К вопросу о дифференцированной терапии нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом
- Авторы: Кузьмина С.В.1,2, Заславский Л.Г.1,2, Кузьмин И.В.1,2
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
- Ленинградская областная клиническая больница
- Выпуск: Том XXXV, № 1-2 (2003)
- Страницы: 26-28
- Раздел: Оригинальная статья
- Статья получена: 03.12.2021
- Статья одобрена: 03.12.2021
- Статья опубликована: 20.04.2003
- URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/89660
- DOI: https://doi.org/10.17816/nb89660
- ID: 89660
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обследованы по разработанному алгоритму 37 больных с достоверным рассеянным склерозом по критериям Poser, имеющих жалобы на нарушение мочеиспускания. На основании клинических и урометрических исследований (урофлуометрия) были выделены три основные группы по видам дисфункций мочевого пузыря. Применена комбинация лекарственных препаратов в зависимости от типа дисфункции нижних мочевых путей. Через один месяц наблюдения у больных всех 3 групп отмечено значительное улучшение. У больных 1-й группы частота мочеиспускания снизилась на 35%, во 2-й — на 34% и количество остаточной мочи достоверно уменьшилось на 48%. У пациентов 3-й группы количество остаточной мочи приблизилось к норме, снизившись достоверно на 55%.
Ключевые слова
Полный текст
Нарушения мочеиспускания наблюдаются, по данным литературы [1, 2, 6, 8], у 60—80% больных рассеянным склерозом (PC), в том числе почти у 96% с давностью заболевания более 10 лет. Дисфункции нижних мочевых путей дифференцируют на супра- и инфрасакральные [3] в зависимости от уровня повреждения нервной системы относительно центра мочеиспускания в крестцовом отделе спинного мозга в сегментах S2-S4. Супрасакральные, в свою очередь, подразделяются на спинальные и церебральные в зависимости от локализации относительно мочеиспускания в области моста мозга. Супрасакральное церебральное поражение сопровождается изолированной координированной гиперрефлексией мочевого пузыря, супрасакральное спинальное — некоординированной гиперрефлексией мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссенергия), а инфрасакральное — гипорефлексией или арефлексией детрузора мочевого пузыря. Диапазон расстройств со стороны нижних мочевых путей варьирует в очень широких пределах: от учащения, императивных позывов (31—85%) и ургентного недержания мочи (37—72%) до обструктивных симптомов (2—52%) [6, 8]. Наличие или отсутствие симптомов со стороны нижних мочевых путей является ненадежным симптомом наличия дисфункции мочевого пузыря [8]. Известно [4], что только 47% пациентов с повышенным количеством остаточной мочи чувствовали неполное опорожнение мочевого пузыря. В то же время у 83% больных с жалобами на неполное опорожнение мочевого пузыря объем остаточной мочи был 100 мл [7]. Обнаружены уродинамические доказательства дисфункции мочевых путей у 100% больных PC с урологическими симптомами и у 52% больных без урологических симптомов [8]. Хотя только у 2—2,5% лиц заболевание начинается с урологических симптомов, высокая частота PC обусловливает необходимость обследования по этому поводу любых молодых больных с необъяснимыми дисфункциями мочевого пузыря даже без неврологических нарушений [5]. Успех лечения зависит от точной диагностики нижних мочевых путей, поскольку каждая из них требует особого, достаточно специфического лечения. К сожалению, широко применяющиеся в настоящее время клинические методы обследования больных РС не позволяют в полной мере определить конкретный вид нарушения функции мочевого пузыря. В этой связи мы предлагаем алгоритм обследования больных с РС, осложненным мочевыми дисфункциями, в целях выбора наиболее адекватного их лечения.
В неврологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы под нашим наблюдением находились 37 больных (16 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 22 до 54 лет (в среднем 42,0±1,4 года) с определенным по критериям Poser PC, подтвержденным результатами МРТ. Длительность заболевания составляла от одного года до 12 лет (в среднем 5,0±0,9 года). Все больные при тщательном опросе жаловались на нарушение мочеиспускания: 23 — на учащение мочеиспускания и наличие императивных позывов, 8 — на недержание мочи, 11 — на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержку перед началом мочеиспускания.
Всех больных обследовали по достаточно простой схеме, предлагаемой в качестве алгоритма.
- Оценка жалоб больного — учащение мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивные позывы, трудности при мочеиспускании (задержка перед началом мочеиспускания, слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), эпизоды недержания мочи — все это дает основание заподозрить нейрогенную дисфункцию нижних мочевых путей.
- Исключение инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей по результатам проведения общего анализа мочи и посева на микрофлору.
- Исключение ХПН по результатам биохимического анализа крови (креатинин, мочевина).
- Исключение аномалии и внешней обструкции нижних мочевых путей по результатам проведения УЗИ почек и мочевого пузыря с обязательным определением количества остаточной мочи, УЗИ предстательной железы (мужчины), осмотра гинекологом (женщин).
- Оценка неврологического дефицита больных с определением степени инвалидизации по шкале EDSS.
- Проведение урофлоуметрии с определением максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax).
- Ведение пациентом дневника мочеиспускания (по крайней мере в течение 3 дней) с указанием частоты и объема мочеиспусканий в сутки, количества императивных позывов в сутки и эпизодов недержаний мочи в сутки.
Проведение комплексного обследования по указанной схеме позволило выделить три основные группы больных по видам дисфункций мочевого пузыря (табл. 1).
