ДИНАМИКА УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЗИСНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ СОПУТСТВУЮЩЕГО ДЕФИЦИТА МАГНИЯ

Полный текст

В течение последних десятилетий бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни стала одной из широко распространенных, представляющих значительную социальную проблему для общества нозологий [12]. Данные исследований показывают, что даже регулярное длительное применение базисной противовоспалительной терапии обеспечивает достижение контроля только у половины пациентов [13]. Это может быть связано с патогенетической гетерогенностью БА, которая диктует необходимость разработки индивидуальных подходов к терапии БА у пациентов с различными клиническими фенотипами данного заболевания [4]. Результаты исследований указывают на важную роль ионов магния в патогенезе аллергического воспаления [1, 6, 7, 9]. Имеются данные о взаимосвязи дефицита магния и бронхиальной гиперреактивности [3]. Сниженное потребление магния в рационе связано с ухудшением легочной функции и характеризуется снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и гиперреактивностью дыхательных путей, особенно в детском возрасте [5]. При этом лица с низким потреблением магния могут подвергаться повышенному риску развития бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких [11]. Известно, что частота обострений бронхиальной астмы и, как следствие, необходимость в госпитализации у пациентов со сниженным содержанием магния значительно выше, чем у пациентов с нормальным уровнем магния. Роль магния в патогенезе бронхиальной астмы подтверждается также результатами исследований, в которых было показано, что фармакологическая коррекция дефицита магния у детей с астмой приводит к снижению частоты использования бронхолитиков и к уменьшению гиперреактивности бронхов в пробе с ме-тахолином [2, 10]. Внутривенное введение препаратов магния у детей оказывает положительное влияние на показатели внешнего дыхания и приводит к снижению частоты госпитализаций [8]. Таким образом, изучение влияния дефицита магния на выраженность аллергического воспаления и эффективность базисной терапии представляет большой практический интерес. Дефицит магния может отражаться на эффективности проводимой базисной терапии бронхиальной ас- Выпуск 3 (51). 2014 21 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ тмы и препятствовать достижению полного и длительного контроля над заболеванием. Своевременное выявление дефицита магния и его фармакологическая коррекция могут привести к повышению эффективности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность фармакотерапии бронхиальной астмы у детей с дефицитом магния на фоне его коррекции. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование было одобрено региональным независимым этическим комитетом и выполнено на базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ ВолгГМУ и Волгоградского областного центра аллергологии и иммунологии. После подписания родителями информированного согласия, в открытое рандомизированное сравнительное 12-недельное исследование в параллельных группах включили 50 детей c 6 до 18 лет включительно с верифицированным диагнозом неконтролируемая и частично контролируемая бронхиальная астма в соответствии с критериями GINA (2011). Все пациенты соответствовали дополнительным критериям включения в исследование: - подтвержденный атопический фенотип БА (повышенный уровень общего IgE (>100 ME/ml), наличие положительных кожных проб с аллергенами и связь клинических симптомов БА с контактом с этими аллергенами); - уровень эритроцитарного магния менее 1,65 ммоль/л; - базисная терапия в постоянной дозе не менее 12 недель до рандомизации или отсутствие базисной терапии в течение 4 недель до рандомизации. Пациенты были стратифицированы по 2 группам в зависимости от уровня контроля и исходной базисной терапии БА (табл. 1). По результатам рандомизации пациентам на 3 месяца был назначен один из следующих терапевтических режимов: 1 -я группа - базисная терапия БА в соответствии с GINA + коррекция дефицита магния; 2-я группа - базисная терапия БА в соответствии с GINA. Детям, получавшим до включения в исследование базисную терапию и не достигшим клинического контроля, базисная терапия была увеличена на одну ступень в соответствии с рекомендациями GINA. В случае отсутствия базисной терапии до момента рандомизации, лечение начиналось со второй ступени с назначения низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов. С целью коррекции сопутствующего дефицита магния в 1-й группе назначался Магний B6 форте (Sanofi-Aventis, Франция) в дозе 20 мг/кг/сут. (максимальная доза 2000 мг/сут.) в 1-3 приема. Продолжительность терапии составляла один месяц. Родители всех участников исследования, подписавшие информированное согласие, регистрировали симптомы заболевания и потребность в бронхолитиках короткого действия в дневниках наблюдения ежедневно на протяжении 12 недель. Результаты анализировали во время плановых визитов каждые 4 недели терапии. При развитии обострения у пациента любой группы лечения его госпитализировали в областной аллергологический центр и назначали стандартную терапию обострения в соответствии с рекомендациями GINA (2011). Эффективность проводимой терапии оценивалась через 3 месяца по уровню контроля БА, потребности в симптоматической терапии, выраженности основных симптомов бронхиальной астмы, количеству обострений и бессимптомных дней. Уровень контроля оценивался ежемесячно с помощью опросника ACQ-5 и еженедельно в соответствии с рекомендациями GINA. Исходно, через 1, 2 и 3 месяца после начала терапии для оценки выраженности аллергического воспаления в дыхательных путях проводилось определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) с помощью прибора NObreath Таблица 1 Исходная характеристика групп Показатель 1-я группа (n = 25) 2-я группа (n = 25) Возраст (M ± ст), лет 14,04 ± 2,25 14,16 ± 2,27 Пол, мальчики/девочки 17/8 19/6 Рост (M ± ст), см 161,2 ± 15,16 160,68 ± 12,42 Вес (M ± ст), кг 51,84 ± 12,7 53,24 ± 12,62 Дневные симптомы (Me, LQ-UQ), кол-во/нед. 2 (2-4) 3 (2-4) Ночные симптомы (Me, LQ-UQ), кол-во/нед. 1 (1-2) 1 (1-2) Потребность в БКД (Me, LQ-UQ), число доз/нед. 4 (3-5) 4 (4-5) Бессимптомные дни (Me, LQ-UQ), число дней/нед 3 (2-4) 3(2-3) Исходная базисная терапия,n 1-я ступень: без терапии 4 4 2-я ступень: АЛТР/ндИГКС 1/10 2/9 3-я ступень: сдИГКС /ндИГКС + ДДБА 1/10 3/8 4-я ступень: сд/вдИГКС + ДДБА 2/1 2/1 Исходный контроль БА неконтроль, n 9 10 частичный контроль, n 16 15 22 Выпуск 3 (51). 