УЗЛОВОЙ ЗОБ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
- Авторы: Гольбрайх В.А.1, Кухтенко Ю.В.1, Голуб В.А.1, Косивцов О.А.1, Бубликов А.Е.1
-
Учреждения:
- ВолГМУ
- Выпуск: Том 7, № 1 (2010)
- Страницы: 111-115
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/118146
- ID: 118146
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Многочисленные изменения со стороны щитовидной железы (ЩЖ) в виде узловых поражений остаются наиболее дискуссионной проблемой тиреодо-логии [1—3]. Клиническое понятие узловой зоб — собирательное для всех очаговых органических поражений щитовидной железы, под которым могут подразумеваться такие морфологические заболевания, как узловой коллоидный зоб, аденома щитовидной железы, хронический тиреоидит [4, 6, 7]. Узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб (УЭЗ) — весьма распространенное заболевание щитовидной железы, заболеваемость узловым зобом составляет 30—40 на 100 тыс. населения. Использование современных методов визуализации щитовидной железы, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ), значительно повысило выявляемость очаговых изменений. Частота выявления узлового зоба у женщин после 50 лет, по данным пальпации, составляет 21 %, ультразвукового исследования — 67 %, аутопсии — 50 %. Из всех больных с узловым зобом у 10 % пациентов обнаруживают злокачественные поражения, которые, безусловно, подлежат хирургическому лечению, у 70 % — доброкачественные, при их наличии больные наблюдаются и лечатся у эндокринолога, остальные 20 % представляют собой так называемые фолликулярные неоплазии, 15—20 % из которых могут быть злокачественными [4, 16]. Узловой коллоидный зоб обычно протекает в форме нетоксического многоузлового зоба, при котором ткань щитовидной железы претерпевает гиперпластическое и узловое перерождение. У больных сохраняется эутиреоз и нормальная концентрация тиреотропного гормона. При эндемическом зобе увеличение ЩЖ отражает усиленную пролиферацию клеток, вызванную недостатком йода в питании. Однако зоб развивается не у всех людей, проживающих в эндемичном районе, назначение препаратов йода не всегда эффективно. На заболеваемость влияют такие факторы, как курение и возраст, зоб чаще развивается у женщин. Большинство семейных случаев зоба обусловлено наследованием генетических дефектов по аутосомно-доминантному типу. Авторы объясняют генез узлообразования наличием клеток с наследственно обусловленным высоким потенциалом пролиферации в пределах фолликулярного эпителия. В литературе, посвященной проблеме эутиреоидного зоба, также освещаются факторы, которые имеют значение в возникновении тиреоидных гиперплазий. К ним относят инсулино-подобный фактор роста, который часто выявляется в тиреоцитах при многоузловом эутиреоидном зобе. Определенное значение имеет и состояние иммунитета, об этом свидетельствует лимфоидная инфильтрация ЩЖ, выявленная в 96 % наблюдений при гистологическом исследовании. Кроме того, при узловой патологии выявляется дисбаланс между Т-хелперами и Т-супрессорами [10, 12, 16]. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА Для клинициста, по мнению Hopkins C. R. и Reading С. С. [15], диагностическая линия включает: осмотр, лабораторные анализы, УЗИ и тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАБ-УЗИ). Клиническая диагностика опухолей щитовидной железы основана на изучении отдельных симптомов и их совокупности, проявляющихся в процессе развития новообразования, и включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. Из-за отсутствия четких пато-гномоничных признаков диагноз может представлять значительные трудности при распознавании отдельных образований. Целью любого обследования при выявлении узлового образования в ЩЖ является решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного: наблюдение, консервативное лечение или хирургическое вмешательство. Окончательное решение, как правило, зависит от выяснения вопроса о доброкачественном или злокачественном характере опухоли. Злокачественные опухоли нередко (до 45 %) протекают под видом узлового зоба или на фоне других доброкачественных заболеваний. По данным клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ, за последние 15 лет оперированы по поводу рака ЩЖ 548 больных. Из них у 417 пациентов злокачественная опухоль манифестировалась клиникой узловых (361 больной) и диффузных ее поражений (у 41 больного — диффузный ти-реоидный зоб, у 10 — аутоиммунный тиреоидит, у 5 — послеоперационный рецидивный зоб). Наличие таких симптомов, как быстрый рост узлового образования, его плотная консистенция, парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, облучение