HYPOXIC-ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY AS A FACTOR OF PERINATAL RISK OF SOMATIC PATHOLOGY IN CHILDREN

Full Text

Организм ребенка до и после рождения находится во взаимосвязи с окружающей средой, которая в определенных условиях негативно влияет на его развитие, что определяет повышенные требования к адаптационным возможностям органов и систем [11]. Первые недели после рождения большинством исследователей определяется как наиболее ответственный период индивидуального развития детей [10]. К рождению происходит генетически обусловленное созревание структур детского организма, которые обеспечат новые специфические особенности физиологических функций и поведения в последующем возрастном периоде [4]. Организм ребенка раннего возраста обладает особо высокой чувствительностью к действию неблагоприятных для данного периода развития раздражителей, особенно в случае незрелости отдельных жизненно важных структур и факторов (недоношенность, внутриутробная гипоксия и пр.), что может приводить к нарушению адаптации, развитию клинических проявлений дезадаптационного синдрома и формированию соматической патологии и ее хронизации [9]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Продолжить изучение влияния различных перинатальных факторов на формирование соматических заболеваний и факторы их хронизации, у детей от раннего неонатального до пубертатного периода. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В работе продолжено изучение сотрудниками кафедры влияния перинатальной патологии, в первую очередь - хронической внутриутробной гипоксии и ишемии мозга, а также неблагоприятных материнских факторов на развитие соматической патологии и ее хронизации у детей, таких как формирование группы часто болеющих пациентов, аллергодерматозы, бронхиальная астма, гастродуоденальная патология с использованием результатов наблюдений за пятилетний срок с 2012 по 2016 г. Обследованы 305 детей в возрасте от 1 года д о 15 лет, в том числе 37 детей из группы часто болеющих, 80 - с аллергическими заболеваниями, из них 35 - с аллергодерматозами и 45 - с атопической бронхиальной астмой, 188 - с гастродуо-д енальной патологией. Обследование проводилось в специализированных отделениях ГДБ № 8 Волгограда, являющихся клинической базой кафедры. Объем обследования и методики определялись существующими стандартами. Перинатальный анамнез изучался по амбулаторным историям развития пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Становление иммунной системы ребенка служит основой устойчивости к развитию патологических процессов или возникновению определенных заболеваний инфекционной природы, а также проявляющихся с возрастом иммунопатологическими реакциями - вплоть до аллергии. Во время беременности устанавливаются сложные иммуногенетические взаимоотношения между организмом матери и плода, которые обеспечивают сосуществования двух разных организмов. В процессе роста ребенка существуют определенные «критические» периоды развития реактивности организма, когда на антигенные воздействия иммунная система дает неадекватный, или даже парадоксальный ответ: ответ может оказаться недостаточным для защиты, либо чрезмерным -гиперергическим [1]. Очень важен для адекватного формирования иммунной системы период новорожденности, когда иммунная система находится в состоянии супрессии, период 4-6 месяцев жизни проявляется недостаточностью системы местного иммунитета и сохранением супрессорной направленности иммунных реакций, второй год жизни, когда система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к инфекциям, 6-7-й годы жизни, когда содержание IgE в плазме крови отличается максимальным уровнем, что ведет к нарастанию частоты атопических и хронических заболеваний [12] и подростковый возраст, когда секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета, при этом отмечается новый подъем частоты хронических воспалительных и соматических заболеваний [2]. Какие дети болеют часто и длительно при практически нормативных иммунологических показателях? В дошкольном возрасте - это часто болеющие дети, в школьном возрасте - больные с хронической патологией желудочно-кишечного тракта, дыхательной системой и аллергическими заболеваниями. В связи с эти дети из этих групп и были взяты в исследуемые группы. По данным литературы дети из группы часто болеющих не имеют стойких нарушений иммунного ответа, а чаще отмечается разбалансировка иммунного и вегетативного статуса [8]. В группу часто болеющих вошло 37 пациентов, 78 % из которых в перинатальном анамнезе имели внутриутробную гипоксию - 28 детей, ишемию головного мозга в родах - 44 %, 16 детей. Частота встречаемости хотя бы одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка из группы