ПРИМЕНЕНИЕ ТРАВАТАНА В ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ НОРМАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Аннотация

Проанализированы результаты траватановой пробы у 39 больных глаукомой нормального давления (39 глаз). Определение толерантного давления при снижении офтальмотонуса оценивалось по данным оптической когерентной томографии и данным статической периметрии. Исследования показали эффективность применения траватановой пробы в диагностике глаукомы нормального давления.

Полный текст

Наиболее сложной в диагностике и лечении нозологической формой первичной открытоугольной глаукомой является глаукома нормального давления (ГНД). Это обусловлено тем, что ухудшение зрительных функций и прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии происходит при нормальных значениях офтальмотонуса [1-5]. В 1975 г. А. М. Водовозовым был предложен термин толерантное (индивидуально переносимое) давление. Было отмечено, что исследование толерантного давления у больных ГНД имеет диагностическое и прогностическое значение. Толерантное давление определяется при снижении внутриглазного давления (ВГД) на фоне медикаментозного лечения и соответствует максимальному уровню офтальмотонуса, при котором регистрируются наилучшие показатели гемодинамики глаза, зрительных функций, диска зрительного нерва. Для снижения ВГД обычно назначают внутрь 250 мг диакарба (ацетазоламид) и 20%-й раствор глицероаскорбата из расчета 1,5 мл на 1 кг веса пациента. Последующие измерения зрительных функций и ВГД проводят через каждые 30-60 мин в течение 2-3 часов. Данная методика не всегда бывает удобной в клинической практике и не всегда хорошо переносится пациентами, особенно на фоне артериальной гипотонии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать более щадящий способ снижения офтальмотонуса при определении толерантного давления у больных ГНД. Для достижения поставленной цели нами был выбран современный лекарственный препарат, обладающий выраженным гипотензивным эффектом и не оказывающий отрицательного влияния на гемодинамику глаза-0,004%-й раствор травопроста (траватан). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Были обследованы 39 больных ГНД (65 глаз). Средний возраст пациентов - (65,7 ± 1,3) лет. Мужчин - 11 (28,2%); женщин - 28 (71,8%). Начальная стадия Рис. 1. Распределение больных по стадиям глаукомы У всех пациентов проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, статическую периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, а также тоносфигмографию с определением толерантного внутриглазного давления, оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки. Для выявления у пациентов начальной стадии ГНД исследовали также чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД с помощью вакуум-периметрической пробы. После комплексного обследования проводили тра-ватановую пробу: в исследуемый глаз закапывали 0,004%-й раствор траватана. Последующие измерения ВГД, поля зрения и диска зрительного нерва проводили на следующий день (через 24 часа). При достоверном улучшении данных статической периметрии и OCT ДЗН на фоне снижения офтальмотонуса проба считалась положительной и указывала в пользу диагноза ГНД. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты гипотензивного действия травопроста у больных глаукомой нормального давления представлены в табл. 1. Среднее значение истинного ВГД до инстилляции траватана у больных ГНД было равно (15,4 ± 0,2) мм рт. ст. 60 Выпуск 2 (50). 