головы или шеи в анамнезе указывает на высокий риск злокачественный опухоли и заставляет настойчиво добиваться гистологического уточнения диагноза (табл.). При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободногоТ3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в дигностическом поиске при узловом зобе нецелесообразно [1]. В течение многих десятилетий основным диагностическим методом при новообразованиях щитовидной железы была сцинтиграфия. Узлы, активно накапливающие йод, назывались «горячими», слабо накапливающие — «теплыми» и совсем не накапливающие — «холодными». Доминировала точка зрения, что «холодные» узлы — это рак или предрак, а «горячие» и «теплые» — не опасны в онкологическом плане. Всех больных с «холодными» узлами направляли на оперативное лечение. В настоящее время доказано, что рак щитовидной железы (РЖЩ) может в одинаковой степени наблюдаться как в «холодных», так и в «горячих» узлах [3, 6]. Основными показаниями к сцинтиграфии остались: сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом) и подозрение на компенсированную функциональную автономию ЩЖ [3]. Вероятность злокачественного характера узла в щитовидной железе (Mazzaferri E. L., 1993) Вероятность злокачественного характера узла Частота рака, % Клиническая характеристика новообразования Низкая Менее 5 Факторы риска отсутствуют. Подозрительные симптомы не выявлены. Средняя 14 Возраст больных меньше 20 или больше 60 лет. Облучение шеи и головы в анамнезе. Мужской пол. Подвижность узла ограничена. Узел более 4 см с частичной кистоз-ной дегенерацией. Высокая 71 Быстрый рост. Очень плотный узел. Фиксация к окружающим тканям. Паралич голосовых связок. Увеличение регионарных лимфатических узлов. В настоящее время УЗИ заняло ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Методика осмотра самой щитовидной железы разработана и описана достаточно хорошо [9, 11, 12]. При описании узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала. Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами. С помощью УЗИ можно определить расположение и размеры щитовидной железы, ее структуру, размеры узла, его форму, структуру, контуры, характер границ. Вместе с тем оказалось, что с помощью УЗИ можно заподозрить злокачественность в узле щитовидной железы, но никоим образом не установить диагноз [15]. В нашей клинике в результате детального ретроспективного анализа ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы (более 2000 больных) выявлено 12 ультразвуковых симптомокомплексов, которые по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям подразделены на три группы: 1 — доброкачественную, 2 — смешанную и 3 — злокачественную. Больные с заключением «узловой зоб» не нуждаются в оперативном лечении. Были предприняты попытки предположить морфологическую структуру опухоли по ультразвуковой картине. Так, Lu С., et а!. [15] на основании ретроспективного анализа ультразвуковой картины узла в щитовидной железе у 47 больных попытались создать «портрет» папиллярного рака щитовидной железы. В предсказании данной патологии чувствительность и специфичность каждого признака были следующими: нечеткость контура при выявлении инвазии опухоли составили 84 и 31 % соответственно, анэхогенность структуры для диагностики кистозной дегенерации — 42 и 79 %, гиперэхогенность включений (микрокальцинаты) — 50 и 52 %, гипоэхогенность ободка («хало») для обозначения полной инкапсуляции — 42 и 88 %, увеличение лимфатических узлов для обозначения метастатического поражения — 18 и 100 % соответственно. Это исследование выявило, что папиллярный рак щитовидной железы чаще имеет гипоэхогенную и гетерогенную структуру и нечеткий контур. Для исследования щитовидной железы также используют радионуклидную диагностику (РНД), маг-ниторезонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ). Последние два метода обладают весьма низкой информативностью в диагностике узлового зоба, при весьма значительной стоимости и технической сложности [6, 16]. Диагностика и диспансерное наблюдение за больными с дифференцированным раком ЩЖ осуществляются с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18-F фтордеоксиглюкозой (18 F — ФДГ). Этот в определенной степени незаменимый метод исследования, не вызывающий никаких осложнений, пока не нашел применения в России, хотя уже стал рутинным методом в ряде европейских стран. Он основан на количественном определении повышенного обмена глюкозы в неопластических клетках (опухолевого метаболизма) и визуализации опухоли в трехмерном изображении. 