часто болеющих составила 74 %, при этом преобладала патология мочевыводящей системы - 54 % матерей, чаще выставлялся диагноз инфекция мочевых путей, реже пиелонефрит с высевом, в основном гра мм-отрицательной флоры (кишечной палочки), из мочи беременных, а также лор-органов - у 42 % матерей с частым высевом из носоглотки грамм-положительной флоры (патогенные формы стафилококка). Общий уровень инфицированности м а т е рей оппортунистическими возбудителями составил 73 %, 27 матерей. В этиологической структуре преобладали вирус простого герпеса I, 11 типов (61 %, 23 беременные), цитомегаловирус (43 %, 16 матерей) и микоплазма пневмония (32 %, 12 беременных). Обследование часто болеющих детей выявило причины неоднократных респираторных заболеваний в виде хронических очагов инфекции в носоглотке (аденоидиты, хронические синуситы, тонзиллиты) у 72 % пациентов (27 детей), аллергических заболеваний в анамнезе (27 %, 10 детей), синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике и паразитоза, чаще лямблиоза (39 %, 14 детей). При иммунологическом обследовании признаков иммунодефицитных состояний не выявлено, но отмечен дисбаланс иммунного ответа, который быстро купировался на фоне санации очагов инфекции и паразитоза. Патологически протекающая беременность, острые инфекционные заболевания, обострение хронических болезней и генитальные инфекции создают благоприятные условия для повышенной проницаемости фето-плацентарного барьера для аллергенов и способствуют ранней внутри-ут робной сенсибилизации [13]. В последнее время наблюдается значительное увеличение частоты возникновения атопических реакций у детей раннего возраста. В нашем наблюдении ретроспективного исследования был проведен анализ особенностей течения перинатального периода у 35 детей на первом году жизни. Эти дети были распределены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 18 детей с перинатальной гипоксией, возникшей на фоне гестоза, угрозой прерывания беременности и оппортунистическими инфекциями во 2-й половине беременности. Вторую группу (сравнения) составили 17 детей, перинатальное развитие которых соответствовало возрастной физиологической норме. Частота встречаемости хотя бы одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка в группе сравнения была на 9,5 % ниже, чем в основной, и составляла 94,1 и 84,6 % соответственно. В основной группе преобладала патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы (по 21,05 %), а также лор-органов (15,29 %). В контрольной группе превалировали заболевания лор-органов (14,14 %), желудочно-кишечного тракта (16,25 %). Таким образом, наиболее частые гипоксиче-ские состояния у плода наблюдались при наличии у женщин патологии лор-органов, желудочнокишечного тракта и урогенитального тракта. Общий уровень инфицированности матерей оппортунистическими возбудителями составлял 92,3 и 40,6 % соответственно. В этиологической структуре преобладали цитомегаловирусы (ЦМВ) (56,25 и 15,9 %), герпес I, II типов (35,4 и 15,4 %), уреаплазмоз (32,7 и 14,6 %). Отягощенный наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям наблюдался в 2 раза чаще у детей основной группы, чем контрольной. У большинства больных обеих групп дебют заболевания приходился на возраст 5-7 месяцев. 43,4 % детей из основной группы формировали атопический статус в возрасте до 1 года, из них 59 % имели тяжелое течение атопического дерматита с повышенным уровнем IgE (до 127 МЕ/мл), остальные 41 % имели легкое и средне-тяжелое течение атопического дерматита при пограничных показателях IgE (среднее значение IgE в этой группе составлял [56,7 ± 2,8] МЕ/мл). Таким образом, формирование атопического статуса у детей раннего возраста во многом зависит от различных осложнений беременности. Это приводит, с одной стороны, к увеличению проницаемости фетоплацентарного барьера, в том числе для реагинов из крови матери к плоду, с другой -к развитию гипоксического стресса у плода и формированию различных проявлений атопии у ребенка в раннем возрасте [5]. В развитии респираторных форм аллергии у детей раннего возраста неблагоприятное течение беременности и родов у матери играет большую роль не только с позиции влияния на иммунную систему и формирование атопического статуса, но и позиций развития дисбаланса центральной нервной системы как следствия перинатальной гипоксии и ишемии мозга. Вегетативный дисбаланс может лежать в основе гиперреактивности бронхов и способствовать раннему проявлению бронхообструктивного синдрома, что в сочетании с атопией приводит к развитию атопической бронхиальной астмы [14]. При анализе перинатального анамнеза у 45 детей с бронхиальной астмой, развившейся в возрасте до 5 лет, ишемия мозга в раннем неонатальном периоде была выявлена