2014 ©зеторй [gofiïijf3 (BedfontScientificLtd). Определение уровня магния в плазме и эритроцитах проводилось фотоколорометрическим методом по цветной реакции с титановым желтым (по Меньшикову В. В. с соавт, 1987) исходно и через 3 месяца после начала терапии. Статистическую обработку всех результатов исследования проводили с помощью пакета программ SPSS 17.0 и BIOSTAT Полученные данные представлены в таблицах виде медианы и квартилей (Me (LQ; UQ)). Для установления внутригрупповых различий между исходными и результатами в процессе наблюдения использовали критерий Фридмана и Даннета; для меж-групповых сравнений-критерии Манна-Уитни, критерий X2, критерий Фишера. Статистически значимыми считались значения р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Через 12 недель наблюдения терапия Магне B6 форте в 1-й группе привела к статистически значимому (p < 0,001) увеличению на 15,7 % уровня эритроцитарно-го магния по сравнению с исходными показателями, в отличие от 2-й группы, где дефицит магния сохранился на исходном уровне. Уровень магния в плазме крови через 12 недель не отличался как между группами, так и внутри групп относительно исходных показателей (рис. 1). ^Достоверность по сравнению с исходными показателями (p < 0,05); "достоверность между группами (p < 0,05). Рис. 1. Динамика концентрации магния в плазме и эритроцитах, ммоль/л В течение 12 недель в обеих группах отмечалась статистически значимое уменьшение FeNO. Уровень FeNO, исходно сопоставимый между группами, через 4, 8 и 12 недель в 1-й группе стал достоверно (p < 0,05) ниже (на 20,5, 23 и 23,5 % соответственно) данного показателя во 2-й группе (рис. 2). "Достоверность между группами (p < 0,05). Рис. 2. Динамика оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) При этом в 1-й группе на фоне коррекции дефицита магния через 12 недель терапии произошло достоверное (р < 0,05) уменьшение количества приступов в дневные часы в среднем на 57,6 % и ночное время на 58,6 %, потребности в препаратах неотложной помощи на 79,8 %, а также увеличение числа бессимптомных дней в 2,1 раза. Во 2-й группе через 12 недель потребность в сальбутамоле уменьшилась всего на 33,3 % (р < 0,05), а дневных и ночных симптомов на 47 % и 43,3 %. Количество бессимптомных дней в группе 2 увеличилось на 40,2 %. При межгрупповом сравнении достоверные различия были установлены в отношении потребности в препаратах неотложной помощи и количества бессимптомных дней (табл. 2). Общее количество бессимптомных дней за весь 12-недельный период наблюдения в 1-й группе (1412/ 2100) было достоверно (р < 0,05) большим, чем во 2-й группе (1294/2100). Таблица 2 Различия симптомов через 12 недель терапии Показатель 1-я группа Me (LQ-UQ) 2-я группа Me (LQ-UQ) исходно 12 недель исходно 12 недель Дневные симптомы, кол-во/нед. 3 (2-5) 1 (1-1) 3 (3-4) 2 (1-3) р < 0,05 р < 0,05 Ночные симптомы, кол-во/нед. 1 (1-2) 0 (0-1) 1 (1-2) 1 (0-1) р < 0,05 р < 0,05 Потребность в БКД, число доз/нед. 4 (4-6) 0 (0-2) 4 (4-6) 3 (2-4)" р < 0,05 р < 0,05 Бессимптомные дни, число дней/нед. 3 (1-3) 6 (4-6) 3 (1-3) 4 (3-5)" р < 0,05 р < 0,05 Примечание. р - достоверность по сравнению с исходными показателями. "Достоверность между группами. Выпуск 3 (51). 2014 23 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Частота обострений астмы, потребовавшая госпитализации больного в стационар, была в 1-й группе меньше (4/25), чем во 2-й группе (8/25), хотя, данный показатель между группами достоверно не различался, При этом в 1-й группе доля пациентов, которые достигли контроля терапии через 12 недель наблюдения, была статистически значимо p=0,038) больше (20/25), чем во 2-й группе (12/25). Таким образом, некорригируемый дефицит магния у детей с БА препятствует достижению полного и длительного контроля над заболеванием и отражается на эффективности базисной терапии БА, а его коррекция нивелирует эти проблемы. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований по эффективности фармакологической коррекции дефицита магния у детей с астмой, которые продемонстрировали снижение частоты использования бронхолитиков и уменьшение гиперреактивности бронхов [2, 10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Коррекция сопутствующего дефицита магния у детей с БА позволяет добиться контроля у большего количества пациентов за счет более значимого уменьшения клинических симптомов заболевания и снижения выраженности аллергического воспаления в дыхательных путях, а также способствует снижению частоты обострений и уменьшению потребности в препаратах неотложной помощи. Своевременное выявление дефицита магния и фармакологическая его коррекция повышают эффективность противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Иван Николаевич Шишиморов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: drshishimorov@gmail.com
к. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии

Список литературы

Дополнительные файлы