18 F — ПЭТ особенно показана тогда, когда определяется повышенный уровень тиреоглобулина и в то же время опухоль «не захватывает» 131I [7, 8]. Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости — иммуноцито-химическим анализом [1, 3, 12]. В связи с многочисленными вопросами важно подчеркнуть, что ТАБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики. В результате ТАБ может быть дано несколько вариантов заключений: 1 — «узловой зоб», 2 — «рак», 3 — «подозрение на рак», 4 — «фолликулярная нео-плазия», 5 — «неинформативное исследование». На оперативное лечение должны быть, безусловно, направлены больные с заключениями «рак», «подозрение на рак», «фолликулярная неоплазия», а также больные с узловым зобом, который по размерам или расположению сдавливает жизненно важные органы: больные ощущают чувство сдавления, затруднения при глотании и дыхании. При заключении «неинформативно» необходима повторная ТАБ. Вместе с тем при проведении ТАБ встречаются некоторые сложные ситуации. Во-первых, даже в высокоразвитых странах невозможно пропунктиро-вать всех пациентов, у которых обнаружены узловые новообразования. Во-вторых, очень часто в щитовидной железе определяются множественные узлы. ТАБ может дать представление максимум о трех узлах и злокачественные узлы могут оказаться неисследованными. Наконец, с помощью ТАБ невозможно установить точный диагноз при фолликулярных неоплазиях или Гюртле-клеточных новообразованиях. Диагноз в этих ситуациях может быть поставлен только при гистологическом исследовании, позволяющем при раке обнаружить прорастание капсулы или сосудов. По данным литературы, подобная ситуация встречается в 10—30 % случаев. В настоящее время остается справедливым заключение о том, что в щитовидной железе сложно провести различие между гиперпластическими и неопластическими состояниями, а также между доброкачественными и злокачественными опухолями. Часто объем выполняемого оперативного вмешательства оказывается неадекватным в связи с неполноценной пред- и интраоперационной диагностикой, либо неправильной трактовкой их результатов. Окончательный диагноз может быть выставлен только после морфологического исследования ткани щитовидной железы, а пункционная биопсия, в этом аспекте, является ведущим диагностическим приемом. Необходимо отметить, что с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и им-муноцитохимическим исследованиями пунктатов у нас в России, как и во всех странах мира, существует реальная возможность при узловом коллоидном зобе сократить количество хирургических вмешательств минимум на 50—60 %. ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА Узловой зоб — это неопухолевое заболевание щитовидной железы, которое лечится, в основном, консервативно-супрессирующими, то есть блокирующими выработку тиреотропина гипофизом, дозами тироксина и физиологическими, уменьшающими активность ростовых факторов самой железы — инсу-линоподобного и эпидермального — дозами йодида калия, в случае отсутствия эффекта может быть проведена склерозирующая терапия узлового зоба этанолом. УЗЕЛ Сонография (УЗИ) Схема действий врача при выявлении у больного узла в щитовидной железе отражена в рис. Наблюдение Эугипотиреоз Наблюдение ± супрессивная терапия LT4 ТТГ ТАБ под контролем УЗИ Нормален Доброкачественная Подозрительная Гиперфункциони рующий узел Гипофункциони-рующий узел Компрессия косметический дефект (-) Физикальное обследование ТАБ Наблюдение ± Операция, деструкция супрессивная терапия LT4 Рис. Алгоритм действий врача при узловом зобе Показания к хирургическому лечению. Минимум 70 % больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются [12, 13]. К сожалению, у нас в стране, в отношении этих больных отмечается необоснованно активная хирургическая тактика, что приводит к росту интра — и послеоперационных осложнений (гипотиреоз, гипопара-тиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др.). Опасность и сложность выполнения хирургических операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 году хирург Де Кервен писал: «... тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой-либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе». Основной вопрос, который решает хирург-эндокринолог при обследовании больного с узловым зобом, — это выбор лечебной тактики: хирургическое вмешательство либо консервативное лечение и динамическое наблюдение. К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность — проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим. Несмотря на высокую распространенность в йоддефицитных регионах, патологическое значение УЭЗ ограничивается следующими положениями: 1) риск того, что один