в 79 % случаев, причем у 51 % пациентов на первом году жизни гипоксия мозга послужила причиной формирования синдрома повышенной возбудимости в сочетании с гипертензионным синдромом. Сочетание «атопической» наследственности особенно по материнской линии и вегетативной дисфункции приводит к развитию более тяжелых форм бронхиальной астмы, так из 45 детей с астмой у 32 детей, имевших ишемию мозга в перинатальном периоде, среднетяжелая и тяжелая бронхиальная астма сформировалась у 25 (81 %) в возрасте до 5 лет [3]. Динамическое наблюдение за детьми разных возрастных групп, имевших перинатальную гипоксию и ишемию мозга, выявило, что вегетативные дисфункции сохраняются длительно и ярко проявляют себя в препубертатном и пубертатном периодах. Изучение влияния вегетативных дисфункций на течение заболеваний органов пищеварения показало ведущее значение нарушений нервной регуляции в развитии патологии желудочнокишечного тракта [6]. Среди заболеваний органов пищеварения у детей, особенно у подростков, доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта, помимо вегетативного дисбаланса у многих подростков в связи с малоподвижным образом жизни. Наряду с уменьшением двигательной и мышечной активности дисфункция центральных механизмов регуляции ведет к дисбалансу деятельности других органов и систем, в том числе органов пищеварения. Более того, функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта являются следствием перинатальных поражений центральной нервной системы, что в дальнейшем увеличивает риск развития хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [7]. В группу больных с заболеванием желудочнокишечного тракта вошли 188 пациентов в возрасте от 10 до 15 лет. Частота встречаемости хотя бы одного хронического соматического заболевания у матерей к м о менту рождения ребенка из группы с заболеванием желудочно-кишечного тракта составила 64 % (120 беременных), при этом преобладала патология желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, ассоциированного с хелико-бактериозной инфекцией и гастродуаденитом (74 %, 88 женщин) и у 1/3 матерей выявлялся гастро-эзофагальный рефлюкс, а также у 23 % матерей (43 женщин) отмечены признаки инфекции мочевых путей со стойкими изменениями в анализах мочи, начиная с 20-25-й недели беременности. Отягощенный наследственный анамнез по гипертонической болезни встречался в этой группе чаще всего, у каждого четвертого пациента [15]. При обследовании 188 детей с патологией желудочно-кишечного тракта выявлены не только нарушения кислотообразования и моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и клинические признаки вегетативных дисфункций. В связи с этим алгоритмы диагностики патологий были дополнены рН-мониторингом и оценкой вегетативного статуса пациентов, что позволило у 96 больных (51 %) выявить признаки гастроэзофагального рефлюкса, у них же выявлен отягощенный перинатальный анамнез в виде угрозы выкидыша в первом триместре беременности и стойкого повышения артериального давления у беременных во втором и третьем триместрах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изучение влияния перинатальных факторов на формирование соматической патологии у детей выявило их высокую значимость, как в раннем детском возрасте, так и в более поздние периоды жизни ребенка. Очень важно значение гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы в формировании аллергических заболеваний, особенно аллергодерматозов, а также заболеваний желудочно-кишечного тракта, кроме того, чем дольше сохраняются признаки ишемии, тем более выражена тяжесть основного заболевания. Оценка вегето-висцеральных нарушений, возникающих у плода и новорожденных, своевременная их коррекция позволяют предупредить дальнейшую разбалансировку нервной, иммунной, эндокринной систем и развития различной соматической патологии и ее хронизации и тяжести течения у детей разных возрастных групп. Ранняя диагностика различных вариантов атопии и патологии желудочно-кишечного тракта в сочетании с вегетативными дисфункциями, а также раннее назначение иммуномодулирующей и вегето-тропной терапии детям и подросткам ведет к стабилизации состояния пациентов и снижению возможности формирования хронической соматической патологии. Длительное использование вегетотроп-ной терапии, особенно адаптогенов, у часто болеющих детей приводит к стабилизации состояния пациентов и переход их в разряд болеющих реже.

About the authors

N. F Shaposhnikova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. N Davydova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: dr.a.davydova@gmail.com

V. V Markelov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. A Yurchenko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files