СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ И ВАЗОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ ИБС И ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Полный текст

Болезни системы кровообращения (БСК) по-прежнему остаются основной причиной смерти населения экономически развитых стран, не смотря на широкое внедрение различных клинических рекомендаций и стандартов по их диагностике и лечению [7]. Ведущим фактором в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца (ИБС), одной из самых распространенных форм БСК, является атеросклероз коронарных артерий, важнейшим звеном патогенеза которого является дисфункция эндотелия [1, 10]. В настоящее время показано, что эндотелий не просто пассивный барьер между кровью и тканями, а орган, имеющий выраженную метаболическую активность и влияющий на регуляцию сосудистого тонуса [4]. Основным механизмом развития дисфункции эндотелия является поломка системы синтеза оксида азота (NO), которая включает нарушение его биодоступности за счет дефицита субстрата NO - L-аргинина и экспрессии eNOS, а также ускоренного метаболизма NO [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительная оценка состояния микрогемодинамики и вазомоторной функции эндотелия у пациентов с ИБС и практически здоровых лиц в состоянии покоя и при проведении функциональных проб. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для проведения сравнительного анализа показателей микрогемодинамики и вазомоторной функции эндотелия было обследовано 44 пациента мужского пола основной группы с диагнозом ИБС (постинфарктный кардиосклероз, различные варианты стенокардии), средний возраст которых составил (56,1 ± 0,8) лет, 24 практически здоровых мужчин [средний возраст (50,2 ± 0,6) лет, группа сравнения] и 83 практически здоровых юношей [средний возраст (20,1 ± 0,1) лет], которые вошли в контрольную группу. Диагноз ИБС устанавливался при проведении нагрузочных проб и/или холтеровского мониторинга ЭКГ, а также на основании наличия документированного инфаркта миокарда в анамнезе. Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливался согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 г. Показатели микрогемодинамики регистрировали методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии (датчик 25 Гц) при помощи допплерографа ультразвукового компьтеризированного для исследования кровотока «Минимакс-допплер-К» Санкт-Петербург, 2009 г. Для получения достоверных измерений при проведении исследования были соблюдены стандартные условия. Определение показателей проводилось в ногтевом валике среднего пальца кисти. Установка датчика (допплера) осуществлялась без сдавления кожи, под углом 60о до получения с участка микроциркуляторно-го русла преимущественно капиллярного наполнения, тихого монотонного сигнала, не синхронизированного с фазами сердечного цикла. Для получения качественного сигнала использовался акустический гель [8]. Анализировали следующие показатели: Vas - максимальная систоличекая скорость кровотока по кривой средней скорости, Vam - средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости, Vakd - конечная диастолическая скорость по кривой огибающей средней скорости, Qas - систолическая объемная скорость по кривой средней скорости, Qam - средняя объемная скорость по кривой средней скорости [8]. Выпуск 2 (50). 2014 63 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Линейные и объемные скорости кровотока определяли в состоянии покоя и при проведении функциональных проб. Для оценки эндотелий-зависимой вазодилатации использовали пробу с реактивной гиперемией. Для этого после измерения показателей тканевой перфузии в указанной области на плечо накладывали манжету манометра, в которой нагнетали давление до момента исчезновения спектра кровотока на мониторе аппарата (компрессия плечевой артерии). Компрессия проводилась в течение 3 минут, с последующей быстрой декомпрессией сосуда. Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации проводили ионофорез с 0,1%-м раствором нитроглицерина на аппарате «Элфор-проф» с расположением анода (с раствором нитроглицерина) на тыльной стороне кисти в течение 1 мин с силой тока 0,5-0,8 мА. Запись допплерограммы проводили сразу после проб, на 1-й, 3-й, 5-й мин после пробы. Статистическую обработку данных проводил с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA). Для сравнения средних величин внутри группы и между группами использовали f-критерий Стьюдента и непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели, характеризующие состояние микрогемодинамики в изучаемых группах пациентов, представлены в табл. Как видно из табл., большинство показателей, характеризующих линейную скорость кровотока у пациентов основной группы, достоверно выше, чем в контрольной и сопоставимой по возрасту группе сравнения. При сравнении значений линейной скорости кровотока в контрольной группе и группе сравнения отмечалось достоверно большее значение Vam в контрольной группе и Vakd в группе сравнения. При оценке объемной скорости кровотока показатель Qas в состоянии функционального покоя статистически значимо не отличался в сравниваемых группах. Qam был достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной и группой сравнения, а также в контрольной группе, чем в группе сравнения. На рис. 1 представлена динамика Vas и Qas в изучаемых группах пациентов при проведении пробы с реактивной гиперемией, которая характеризует состояние эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие высвобождения NO. ............. пьч .......... '75 "oF -- -. , ' 0,51' -» 0.44 ■ ■ ---*£?