Таблица 1. Основные виды дисфункций мочевого пузыря
Показатели | Изолированная гиперрефлексия детрузора | Гиперрефлексия в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией | Гипорефлексия мочевого пузыря |
Симптомы гиперактивности мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, императивные позывы и/или недержание мочи) | + | - | - |
Количество остаточной мочи (по данным УЗИ) | Норма (<100 мл) | Повышено (>100 мл) | Повышено (>100 мл) |
Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) | Норма (>15 мл/с) | Снижена (<15 мл/с) | Снижена (<15 мл/с) |
Уровень поражения НС | Супра-сакральный церебральный | Супра-сакральный церебральный | Инфра-сакральный |
К 1-й группе (n = 19) отнесены пациенты с максимальной объемной скоростью потока мочи (Qmax), по результатам урофлоуметрии, более 15 мл/с, количеством остаточной мочи менее 100 мл и наличием симптомов гиперактивности мочевого пузыря (учащение мочеиспускания, императивные позывы и/или недержание мочи). 2-ю группу (n=12) составили больные с симптомами гиперактивности мочевого пузыря, имевшие при этом повышение количества остаточной мочи более 100 мл и /или снижение Qmax менее 15 мл/с. В 3-ю группу вошли 6 пациентов, у которых не было учащения мочеиспускания и/или императивных позывов, но в то же время уровень остаточной мочи превышал 100 мл, a Qmax был менее 15 мл/с. Несмотря на то что в данном исследовании не были использованы достаточно трудоемкие и дорогостоящие уродинамические методы обследования, выполнение указанных выше диагностических процедур позволило предположить у больных РС наличие наиболее часто встречающихся конфигураций расстройств нижних мочевых путей. Симптомы, наблюдаемые у больных 1, 2 и 3-й групп были характерны соответственно для изолированной гиперрефлексии детрузора, гиперрефлексии в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией и, наконец, для гипорефлексии мочевого пузыря. Количество баллов по шкале EDSS у больных всех трех групп существенно не различалось (соответственно в среднем 4,0±0,2, 3,5±0,3 и 3,5±0,2), что указывало на незначительное влияние выраженности неврологического дефицита на тип дисфункции нижних мочевых путей у больных PC.
Выявление типа дисфункции нижних мочевых путей являлось основанием для выбора тактики лечения (табл.2). Больные 1-й группы принимали антихолинергический препарат дриптан (оксибутинин) в дозе от 2,5 до 5 мг 2 раза в день. Пациентам 2-й группы антихолинергическую терапию дополняли назначением альфа- адреноблокатора дальфаз-ретард (альфузозин) в дозе 5 мг 1-2 раза в день.
Таблица 2. Основные способы лечения дисфункции мочевого пузыря
Изолированная гиперрефлексия детрузора | Гиперрефлексия в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией | Гипорефлексия мочевого пузыря |
дриптан 2,5 мг 2 раза в день | дриптан 2,5 мг 2 раза в день + дальфраз-ретард 5 мг 2 раза в день | дальфаз-ретард 5 мг 2 раза в день + калимин-60 60 мг 2 раза в день |
Для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря у больных 3-й группы, наряду с альфа-адреноблокаторами (дальфаз-ретард в дозе 5 мг 1-2 раза в день) использовали антихолинэстеразный препарат калимин в дозе 60 мг 2 раза в день.
Через один месяц наблюдения у больных всех трех групп отмечено улучшение. Исследования показали, что в 1-й группе за истекший период частота мочеиспускания в сутки снизилась достоверно на 35% (р<0,05) с 13,7±0,4 до 8,9±0,2 (рис.1) и уменьшилось количество императивных позывов.
Рис. 1. Динамика частоты мочеиспусканий в сутки
Во 2-й группе, наряду с уменьшением частоты мочеиспускания на 34% с 13,3±0,4 до 8,7±0,3 (рис.1), отмечено уменьшение количества остаточной мочи достоверно на 48% со 181,3±7,7 мл до 93,8±4,1 мл (рис.2). У пациентов 3-й группы количество остаточной мочи (рис.2.) приблизилось к нормальным показателям, снизившись достоверно на 55% с 215,8±10,7 мл до 95,8±6,8 мл.
Рис. 2. Динамика количества остаточной мочи в процессе лечения
Таким образом, применение предложенного алгоритма для определения вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей у больных PC позволило оптимизировать тактику лечения этого состояния и существенно улучшить качество их жизни. Исследования в этой области будут продолжаться.
Об авторах
С. В. Кузьмина
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Л. Г. Заславский
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
И. В. Кузьмин
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Ленинградская областная клиническая больница
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. —М., 1997.
- Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. — М., 2001.
- Мазо Е.Б., Завалишин И.А., Кривобородов Г.Г, Шварц П.Г. // Неврол. журн. — 2002. — № 4. — С. 4—7.
- Betts C.D., D’Mellow М.Т., Fowler С.J. // J. Neurol. Neurosurg Psychiat. — 1993. — P. 56—245.
- Fowler C.J. // J. Neurol. Neurosurg Psych. — 1996. — P. 6—60.
- Goldstein I., Siroky M., Sax S., Krane R.J. // J. Urol. — 1982. — P. 128—541.
- Huber S.J., Paulson G.W., Chakeres D. et al. Magnetic resonance imaging and clinical correlations in multiple sclerosis // J. Neurol. Sci. — 1988. — Vol.1. — P.86.
- Koldewijn E.L., Hommes O.R., Lemmens W.A. et al. // J. Urol. — 1995. — P. 154—169.
![](/img/style/loading.gif)