2014 После инстилляции 004%-го раствора травопроста через 24 часа офтальмотонус снизился на 25 % и был равен (11,5 ± 0,3) мм рт. ст. Различие между средними значениями ВГД статистически достоверно р < 0,05). Таблица 1 Средние значения офтальмотонуса у больных ГНД до и через 24 часа после назначения травопроста Больные ГНД Показатель до на фоне Р травопроста травопроста Р0, мм рт. ст. 15,4 ± 0,2 11,5 ± 0,3 <0,05 В табл. 2 представлены средние значения статической периметрии у больных ГНД до и через 24 часа после назначения травопроста. Таблица 2 Средние значения показателей статической периметрии у больных ГНД до и после назначения травопроста Больные ГНД Показатель до на фоне Р травопроста травопроста ССЧС, db 1601 ±64 1884 ±47 <0,05 Порог СЧС, db 21,4 ± 0,43 23,1 ± 0,41 <0,05 У всех пациентов достоверно улучшились показатели статической периметрии: средний порог светочувствительности сетчатки увеличился на 2 db, среднее значение суммарной световой чувствительности сетчатки возросло на 17,7 % (от 1601 ± 64db до 1884 ± 47db). В табл. 3 отражена положительная динамика показателей ОСТ ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки у больных ГНД до и после инстилляции травопроста. Таблица 3 Средние значения показателей ОСТ диска зрительного нерва у больных ГНД до и через 24 часа после назначения травопроста Показатель Больные ГНД Р до травопроста на фоне травопроста S э., мм2 1,94 ± 0,1 1,68 ± 0,06 <0,05 S нейрорет. пояска, мм2 0,33 ± 0,027 0,42 ± 0,03 <0,05 тонуса не выявлено. У данной подгруппы пациентов диагноз ГНД был подтвержден на основании положительного результата вакуум-периметрической пробы [1]. У всех пациентов при снижении ВГД достоверных изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки не выявлено (p > 0,05). Клинический пример. Пациентка О., 63 года, обратилась в клинику Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» с жалобами на постепенное ухудшение зрения на обоих глазах. Острота зрения: VOD = 0,8 н/к; VOS = 0,3 с sph. +0,5 D = 0,5. По данным статической периметрии на обоих глазах выявлены абсолютные и относительные скотомы в зоне Бъерумма и на периферии преимущественно с назального квадранта (рис. 2). На 48 глазах (73,8 %) отмечена положительная динамика показателей ОСТ ДЗН при снижении офтальмотонуса: достоверно увеличилась площадь нейро-ретинального пояска (от 0,33 до 0,42 мм2-на 27,3 %) и уменьшилась площадь экскавации ДЗН с (1,94 ± 0,1) мм2 до (1,68 ± 0,06) мм2. На 17 глазах (26,2 %) изменений в показателях ОСТ диска зрительного нерва при снижении офтальмо Рис. 2. Данные статической периметрии у пациентки О., 63 лет, до назначения травопроста На обоих глазах при офтальмоскопии ДЗН бледно-серого цвета, границы четкие, определялись глаукомные краевые экскавации ДЗН (рис. 3). По данным оптической когерентной томографии выявлено на обоих глазах расширение экскаваций ДЗН, сужение площади нейроретинального ободка и уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Исходная площадь нейроретинального ободка ДЗН на правом глазу (OD) составляла 0,65 мм2, на левом (OS) - 0,23 мм2 (рис. 4). Показатели тонографии были следующими: на OD - P0 = 16,2 мм рт. ст., С = 0,2 мм3/мм рт. ст.*мин, F = 1,2 мм3/мин, КБ = 81; на OS - P0 = 18 мм рт. ст., С = 0,09 мм3/мм рт. ст.*мин; F = 0,7 мм3/мм рт. ст., КБ = 200. Через 24 часа после инстилляции травопроста отмечалось снижение истинного ВГД на правом глазу до 12,5 мм рт. ст. - на 22,8 %, на OS-до 13,4 мм рт. ст. - на 25,5 %. На фоне снижения офтальмотонуса отмечалось увеличение площади нейроретинального ободка ДЗН на OD (рис. 5) до 0,83 мм2 - на 27,6 %, на OS-до 0,3 мм2 - на 30 %. По данным статической периметрии, отмечалось уменьшение количества относительных и абсолютных скотом на обоих глазах и повышение порога светочув- Выпуск 2 (50). 2014 61 ІШторСз OD OS Рис. 3. Фотография глазного дна правого и левого глаз пациентки О., 63 лет ствительности сетчатки на правом глазу на 12 dB, на левом глазу - на 8 dB (рис. 6). Рис. 4. Данные оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС у больной О., 63 лет OD OS Рис. 5. Данные оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС у больной О., 63 лет через 24 часа после назначения травопроста Рис. 6. Данные статической периметрии у пациентки О., 63 лет через 24 часа после назначения травопроста Таким образом, траватановая проба у пациентки О., 63 лет, была положительной и подтвердила диагноз глаукомы нормального давления на обоих глазах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Траватановую пробу необходимо использовать в диагностике глауко