Подбор энергии лазерного импульса при выполнении селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой

Полный текст

Среди методов лазерной хирургии при первичной открытоугольной глаукоме широкое распространение получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), которая снижает повышенное внутриглазное давление за счет улучшения оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть вследствие фототермолизиса пигментных гранул [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Известен метод комплексного лечения пигментной глаукомы, включающий подбор медикаментозного лечения, проведение лазерной иридэктомии и выполнение селективной лазерной трабекулопластики. Причем лазерное лечение авторы рекомендуют выполнять при начальной и развитой стадии заболевания [7]. Недостатком данного способа является отсутствие условия для достижения максимальной эффективности лазерной хирургии пигментной глаукомы. Это обусловлено тем, что в известном способе не оценивают остаточную пигментацию после селективной лазерной трабекулопластики, то есть не оценивают эффективность фототермолизиса пигментных гранул.

При глаукоме на фоне синдрома пигментной дисперсии отмечается, как правило, III–IV (выраженная и очень выраженная) степень пигментации и после однократно выполненной процедуры СЛТ не могут полностью лизироваться пигментные гранулы. Поэтому при неэффективности СЛТ пациентам с пигментной глаукомой рекомендуют проводить хирургическое лечение глаукомы, а именно, малоинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию или синустрабекулэктомию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить зависимость между необходимым уровнем лазерной энергии при проведении СЛТ и степенью пигментации трабекулы по всей окружности у больных первичной открытоугольной глаукомой, ассоциированной с синдромом пигментной дисперсии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были обследованы 105 больных первичной открытоугольной глаукомой (105 глаз), ассоциированной с синдромом пигментной дисперсии, в возрасте от 18 до 54 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (62 глаза) и контрольная группа (43 глаза). В обеих группах первым этапом выполняли лазерную иридэктомию для устранения иридозонулярного контакта. Через 6 мес. выполняли селективную лазерную трабекулопластику. В основной группе СЛТ проводили поэтапно: через каждые 6 месяцев до оптимального эффективного фототермолизиса пигментных гранул трабекулы, достижения слабой степени пигментации трабекулы и улучшения показателей гидродинамики глаза.

При отборе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, ассоциированной с СПД для выполнения лазерной хирургии, учитывали снижение повышенного офтальмотонуса на фоне медикаментозной гипотензивной терапии до значений среднестатистической нормы, но превышающее уровень индивидуально переносимого ВГД.

Учитывая многоэтапность лечения, для снижения рисков воспалительных осложнений, каждый последующий этап лечения проводили через 6 месяцев после предыдущего, что согласуется с данными литературы [8]. Первый этап селективной лазерной трабекулопластики выполняли по нижней полуокружности Шлеммова канала на протяжении 180°. СЛТ проводили по методике Latina М.А. Затем через каждые 6 мес проводили оценку гипотензивного эффекта СЛТ и эффективности фототермолизиса пигментных гранул трабекулы, регистрировали клинико-функциональные показатели. Повторные этапы СЛТ у пациентов основной группы выполняли через каждые 6 мес. по верхней и нижней полуокружностям трабекулы на протяжении 180°.

После каждого этапа лазерного лечения (ЛИЭ, СЛТ) пациентам назначали инстилляции в оперированный глаз нестероидного противовоспалительного препарата (0,1%-го раствора диклофенака) по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней и 0,05%-й раствор пиклоксидина по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней.

Через 1 мес после каждого этапа СЛТ оценивали степень пигментации, эффективность фототермолизиса пигментных гранул трабекулы по цветовой модели HSL по всей окружности трабекулы, показатели гидродинамики глаза на фоне медикаментозного гипотензивного лечения и регистрировали клинико-функциональные показатели.

Через 1 мес. после каждого этапа СЛТ оценивали эффективность лазерной хирургии на фоне отмены гипотензивной терапии сроком на 1 месяц. При ВГД выше индивидуально переносимого (толерантного) уровня повторно назначались медикаментозная терапия и повторная операция СЛТ через 6 месяцев после предыдущего этапа до достижения слабой степени пигментации трабекулы и максимального улучшения показателей гидродинамики глаза при условии стабилизации зрительных функций. На данную технологию: «Способ лечения пигментной глаукомы» получен патент № 2759019 РФ от 19 февраля 2021 г.

В связи с уменьшением степени пигментации после каждого этапа СЛТ требовалось увеличение энергии лазерного импульса до появления эффекта «брызг шампанского». В основной группе применялась энергия от 0,3 до 0,8 мДж.

В контрольной группе (43 глаза) СЛТ проводили однократно с применением энергии лазерного импульса от 0,3 до 0,5 мДж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе при выполнении первого этапа СЛТ энергия лазерного импульса составляла в среднем (0,42 ± 0,08) мДж (М ± σ), что было сопоставимо с энергией, применяемой у пациентов контрольной группы, (0,39 ± 0,09) мДж (М ± σ). Различие между средними значениями было статистически не достоверным (Z = 1,36; p = 0,17).

