КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ВЯЛОТЕКУЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи всегда сопровождаются выраженным в той или иной степени синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) — сложным патологическим явлением, сопровождающимся выраженным катаболизмом, нарушением функционирования механизмов естественной детоксикации, развитием депрессии иммунной системы [2—3, 6—10]. В то же время, одной из основных причин торпидного атипичного течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является интоксикация организма эндогенными метаболитами [3, 6—10]. Длительная персис-тенция в крови микробов и их токсинов, накопление недоокисленных продуктов обмена приводят к развитию хронического метаболического стресса, в дальнейшем развивается эндотоксикоз, который становится основным механизмом, формирующим клиническое проявление СЭИ и определяющим течение и исход заболевания [6—10]. Компрометация систем физиологической деток-сикации организма, сопровождающаяся развитием этого синдрома, приводит к тому, что общепринятая комплексная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) зачастую оказывается неэффективной — заболевание развивается в тяжелой, осложненной форме или приобретает вялое затяжное течение [3, 6—10]. В силу этого удаление из организма токсинов уже само по себе нормализует работу иммунной системы, что нередко приводит к излечению различных острых и хронических воспалительных заболеваний [6—8]. Неоднородность этиологических и патогенетических факторов, обусловливающих развитие СЭИ, затрудняет выработку диагностических критериев тяжести процесса, необходимых для планирования адекватного, своевременного лечения и прогнозирования течения болезни [6]. Вряд ли сегодня можно говорить о существовании единого надежного критерия тяжести эндотоксикоза, поскольку сам процесс интоксикации сложен и многокомпонентен. Это относится как к клиническим признакам, так и к лабораторным показателям. Одни из используемых критериев являются относительно унифицированными, другие более приемлемы для конкретных патологических состояний. Важным условием их соответствия является тесная корреляция с исходом заболевания и эффективностью конкретных методов детоксикаци-онной терапии. В связи с этим поиск методов для ранней комплексной диагностики эндогенной интоксикации по клиническим, лабораторным и функциональным критериям является актуальным и представляет практический интерес. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработка комплекса клинических и лабораторных показателей для выявления СЭИ у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения данной работы в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ нами было проведено обследование и лечение 67 больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти и 70 больных вялотекущей флегмоной лица и шеи в возрасте от 18 до 60 лет. Из исследования исключались пациенты с сопутствующей соматической патологией в стадии декомпенсации или обострения. Для определения региональных показателей нормы нами была также обследована группа практически здоровых лиц (40 человек) в возрасте от 22 до 59 лет. Доноры с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови из исследования исключались. Сформированные группы больных и доноров были репрезентативны и сопоставимы по возрастно-половому составу. Средний возраст больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти составил (39,4 ± 1,3) лет, больных флегмоной лица и шеи — (39,2 ± 1,7) лет. Средний возраст в группе практически здоровых лиц составил (38,9 ± 1,9) лет. В настоящем исследовании нами оценивались такие клинические признаки, как температурная реакция, общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна, выраженность болевого синдрома, головные боли, головокружение, раздражительность, бледность, повышенное потоотделение, учащение пульса, неустойчивое АД с тенденцией к повышению, наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний. Для объективизации клинической оценки уровня эндогенной интоксикации использовали «Шкалу для диагностики хронической эндогенной интоксикации», предложенную Щекотовым В. В. (2005) [4]. Лабораторную верификацию уровня эндогенной интоксикации проводили с помощью традиционных маркеров, отражающих различные звенья патогенеза эндотоксикоза: уровня молекул средней массы (МСМ), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и гематологического индекса интоксикации (ГИИ). Уровень МСМ определяли скрининговым методом по Габриэлян Н. И. (1981). Результат выражали в коэффициентах экстинкции при длине волны 254 и 280 нм.Расчет ЛИИ производили по оригинальной формуле Кальф-Калифа Я. Я., расчет ГИИ — по формуле, предложенной Карабановым Г. Н. (1993) [1]. Величину ССЭ определяли методом Тогайбаева А. А. и соавт. (1988) и выражали в процентах поглощения эритроцитами метиленовой сини [2]. В качестве скринингового метода выявления больных с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями и вторичным иммунодефицитом производили подсчет содержания лимфоцитов в периферической крови [5]. Материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови и эритроциты больных и доноров. Статистическую обработку результатов проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными признавали различия между группами при p < 0,05. Для характеристики показателей определяли чувствительность (sensitivity), специфичность (specificity) и прогностическую ценность положительного результата теста (positive predictive value). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования показали, что в обеих группах пациентов при госпитализации отмечается наличие умеренно выраженных клинических признаков хронической эндогенной интоксикации, (2,3 ± 0,1) балла у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти и (2,4 ± 0,3) балла у больных вялотекущей флегмоной лица и шеи. Клинические признаки хронической эндогенной интоксикации у большинства больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не зависели от нозологической формы, а определялись, прежде всего, длительностью и характером клинического течения болезни, в частности, распространенностью гнойного воспаления, частотой и тяжестью обострений и рецидивов заболевания. Однако у некоторых пациентов, как правило, в начальных стадиях хронической интоксикации, эти симптомы проявлялись слабо или вовсе отсутствовали. Тем не менее, такие больные относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом [3, 7, 8]. В силу этого для наиболее ранней диагностики и четкого динамического контроля за уровнем ЭИ полагаться только на клинические признаки было недостаточно. С этой целью мы поводили аналитическую оценку наиболее объективных лабораторных показателей. Анализ результатов лабораторных исследований показал, что у пациентов обеих групп при госпитализации в стационар отмечалось существенное повышение всех изучавшихся показателей: уровня молекул средней массы (в 2,1—2,6 раз), сорбционной способности эритроцитов (в 2,0—2,2 раз), значений ЛИИ (в 3,9—5,2 раз), значений ГИИ (в 4,4—6,2 раз), а также снижение содержания лимфоцитов (в 1,6— 2,0 раза) по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (табл.1). Традиционно важное место в определении тяжести патологического процесса, в том числе и выраженности СЭИ, отводится изменениям лейкоцитарной формулы. В результате проведенного нами исследования установлено существенное понижение содержания лимфоцитов в периферической крови: у больных травматическим остеомиелитом до (18,7 ± 0,7) %, у больных вялотекущей флегмоной до (14,8 ± 0,66) %. Такое снижение содержания лимфоцитов характерно для вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний, интоксикаций, вторичных иммунодефицитов. Выявленные нами изменения подтверждают возникший в последнее время интерес к данному показателю как к экспресс-тесту для выявления больных с вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с признаками развития хронической эндогенной интоксикации и вторичного иммунодефицита. В качестве основного маркера токсемии мы использовали уровень молекул средней массы — показатель накопления в крови продуктов нарушенного обмена. У больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти при госпитализации отмечено значительное повышение данного показателя до (0,477 ± 0,013) у. е. при длине волны 254 нм и до (0,605 ±0 ,017) у. е. при длине волны 280 нм. У больных вялотекущей флегмоной было выявлено еще более выраженное повышение данных показателей — до (0,579 ± 0,021) у. е. и до (0,681 ± 0,023) у. е. соответственно. Такое существенное повышение изучавшихся показателей при невысокой активности воспалительного процесса свидетельствовало о развитии у пациентов синдрома эндогенной интоксикации средней тяжести. Поскольку современные представления о патогенезе СЭИ основываются на признании ведущей роли мембранодеструктивных процессов, для определения степени повреждения главного объекта воздействия интоксикации — клеточных мембран и клеток внутренних органов, а также оценки реакции организма в целом, мы использовали такие интегральные показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический индекс интоксикации и сорбцион-ная способность эритроцитов. Сорбционная способность эритроцитов является одним из основных критериев тяжести эндотокси-коза, так как эритроцитарные мембраны служат в качестве естественной модели для исследования характеристик всех биомембран. При поступлении в стационар у больных травматическим остеомиелитом и вялотекущей флегмоной средняя величина ССЭ существенно превышала значения, определенные нами в группе здоровых лиц (46,04 ±1,19) и (43,59 ±1,22) % соответственно, что свидетельствовало о развитии у пациентов эндотоксикоза средней тяжести. Лейкоцитарный индекс интоксикации, являясь неспецифическим показателем, позволяет не только выразить изменения лейкоцитарной формулы одной величиной, но и оценить реакцию организма в целом, служит общепринятым критерием для диагностики эндотоксикоза при различных заболеваниях. Повышение ЛИИ у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти до (2,12 ± 0,11) у. е., а у больных вялотекущей флегмоной до (2,89 ± 0,21) у. е. свидетельствует о наличии у пациентов эндогенной интоксикации средней степени. Гематологический индекс интоксикации (ГИИ) позволяет в одном показателе связать реакцию лейкоцитарной формулы крови и морфологические изменения эритрона, развивающиеся под влиянием эндогенной интоксикации. Существенное повышение данного показателя в обеих группах больных [до (18,62 ± 1,01) у. е. у больных травматическим остеомиелитом и до (26,08 ± 0,92) у. е. у больных вялотекущей флегмоной] также подтверждает наличие у пациентов выраженного эндотоксикоза. Определение чувствительности и специфичности данных лабораторных тестов показало их высокую прогностическую значимость (табл. 2). Таблица2 Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучавшихся показателей у больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, % Показатель Чувствительность Специфичность Прогностическая значимость МСМ (Л = 254 нм) 94 93 96 МСМ (Л = 280 нм) 97 88 94 ССЭ 90 92 96 Лимфоциты 88 89 93 ЛИИ 97 93 96 ГИИ 99 94 97 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о соответствии содержания лимфоцитов в периферической крови, величины ЛИИ и ГИИ, уровней ССЭ и МСМ характеру клинического течения заболевания. Следовательно, указанные показатели могут служить диагностическими тестами для оценки степени эндотоксикоза и эффективности лечения больных вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации и показатель содержания лимфоцитов в периферической крови могут быть использованы как скрининговые тесты для выявления пациентов, нуждающихся в углубленном лабораторном обследовании. В связи с тем, что больные с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса или признаками его хронизации относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом заболевания, им целесообразно проведение углубленной клинико-ла-бораторной диагностики, включая определение таких маркеров эндогенной интоксикации, как ЛИИ, ГИИ, ССЭ и МСМ. С учетом патогенетической роли эндогенной интоксикации в хронизации гнойно-воспалительных заболеваний наличие у пациентов с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса выраженных клинических и лабораторных признаков развития эндотоксикоза может служить основанием для включения в комплексную терапию таких больных курса активной детоксикационной терапии.

Об авторах

Евгений Валентинович Фомичев

ВолГМУ

Email: fevstom@vistcom.ru
Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ; д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и ЧЛХ ВолГМУ

О. В. Островский

ВолГМУ

Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ

М. В. Кирпичников

ВолГМУ

Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ

Е. Н. Ярыгина

ВолГМУ

Кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ

Список литературы

Дополнительные файлы