из узлов может оказаться РЩЖ, который на ранних стадиях является вполне излечимым заболеванием; 2) относительно низким развитием компрессионного синдрома; 3) развитием «функциональной автономии» узла обычно спустя несколько лет после его формирования. С точки зрения современной хирургической ти-реодологии можно сформулировать следующие показания к операции при УЭЗ: - узловой коллоидный зоб с прогрессирующим сдавлением окружающих анатомических структур; - УЭЗ, вызывающий косметический дефект; - узловой коллоидный зоб с формированием функциональной автономии. Объем оперативного вмешательства связан с морфогенезом данной патологии. Дефицит йода сопровождается гиперстимуляцией всей щитовидной железы и приводит к образованию многоузлового зоба. При этом всегда имеются зобные изменения в перинодулярной ткани. Поэтому такие операции как энуклеация и различные органосохраняющие операции часто приводят к рецидиву заболевания. На современном этапе развития хирургии единственно верным объемом операции при УЭЗ является либо предельно-субтотальная резекция ЩЖ, либо тиреоидэк-томия [7, 9, 14]. Альтернативные мини-инвазивные методы могут быть использованы в группе больных, у которых операция сопряжена с высоким риском из-за сопутствующей патологии. Показания к их проведению должны быть аналогичными показаниям к хирургическому лечению. К мини-инвазивным вмешательствам относят химический и физический методы воздействия на ткань ЩЖ под контролем УЗИ. Фармакологический (химический) метод — чрескожное введение склерозантов, таких как этанол, этоксисклерол и др. Физический метод — диа-термокоагуляция, криодеструкция и лазеродеструк-ция узла. Эти методы могут быть использованы исключительно при неопухолевых образованиях ЩЖ [10, 14]. В заключение необходимо отметить, что терапевтическое и хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы необходимо проводить в специализированных клиниках, оснащенных современным оборудованием и располагающих большим клиническим опытом. Это позволит снизить риск развития осложнений при выполнении операций на щитовидной железе.Об авторах
Вячеслав Аркадьевич Гольбрайх
ВолГМУКафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов; д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ тел.: (8442) 37-76-27, 36-26-06
Ю. В. Кухтенко
ВолГМУКафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
В. А. Голуб
ВолГМУКафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
О. А. Косивцов
ВолГМУКафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
А. Е. Бубликов
ВолГМУКафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Список литературы
- Ванушко В. Э., Кузнецов Н. С. // Диагностика и лечение узлового зоба. Материалы III Всероссийского тиреоидологического конгресса. — М., 2004. — С. 43 — 49.
- Ветшев П. С., Карпова О. Ю., Салиба М. Б. // Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, № 2. — С. 3—8.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. // Диагностика и лечение узлового зоба: Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса. — М., 2004. — С. 5—14.
- Денисов С. А., Блинов С. А., Шварц А. Н., Бастанжиев А. М. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Пермь, 2008. — С. 71—78.
- Евменова Т. Д. Обоснование, разработка и применение методологии органосохраняющих вмешательств в лечении узловой патологии щитовидной железы: авто-реф. дис.. д-ра мед. наук. — СПб., 2001. — 36 с.
- Калинин А. П., Майстренко Н. А., Ветшев П. С. Хирургическая эндокринология. — М., 2004. — 260 с.
- Романчишен А. Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. — СПб.: Медицина, 1992. — С. 258.
- Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Карпатский И. В. // Совр. аспекты эндокринологии. — Киев, 2006. — С. 14—15.
- Семиков В. И. Лечебно-диагностическая стратегия при узловых заболеваниях щитовидной железы: автореф. дис.. доктора мед. наук. — М., 2004. —34 с.
- Dossing H., Bennedbaek F. N., Karstrup S., Hegedus L. // Radiology. — 2002. — Vol. 225. — P. 53—57.
- Khurana K. K., Richards V. I., Chopra P. S., et al. // Thyroid. — 1998 — Vol. 8. — P. 511—515.
- Greisen O. // Laeger. — 2003 — Vol. 165. — P. 1031 — 1034.
- Hopkins С. R., Reading С. С. // Semin. Ultrasound CT MR. — 1995. — № 16 (4). — Р. 279—295.
- Kang A. S., Grant C. S., Thompson G. B., Heerden J. A. // Surgery. — 2002. — P. 916—923.
- Lu C., Chang T., Hsiao Y. L., Kuo M. S. // J. Formos. Med. Assoc. — 1994. — № 93 (11—12). — Р. 933—938.
- Pasini F., Schlumberger M., Dralle H., et al. // European J Endocrinology. — 2006. — Vol. 154, Issue 6. — P. 787—803.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)