При выполнении II, III, IV этапов СЛТ у пациентов основной группы при подборе минимального уровня энергии лазерного импульса, которое приводило к появлению эффекта кавитационных пузырьков в виде «брызг шампанского», повышалось среднее значение энергии импульса, что было обусловлено уменьшением степени пигментации трабекулы после каждого этапа СЛТ: II этап (0,46 ± 0,11) мДж; III этап (0,59 ± 0,07) мДж и IV этап (0,67 ± 0,08) мДж соответственно.

Энергия лазерного импульса при проведении второго этапа СЛТ у пациентов основной группы в сравнении с первым этапом увеличилась на 9,5 %. Различие между средними значениями энергии лазерного импульса при проведении первого и второго этапов СЛТ было статистически достоверным (Z = 2,8; p = 0,005).

В ходе третьего этапа СЛТ отмечалось достоверное увеличение среднего значения энергии лазерного импульса в сравнении с исходными значениями на 40,5 %. Лазерная энергия при проведении третьего этапа СЛТ у пациентов основной группы в сравнении со вторым этапом увеличилась на 28,3 %. Различие между средними значениями энергии лазерного импульса у пациентов основной группы при проведении второго и третьего этапов СЛТ было статистически достоверным (Z = 4,7; p = 0,000003).

В ходе четвертого этапа СЛТ отмечалось достоверное увеличение значения энергии лазерного импульса в сравнении с исходными значениями – на 59,5 %. Энергия лазерного импульса при проведении четвертого этапа СЛТ у пациентов основной группы в сравнении с третьим этапом увеличилась на 13,6 %. Различие между значениями энергии лазерного импульса у пациентов основной группы при проведении третьего и четвертого этапов СЛТ было статистически достоверным (Z = 3,5; p = 0,0004).

Зависимость между уровнем энергии лазерного импульса при проведении СЛТ и относительным показателем светлоты (Lightness index) при проведении колориметрического анализа по системе HSL представлена на рис.

 

Рис. Зависимость между уровнем лазерной энергии при проведении этапов СЛТ и относительным показателем светлоты (Li)

 

Отмечалась достоверная зависимость уровня лазерной энергии от показателя Lightness index (Li), которая выражалась формулой: E = 0,0651 + 0,0083 × Li. При коэффициенте корреляции (r_х/y = 0,84, p = 0,00001).

В таблице представлены средние значения энергии лазерного импульса в зависимости от этапа СЛТ у 62 пациентов основной группы (62 глаза). Отмечалось достоверное различие между средними значениями энергии лазерного импульса при выполнении каждого последующего этапа СЛТ (р < 0,05) и достоверное различие между средними значениями степени пигментации трабекулы (p < 0,05). После каждого этапа СЛТ отмечалось уменьшение степени пигментации трабекулы, что характеризовалось достоверным увеличением значения относительного показателя светлоты трабекулы (Lightness index). Уменьшение степени пигментации трабекулы после каждого этапа СЛТ сопровождалось также достоверным улучшением оттока внутриглазной жидкости.

 

Средние значения энергии лазерного импульса, относительного показателя светлоты (Lightness index) и коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости в зависимости от этапа СЛТ

Этапы СЛТ	Энергия лазерного импульса, мДж	Lightness index, %	Коэффициент легкости оттока водянистой влаги (С), мм3/мм рт. ст. × мин
I этап	0,42 ± 0,07 1	40,9 ± 9,3 1	0,217 ± 0,056 1
II этап	0,46 ± 0,11 2	51,5 ± 8,4 2	0,254 ± 0,070 2
III этап	0,59 ± 0,07 3	61,9 ± 6,5 3	0,272 ± 0,060 3
IV этап	0,67 ± 0,08 4	70,9 ± 4,7 4	0,32 ± 0,11 4
p	p1–2 0,005 p2–3 0,000003 p3–4 0,0004	p1–2 0,000001 p2–3 0,000001 p3–4 0,000001	p1–2 0,0003 p2–3 0,01 p3–4 0,001

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определена зависимость между степенью пигментации трабекулы и выбором оптимальной энергии лазерного импульса при проведении селективной лазерной трабекулопласти у больных первичной открытоугольной глаукомой, ассоциированной с синдромом пигментной дисперсии: с уменьшением степени пигментации после каждого этапа СЛТ требовался более высокий уровень энергии лазерного импульса: от 0,3 мДж при резко выраженной пигментации до 0,8 мДж при слабой степени пигментации трабекулы. Достижение слабой степени пигментации трабекулы достигался при значениях Li свыше 75 % и характеризовался достоверным улучшением показателя легкости оттока внутриглазной жидкости.

Об авторах

Сергей Владимирович Иванов

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: mntk@isee.ru

Волгоградский филиал; кандидат медицинских наук, директор

Россия, Волгоград

Сергей Викторович Балалин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова; Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: s.v.balalin@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, Волгоградский государственный медицинский университет; заведующий научным отделом, Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Россия, Волгоград; Волгоград

Ануш Самвеловна Саркисян

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: anuchsarkisyan93@gmail.com

Волгоградский филиал; врач-офтальмолог

Россия, Волгоград

Олег Валерьевич Юферов

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: yuferov@isee.ru

Волгоградский филиал; заведующий вычислительным центром

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы