у большинства больных и регистрировался при наличии критериев, свидетельствующих о повышении внутричерепного венозного давления: ретроградного кровотока по глазничным венам, повышения скорости оттока по позвоночному венозному сплетению и усиления интракраниального венозного кровотока. Анализ изменений допплеровских параметров почечного кровообращения (табл. 2) показал, что в острой стадии заболевания у больных ГЛПС наблюдаются закономерные сдвиги, указывающие на значительное повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления.

Таблица 2. Изменение допплерографических параметров почечной гемодинамики у больных ГЛПС в различные стадии заболевания (М±m)

Группы	ОК	РИ
Больные ГЛПС
Контроль	540±32	0,60±0,04
стадия олигоанурии	135±78	0,95±0,03
стадия полиурии	358±67	0,80±0,04
реконвалесценты	456±48	0,73±0,05

По мере разрешения патологического процесса отмечалось достоверное улучшение параметров почечной :гемодинамики. У реконвалесцентов при сравнении с контрольной группой сохранялись существенные отклонения, свидетельствующие об остаточном поражении почечной паренхимы (табл.2.). Анализ мониторинга почечной гемодинамики в острой стадии позволил определить пороговое значение РИ, которое имеет прогностическое значение в стадии олигоанурии. При снижении РИ менее 0,85 у пациентов закономерно развивалась полиурия. Также выявлена достоверная взаимосвязь между клиническими особенностями заболевания и допплеровскими параметрами мозговой и почечной гемодинамики. Выделена группа пациентов, у которых в острой стадии заболевания регистрировались изменения преимущественно в системе мозгового кровообращения. У пациентов данной группы в клиническом статусе превалировали неврологические расстройства. В стадии реконвалесценции у них сохранялась неврологическая симптоматика и регистрировались достоверные сдвиги допплеровских параметров мозгового кровообращения. Для прогностической оценки риска развития поздних неврологических осложнений у больных, перенесших ГЛПС, предложен цереброренальный показатель (имеется решение о выдаче патента на изобретение от 24 июня 1998 г.). Цереброренальный показатель (ЦРП) расчитывается по формуле: ЦРП = [1 - ПИн/ПИп]/[РИп/РИн - 1], где ПИн - возрастная норма Пи в бассейне СМА, ПИп - значение ПИ в бассейне СМА в олигоанурической стадии, РИн — возрастная норма Ри почечного кровотока, РИп — значение РИ почечного кровотока в олигоанурической стадии. При превышении ЦРП значения 0,9 можно с точностью до 80% спрогнозировать развитие в стадии реконвалесценции поздних неврологических осложнений.

Приводим клинические примеры.

Больной Р., 38 лет (история болезни № 109874) поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, снижение аппетита, высокую температуру, сухость во рту.

Объективно: состояние средней тяжести. В легких - дыхание везикулярное. АД —120/80 мм рт.ст. Частота пульса — 80 уд. в 1 минуту. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Неврологический статус: черепные нервы без патологии. Двигательных, чувствительных, координаторных нарушений нет. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренной живости, равномерные. Патологических рефлексов нет.

Анализ крови: титр антител к вирусу ГЛПС — 1:122, 1:512; эр.—4,8 10¹², Нb—150г/л, цв. показатель—0,9; л.—9 ∙10⁹, э.—3, п—4, с.—69, л.—21, мон.—3. СОЭ—28 мм/час; уровень креатинина — 177 мкмоль/л, мочевины - 4,6.

Анализ мочи: уд. вес—1006, содержание белка — 0,0099%, л.—3—4 в поле зрения, эр.—2—3 в поле зрения.

Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом средней тяжести.

Больному проведены ТКДГ и УДС в острой стадии болезни. Допплерографические параметры:

• Пип=1,2—кровоток по СМА (возрастная норма — 0,8);
• Рип=0,8 — кровоток по ПА (возрастная норма — 0,6).

На основании полученных параметров проводим расчет ЦРП по приведенной выше формуле:

$\mathbf{ЦРП}\mathbf{=}\frac{\mathbf{[}\mathbf{1}\mathbf{-}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{8}\mathbf{/}\mathbf{1}\mathbf{,}\mathbf{2}\mathbf{]}}{\mathbf{[}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{8}\mathbf{/}\mathbf{0}\mathbf{,}\mathbf{6}\mathbf{-}\mathbf{1}\mathbf{]}}\mathbf{ }\mathbf{=}\mathbf{1}\mathbf{.}$

При осмотре через 5 месяцев после выписки из клиники больной жаловался на головную боль, нарушение сна, колебания АД, повышенную утомляемость.

Неврологический статус: черепные нервы — снижение корнеальных рефлексов, билатеральный горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Анизорефлексия D>S. Патологических рефлексов нет. Выраженная вегетативная лабильность, асимметрия АД — 130/80—150/80 мм рт. ст.

ТКДГ: лоцируются симметрично затрудненные кровотоки, цереброваскулярная реактивность снижена, признаки интракраниальной венозной дисциркуляции.

Таким образом, у больного, имевшего в остром периоде болезни ЦРП=1, в реконвалесцентном периоде (спустя 5 месяцев) выявилась цереброваскулярная патология, вызвавшая временную нетрудоспособность и необходимость комплексного лечения.

Больной А., 24 лет (история болезни № 110113) поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на головную боль, общую слабость, тошноту, боли в поясничной области, озноб, головокружение, лихорадку, нарушение зрения, уменьшение количества мочи.

Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Гиперемия лица, шеи, верхней части туловища. В легких — везикулярное дыхание. АД — 90/60 мм рт.ст. Частота пульса — 68 уд. в 1 минуту. Печень расположена по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Анализ крови: титр антител к вирусу ГЛПС — 1:128, 1:2048; эр. — 4,1 10¹², Нb — 138 г/л, цв. показатель —1,0, л.—12,6∙10⁹, СОЭ—24 мм/час; содержание креатинина — 769 мкмоль/л, мочевины — 27,3.

Анализ мочи: уд. вес — 1005, содержание белка— 1,65%, л.— 4—4 в поле зрения, эр.— 5—6 в поле зрения.

Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение, острая почечная недостаточность.

Больному проведены ТКДГ и УДС в олигоанурической стадии болезни. Допплерографические параметры:

— Пип = 1,0 — кровоток по СМА (возрастная норма — 0,8);

— Рип = 0,9 — кровоток по ПА (возрастная норма — 0,6).

На основании полученных параметров производим расчет ЦРП: = [ 1 -0,8/1,0]/[0,9/0,6-1 ] = 0,4.

При осмотре больного в реконвалесцентном периоде цереброваскулярной патологии не выявлено.

Данный клинический случай свидетельствует о том, что у больного, имевшего ЦРП=0,4 в остром периоде заболевания, в дальнейшем цереброваскулярная патология не развивалась.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что с помощью ультразвуковых методов можно не только получить информацию о состоянии церебральной и почечной гемодинамики в остром периоде болезни, но и спрогнозировать сосудистую патологию мозга в реконвалесцентном периоде. А это, в свою очередь, позволяет назначить больному уже в остром периоде болезни патогенетически обоснованную терапию с целью профилактики цереброваскулярной патологии в отдаленном периоде, что дает значительный социальный и экономический эффекты.