Comparative characteristics of microbiota in puropental-inflammatory diseases of the maxillofacial area in children

Full Text

В практике детских стоматологов-хирургов, челюстно-лицевых хирургов среди воспалительных процессов челюстно-лицевой области наиболее часто встречаются острые периоститы челюстей, острые одонтогенные остеомиелиты, острые гнойные лимфадениты, аденофлегмоны, а также фурункулы.

Лечение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области остается и по сей день актуальной проблемой. Несмотря на разработку новых методов лечения и профилактики гнойной инфекции, число больных с воспалительными заболеваниями и их осложнениями имеет тенденцию к увеличению, особенно, при несовершенстве иммунитета в детском возрасте [1]. Сложный видовой состав основных представителей микробиоты при одонтогенных и неодонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области, ассоциации облигатных анаэробов с аэробами или грибами в гнойном очаге создает не только трудности при выборе рациональной антибиотикотерапии, но и определяет развитие и наличие резистентных штаммов [2, 3, 4].

Важным аспектом этиотропного лечения является раннее назначение антибиотиков под непрерывным бактериологическим мониторингом состава возбуди-телей гнойно-воспалительных заболеваний, с целью приближения спектра действия эмпирически назна-чаемых противомикробных препаратов к спектру этиологически обоснованных антибиотиков [5, 6].

Только использование положительного опыта коллег в лечении пациентов с гнойно-воспалительными процессами, постоянный анализ и мониторинг показателей чувствительности микробиоты гнойного экссудата при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области на уровне больницы, региона или страны, позволяет лечащему врачу найти оптимальный антимикробный препарат для назначения этиотропной терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определение и сравнение свойств микробиоты гнойных очагов при острых воспалительных процессах челюстей, острых гнойных лимфаденитах, аденофлегмонах, фурункулах челюстно-лицевой области у детей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено изучение выборки из 900 медицинских карт стационарных больных с диагнозом «острый остеомиелит и острый периостит» челюсти, 147 карт пациентов с диагнозом «острый гнойный лимфаденит и аденофлегмона», 129 карт пациентов с диагнозом «фурункул» челюстно-лицевой области. Использованы микробиологические методы исследования, в том числе: микроскопический, культуральный методы и определение чувствительности выделенного возбудителя из гнойной раны:

1. Микроскопия с окраской по Грамму;
2. Культуральный метод: посев исследуемого материала на питательные среды: 5%-й кровяной и желточно-солевой агар – для стафилококков; 5%-й кровяной агар, шоколадный агар и сахарный бульон – для стрептококков; среда эндо – для бактерий семейства Enterobacteriaceae; агар хромогенный для выделения Candida spp.; анаэробный кровяной агар – для анаэробов; проведение родовой и видовой идентификации микроорганизмов с использованием тест-систем Strepto 16, ПБДС, ПБДЭ;
3. Определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом на среде Мюллера – Хинтона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Streptococcus pyogenes (или бета-гемолитический стрептококк группы А) являлся ведущим возбудителем воспалительного процесса челюстей (в 65,6 % случаев); при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах этот микроорганизм встречался в 14,3 %, при фурункулах – в 9,04 % случаев. Staphylococcus aureus максимально часто регистрировался при фурункулах (в 82,53 % случаев), а также при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах (в 38,1 % случаев), тогда как при воспалительных процессах челюстей Staphylococcus aureus был выявлен только в 2,8 %. Staphylococcus epidermidis отмечался в 4,82 % случаев при фурункулах, в 2 % – при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах, не выявлен при воспалительных процессах челюстей.

Наибольшим разнообразием видовой состав микрофлоры отличался при острых периоститах и остеомиелитах. Кроме ранее указанных микроорганизмов были зарегистрированы: Streptococcus Viridans (6,1 %), Streptococcus pneumonia (4,3 %), кандида (3 %); в единичных случаях – моракселла катаралис, кишечная палочка, enterobacter, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка. Смешанная микрофлора отмечалась в 14,3 % случаев (в 10,7 % – ассоциация микроорганизмов с кандидой, в 1,9 % случаев – ассоциация гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка).

При острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах также был зарегистрирован Peptostreptococcus (в 4,1 %), в единичных случаях – Streptococcus pneumonia, Escherichia coli.

Роста микрофлоры не было в 0,8 % случаев при периоститах и остеомиелитах; в 1,2 % – при фурункулах; в 39,4 % – при острых гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах (что было, вероятно, связано с неправильным забором материала).

Нами был проведен сравнительный анализ чувствительности и устойчивости микроорганизмов при различных заболеваниях. Чувствительность Streptococcus pyogenes (табл. 1) при остеомиелитах и периоститах была максимальной к ванкомицину (99 %), фторхинолонам (98 %), бета-лактамам (91 %); при фурункулах – к ванкомицину (100 %), фторхинолонам (93,3 %), несколько меньшей – к бета-лактамам, клиндамицину (по 86,6 %) При гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах штаммы этого микроорганизма были в 100 % чувствительны к бета-лактамам, в 73,7 % – к макролидам; к другим антибиотикам чувствительность была значительно ниже (от 10,5 до 36,8 %).

 

Таблица 1

Сравнение результатов определения чувствительности и устойчивости к антибиотикам Streptococcus pyogenes (BHSA), выделенных из гнойных очагов при различных заболеваниях, %

Антибиотики	Периостит, остеомиелит		Фурункул		Лимфаденит, аденофлегмона
	1	2	1	2	1	2
Бета-лактамы	91	9	86,6	13,3	100	0
Макролиды	59	41	80	26,6	73,7	10,5
Клиндамицин	65	33	86,6	13,3	31,6	0
Ванкомицин	99	1	100	0	26,3	0
Фторхинолоны	98	2	93,3	6,6	15,8	0
Линезолид	57	15	80	0	–	–
Аминогликозиды	0	0	0	0	–	–
Линкомицин	–	–	–	–	10,5	10,5
Гентамицин	–	–	–	–	36,8	–

Примечание: здесь и далее. 1 – чувствительность; 2 – устойчивость.

 

Максимальный процент устойчивости Streptococ-cus pyogenes при остеомиелитах и периоститах челюстей отмечен к макролидам (41 %) и клиндамицину (33 %); при фурункулах – к макролидам (26,6 %); при лимфаденитах – к линкомицину и макролидам (по 10,5 %).

Чувствительность Staphylococcus aureus (табл. 2) при остеомиелитах и периоститах была максимальной к фторхинолонам и аминогликозидам (по 96 %), бета-лактамам (92 %), линезолиду (88 %); при фурункулах – к аминогликозидам (96,2 %), бета-лактамам (94,3 %), линезолиду (93,3 %), клиндамицину и фторхинолонам (по 88,6 %). При гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах штаммы этого микроорганизма были в 83 % чувствительны к бета-лактамам; к другим антибиотикам чувствительность была значительно ниже (от 17,3 до 60,4 %). Устойчивость золотистого стафилококка при воспалительных процессах челюстей отмечалась к клиндамицину (24 %), макролидам (20 %), линезолиду (12 %), бета-лактамам (4 %); при фурункулах – к макролидам (17,9 %), клиндамицину и фторхинолонам (по 11,3 %), бета-лактамам (5,6 %); при лимфаденитах – к линкомицину (3,8 %), к бета-лактамам (1,9 %).

 

Таблица 2

Сравнение результатов определения чувствительности и устойчивости к антибиотикам Staphylococcus aureus, выделенных из гнойных очагов при различных заболеваниях, %

Антибиотики	Периостит, остеомиелит		Фурункул		Лимфаденит, аденофлегмона
	1	2	1	2	1	2
Бета-лактамы	92	4	94,3	5,6	83	1,9
Макролиды	80	20	81,1	17,9	60,4	0
Клиндамицин	76	24	88,6	11,3	17,3	0
Ванкомицин	4	0	0	0	34,6	0
Фторхинолоны	96	0	88,6	11,3	56,6	0
Линезолид	88	12	93,3	1,25	–	–
Аминогликозиды	96	0	96,2	0,9	–	–
Амикацин	–	–	–	–	55,7	0
Линкомицин	–	–	–	–	28,8	3,8
Гентамицин	–	–	–	–	32,7	0

Чувствительность Staphylococcus epidermidis (табл. 3) при фурункулах была максимальной к клиндамицину, фторхинолонам, линезолиду – 100 %; несколько меньше к бета-лактамам и макролидам – по 85,7 %; к аминогликозидам – 71,4 %. При гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах чувствительность эпидермального стафилококка к бета-лактамам, амикацину, макролидам составляла по 66,7 %. Эпидермальный стафилококк при остеомиелитах и периоститах зарегистрирован не был.

 

Антибиотикограммы других относительно часто встречающихся микроорганизмов при воспалительных процессах челюстей (Streptococcus Viridans, Streptococcus pneumonia) показали, что штаммы Streptococcus Viridans были наиболее чувствительны к ванкомицину (100 %), ингибитор-защищенным бета-лактамам (80 %), клиндамицину (78 %); устойчивы к бета-лактамам (20 %), клиндамицину (20 %), макролидам (16 %). Штаммы Streptococcus pneumonia были наиболее чувствительны к фторхинолонам (97 %), ванкомицину (95 %); устойчивы к ингибитор-защищенным бета-лактамам (74 %), макролидам (36 %), клиндамицину и линезолиду (по 18 %).

При гнойных лимфаденитах отмечались также штаммы пептострептококка, которые были наиболее чувствительны к бета-лактамам (в 80 %), устойчивость штаммов этого микроорганизма к исследуемым антибиотикам не отмечалась.

В последнее время среди возбудителей одонтогенных инфекций все чаще выявляются представители условно-патогенной и облигатной микрофлоры. В результате нашего исследования выявлено, что возбудителем воспалительного процесса челюстей в 65,6 % случаев являлся пиогенный стрептококк, в 14,3 % случаев – смешанная микрофлора (в 10,7 % – ассоциации микроорганизмов с кандидой), что согласуется с данными Супиева Т.К [4], который установил ведущую роль стрептококков и кандиды в развитии периостита челюстей.

 

Таблица 3

Сравнение результатов определения чувствительности и устойчивости к антибиотикам Staphylococcus epidermidis, выделенных из гнойных очагов при различных заболеваниях, %

Антибиотики	Фурункул		Лимфаденит, аденофлегмона
	1	2	1	2
Клиндамицин	100	0	0	0
Ванкомицин	0	0	0	0
Фторхинолоны	100	0	0	0
Линезолид	100	0	–	–
Аминогликозиды	71,4	0	–	–
Амикацин	–	–	66,7	0
Бета-лактамы	85,7	14,2	66,7	0
Макролиды	85,7	14,2	66,7	0

 

Результаты нашего исследования подтверждают рекомендации Макеевой И.М. [7], а также Ипполитова Е.В., Диденко Л.В., Царева В.Н. [8] о необходимости применения бета-лактамных антибиотиков при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстей. Указанные авторы рекомендуют применение фторхинолонов для лечения одонтогенных воспалительных процессов, но у детей фторхинолоны не могут быть применены в связи с возрастными противопоказаниями, несмотря на их высокую чувствительность.

Макеева И.М. [7] также рекомендует при лечении одонтогенных воспалительных процессов применять макролиды. Согласно нашим данным, макролиды не могут быть рекомендованы для лечения периоститов и остеомиелитов у детей, так как к ним выявлен низкий процент чувствительности (59 %) и высокий процент устойчивости (41 %) пиогенного стрептококка, который наиболее часто вызывает воспалительные процессы челюстей у детей.

Проведенное нами исследование показало, что ведущим возбудителем воспалительных процессов мягких тканей является золотистый стафилококк (при фурункулах в 82,1 %; при гнойных лимфаденитах в 38,1 % случаев). Наши результаты согласуются с аналогичными данными Кулакова А.А. [9] и Еши-ева А.М. [5]. Согласно исследованиям Линд Д.В. [10] микробный состав раневого отделяемого при фурункулах в 95 % случаев был представлен патогенным S. aureus в виде монокультуры, в 1 % – в ассоциации с S. saprophyticus, в 3 % – с S. epidermidis, в 1 % – S. saprophyticus в виде монокультуры, что также согласуется полученными нами данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При гнойно-воспалительных заболеваниях костной ткани ведущим возбудителем являлся Streptococcus pyogenes (BHSA) (в 65 %), а при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей – Staphylococcus aureus (при гнойных лимфаденитах – в 38 %, при фурункулах – в 82 % случаев). Наибольшая чувствительность бета-гемолитического стрептококка группы А при острых воспалительных процессах челюстей и при фурункулах отмечалась к ванкомицину (99–100 %), фторхинолонам (93,3–98 %), бета-лактамам (86,6–91 %); при гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах – к бета-лактамам (100 %). Наибольшая чувствительность золотистого стафилококка при острых воспалительных процессах челюстей зарегистрирована к аминогликозидам, фторхинолонам (96 %), при фурункулах – к аминогликозидам (96,2 %), бета-лактамам (94,3 %), линезолиду (93,3 %); при лимфаденитах – к бета-лактамам (83 %). Высокая чувствительность Streptococcus pyogenes, выделенного из экссудата при одонтогенным остеомиелите, к ванкомицину, фторхинолонам, бета-лактамам, и высокий уровень чувствительности Staphylococcus aureus при фурункулах и лимфаденитах к аминогликозидам и бета-лактамам определяет необходимость их выбора при назначении эмпирической антибиотикотерапии.

 

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Elena E. Khalyuta

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: elenahaluta@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Izhevsk

Svetlana B. Mokhnacheva

Izhevsk State Medical Academy

Email: Svetlana-mokhnacheva@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Izhevsk

Ksenia V. Pestryakova

Republican Children’s Clinical Hospital

Email: ksypest@mail.ru

Doctor of the Department of Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Izhevsk

Adelina R. Kutliarova

Izhevsk State Medical Academy

Email: adelinakutliarova@gmail.com

5th year student of the Faculty of Dentistry

Russian Federation, Izhevsk

Ksenia A. Loshchilova

Izhevsk State Medical Academy

Email: k.loshchilova@bk.ru
Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files