•, 12. ПУ * ' ^^ 0.29 °'27 0.26 öijd - ..X исх сразу после пробы 1 МИН 3 мин 5 мин Vas контроль ----основная сравнения Qas -^^“контроль2 = ■ основная 2 -сравнения2 *Различие достоверно по сравнению с исходными значениями при р < 0,05. Рис. 1. Динамика линейной и объемной скоростей кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией Как видно на рис., проведение пробы сопровождается статистически значимым приростом линейной и объемной скоростей уже через 1 мин после пробы и составляет 30 и 33 °% соответственно, лишь у пациентов в контрольной группе, возвращаясь к исходным значениям к 5 мин. В группе сравнения наблюдается парадоксальная реакция в виде достоверного снижения показателя Vas в течение всей пробы в среднем на 15 °%. В основной группе достоверных изменений показателей кровотока не было, то есть наблюдалась ареак-тивность сосудистой стенки. Реакция микрососудов на воздействие в данной пробе оценивалась как адекватная, лишь в контрольной группе. Разнонаправленная динамика величин Vas и Qas отмечена и при проведении пробы с нитроглицерином (рис. 2): лишь у пациентов контрольной группы имела место адекватная реакция как линейной скорости кровотока, так и объемной на 1 мин после пробы и прирост кровотока составил 25 и 24 °% соответственно. При этом изменение Vas в основной группе и группе сравнения носило парадоксальный харктер и выражалось уменьшением линейной скрости кровотока сразу после пробы в среднем на 16 °% с восстановлением до исходных величин к 3 мин. Показатели микрогемодинамики в основной, контрольной и группе сравнения в состоянии функционального покоя, M ± m Показатель Основная группа (n = 44) Контрольная группа (n = 83) Группа сравнения (n = 24) Vas, см/с 0,701 ± 0,029*‘ 0,610 ± 0,034 0,610 ± 0,030 Vam, см/с 0,035 ± 0,006‘ 0,025 ± 0,003д 0,018 ± 0,001 Vakd, см/с 0,034 ± 0,002* 0,014 ± 0,002д 0,041 ± 0,005 Qas, мл/мин 0,281 ± 0,014 0,290 ± 0,025 0,272 ± 0,010 Qam, мл/мин 0,030 ± 0,003*‘ 0,012 ± 0,001д 0,009 ± 0,001 *Различие достоверно по сравнению с контрольной группой при р < 0,05; ‘различие достоверно по сравнению с группой сравнения при р < 0,05; различие достоверно по сравнению с группой сравнения р < 0,05. 64 Выпуск 2 (50). 2014 і 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,89 jm* (№*■ о 59' 0,4 JJTÎ . = ,=,ов : U,32 . + t e А 0,34 0,23 095 0,23 0,24 иск сразупослепробы 1 мин 3 мин 5 МИН Vas Qas -контроль контроль] ----основная ......^сравнения = • основная 2 сравнения! *Различие достоверно по сравнению с исходными значениями при р < 0,05. Рис. 2. Динамика линейной и объемной скоростей кровотока при проведении пробы с нитроглицерином Нами проведена оценка информативности изменений Vas, Qas на 1-й, 3-й и 5-й мин после проведения пробы с реактивной гиперемией. Наибольшая чувствительность отмечалась на 1-й мин (63 % для Vas и 67 % для Qas), специфичность на 5-й (82 и 83 % соответственно). При проведении пробы с нитроглицерином наибольшая чувствительность и специфичность отмечались на 1-й мин после проведения теста и составили Vas 74 %, Qas 83 % ; Vas 82 %, Qas 83 % соответственно. При проведении исследования мы наблюдали исходно более высокие показатели линейной скорости кровотока в основной группе, что может свидетельствовать о более низком базальном уровне NO, который наблюдается при развитии атеросклероза сосудов и определяет развитие вазоспазма. В тоже время известно, что эндотелий регулирует тонус гладкомышечных клеток путем высвобождения NO и эндотелина-1, но при атеросклеротическом поражении сосудов наблюдается дисбаланс в синтезе данных биологически активных веществ [2]. При оценке объемной скорости кровотока определили, что достоверно она была выше в основной и контрольной группах. Однако механизм этого повышения отличается в разных группах пациентов: в основной группе отмечается вазоспазм, при этом компенсация объемной скорости кровотока происходит, возможно, за счет открытых арте-риоло-венулярных анастамозов, в то же время в контрольной группе - за счет адекватного изменения диаметра капилляров, то есть отсутствие вазоспазма [9]. Адекватное функционирование и адаптивные возможности микрососудов в контрольной группе показаны при проведении пробы, как с реактивной гиперемией, так и с нитроглицерином, где наблюдался прирост кровотока. Это свидетельствует о том, что у обследуемых контрольной группы адекватно вырабатывается NO в эндотелиальных клетках и реализует свое действие через гладкомышечные клетки прекапилляров, которые являются точкой приложения и для экзогенного NO (проба с нитроглицерином) [6]. В группе сравнения отмечается парадок сальная реакция, что не позволяет исключить наличие скрытой эндотелиальной дисфункции, несмотря на отсутствие признаков ИБС. При этом в основной группе не наблюдалось реакции сосудистой стенки на воздействие при проведении пробы с реактивной гиперемией, что может свидетельствовать о повреждении сосудистого эндотелия, то есть атеросклеротическом поражении. При проведении пробы с нитроглицерином в данной группе наблюдалась парадоксальная реакция, что в свою очередь может свидетельствовать и о ремоделировании гладкомышечных клеток прекапилярных сфинктеров [3]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Исходные показатели линейных скоростей кровотока (Vas, Vam, Vakd) достоверно отличаются у пациентов основной группы по сравнению с контрольной и группой сравнения, что свидетельствует об исходном состоянии вазоспазма микрососудов у больных ИБС. 2. Проведение функциональных проб у пациентов с нормальными исходными показателями без проявлений ИБС позволяет выявить наличие скрытой дисфункции эндотелия. 3. При оценке микрогемодинамики после выполнения пробы с реактивной гиперемией регистрацию показателей целесообразно проводить на 1-й и 5-й мин, после пробы с нитроглицерином-достаточно на 1-й мин. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Ирина Федоровна Сушкина

Ростовский государственный медицинский университет

Email: _sushkinaif@mail.ru
аспирант кафедры внутренних болезней ФПК и ППС

И. О. Халявкина

Ростовский государственный медицинский университет

Я. А. Хананашвили

Ростовский государственный медицинский университет

С. В. Шлык

Ростовский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы