ВЛИЯНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ФУНКЦИЮ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
- Авторы: Стаценко М.Е.1, Талагаев С.В.2
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-I ОАО «РЖД»
- Выпуск: Том 12, № 2 (2015)
- Страницы: 116-119
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/118834
- ID: 118834
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье содержатся результаты собственных наблюдений за 20 больными артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна средней тяжести и тяжелого течения. Данной подгруппе пациентов проводилась СРАР-терапия средней продолжительности (1,5 мес). Изучено влияние СРАР-терапии на суточный профиль артериального давления и функцию почек. Установлено, что СРАР-лечение достоверно уменьшает выраженность ночного апноэ, цифры АД в течение суток, экскрецию альбумина с мочой.
Полный текст
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) широко ассоциируется с сердечно-сосудистыми и метаболическими нарушениями. Связь между СОАС и артериальной гипертонией (АГ) была убедительно показана в нескольких исследованиях [6]. С 80-х годов ведущим методом лечения СОАС является респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция легких) положительным давлением (CPAP-терапия) - аббревиатура от английских слов Continuos Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях) [10]. В настоящее время CPAP-терапия считается основным методом лечения среднетяжелых форм СОАС согласно рекомендациям по диагностике и лечению обструктивного апноэ сна у взрослых [3]. В исследованиях средней продолжительности (от 4 недель до 3 месяцев) и длительного курса (6 месяцев и больше) по влиянию CPAP-терапии на АД получены следующие данные: 1. У пациентов с АГ и СОАС эффективное CPAP лечение существенно снижает АД в течение суток, хотя многие из этих пациентов нуждаются в антигипертензивной терапии; 2. У пациентов без АГ или в случаях с хорошо контролируемой гипертензией CPAP-терапия снижает ночные показатели АД и в незначительной степени либо вообще не влияет на цифры АД в дневное время [8]; 3. Эффективность СРАР-терапии достигается более легко при тяжелом СОАС по сравнению с легким течением и средней тяжестью [4]; 4. Отмечено более значимое снижение цифр АД в случаях рефрактерной гипертонии, что объясняется положительным влиянием СРАР лечения в большей степени на ночные показатели и при выраженном СОАС; 5. Эффект СРАР лечения усиливается при высокой приверженности к терапии, то есть при продолжительности более 5,6 часов за одну ночь [2]; 6. СРАР-терапия эффективно снижала АД у сонливых пациентов и могла не влиять на цифры АД у обследуемых без ЧДС [9]; 7. При длительном курсе СРАР терапии АД дополнительно снижалось за счет уменьшения массы тела [7]. Проблема влияния СРАР-терапии на показатели функции почек считается не изученной. В связи с вышеизложенным представляется актуальным проведение исследования по влиянию СРАР терапии на суточный профиль АД, метаболические показатели и функцию почек у пациентов с АГ и СОАС. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение влияния СРАР терапии на суточный профиль АД и функцию почек у пациентов с АГ и СОАС. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 75 пациентов (все мужчины) АГ в возрасте 35-50 лет. Из этих больных легкое течение СОАС отмечалось у 34 % (45,3 %), средней тяжести - у 31 % (41,3 %), тяжелое течение - у 10 % (13,4 %) человек. СРАР-терапия проводилась 20 пациентам, имеющим нарушения дыхания во сне средней тяжести (n = 13,65 %) и тяжелое течение (n = 7,35 %). Набор обследуемых для проведения терапии осуществлялся согласно рекомендациям по диагностике и лечению СОАС [3]. Продолжительность СРАР лечения составила 1,5 месяца (средний курс). Все пациенты до проведения СРАР-терапии находились на постоянной комбинированной антигипертензивной терапии, включающей следующие классы препаратов: 1. Ингибиторы ангиотензин-превращающе-го фермента [эналаприл (24,3 ± 2,4) мг/сут.] или бло-каторы рецепторов к ангиотензину II (телмисартан 80 мг/сут); 2. Дигидроперидиновые антагонисты кальция [амлодипин (96,8 ± 1,80) мг/сут.]. Критериями исключения в исследовании были: 1. Симптоматические (вторичные) АГ ; 2. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; 3. Хроническая болезнь почек Шб - V стадий [5]; 4. Сахарный диабет (СД) I и II типа и другие заболевания, которые могли бы повлиять на результаты исследования. До проведения исследования пациентам предлагалось ответить на вопросы анкеты, разработанной Stradling J. R. в 1991 г. Анкета включает в себя вопросы, на основании которых можно предположить наличие нарушений дыхания во сне. Для диагностики нарушений дыхания во сне проводили кардиореспираторное мониторирование при помощи портативной диагностической системы Somnolab 2 (PG) фирмы Weinmann (Германия). Основным критерием степени тяжести СОАС является частота эпизодов апноэ/гипопноэ в час - индекс апноэ/ги-попноэ (ИАГ). Гипопноэ определяли как снижение амплитуды рото-носового потока на 50 % и более, апноэ- как полное прекращение воздушного потока на уровне ротоглотки в тєчєниє 10 с и более. ИАГ вычислялся по формуле: (количество апноэ + количество гипопноэ) / длительность сна в часах. Степень тяжести СОАС определяли на основании критериев Американской академии медицины сна, предложенных в 1999 г. [2]. Согласно этим критериям, показатели ИАГ от > 5 до <15 оценивали как легкое течение, от > 15 до 30 - средней тяжести, > 30-тяжелое течение. Для проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД) использовали неинвазивную портативную систему Sd'iiNer BR-102 plus (Швейцария). Рассчитывали средне значение систолического и диастолического АД (САД и ДАД) за 24 часа, день и ночь, как отношения всех единичных измерений к числу измерений. Нагрузку давлением или индекс времени (ИВ) определяли процентом измерений, при которых значения АД превышали 125/80 мм рт. ст. в целом за сутки, 135/85 мм рт.ст. в дневные часы и 120/75 мм рт. ст. в ночные часы. Вариабельность суточного ритма или суточный индекс (СИ) АД оценивали по степени ночного снижения САД и ДАД как разность между средними значениями АД в дневное и ночное время, отнесенная к средним дневным значениям АД (норма 10-22 %). Скорость утреннего подъема (СУП) АД рассчитывалась по соотношению величины и времени подъема АД. С целью диагностики нарушения функции почек у больных рассчитывали уровень креатинина крови (КК) биохимическим методом с использованием реагентов фирмы «Диакон-ДС» на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Stat Fax 3300 США. Фильтрационную функцию почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую выявляли расчетным методом по формулам MDRD (СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186 X (Кр/ сыворотки, мг/дл)-1154 х (возраст, годы)-0203; ЕР! (СКФ(мл/мин-1,73м2) = ах (креати-нин плазмы/мкмоль/л) /в)с х (0,993) возраст, а мужчин - 141, в-79,6, с - при уровне креатинина <62 мкмоль/л составляет -0,411, при уровне креатинина >62 мкмоль/л -1,209. Клубочковое поражение почек определяли по уровню экскреции альбумина в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных наборов Выпуск 2 (54). 2015 117 ЩЩгорСз [ЩсмеТКЩ (ЗАО НВО «Иммунотех»). Количественное обнаружение микроальбуминурии проводили на автоматическом микропланшетном ридере «Униплан». Работу дистальных отделов нефрона оценивали по относительной плотности в утренней порции мочи (ОПМ). СРАР-терапию проводили на автоматическом аппарате Respironics REM Star auto (США). Статистическую обработку результатов проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Применяли стандартные статистические методы: вычисление средних, стандартных ошибок (М ± т), достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера. Статистически значимыми считали отклонения при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На фоне СРАР-терапии наблюдалось статистически значимое снижение ИАГ с (28,3 ± 3,2) до (5,5 ± 0,8) событий в час (p < 0,001). Это свидетельствует о правильно подобранном режиме лечения, который обеспечивает практически полное устранение нарушений дыхания во сне вне зависимости от исходной тяжести СОАС. При проведении СРАР-терапии показатели офисного САД и ДАД существенно не изменились (табл. 1). Таблица 1 Влияние СРАР-терапии на показатели суточного мониторирования АД у пациентов с АГ и СОАС Достоверность различия между показателями до и после СРАР-терапии *р < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Наблюдалось достоверное снижение САД и ДАД в дневное (р < 0,05), ночное время (р < 0,01 и p < 0,001) соответственно, а также в целом за сутки (р < 0,05). Обращает внимание более значительное снижение АД в ночное время, причем в большей степени за счет ДАД по сравнению с САД. Большее снижение ночных цифр АД может быть обусловлено непосредственным влиянием СРАР-терапии, так как сопутствующая антигипер-тензивная терапия оставалась без изменений. В результате отмечалось достоверное повышение СИ САД и ДАД (p < 0,001) и снижение СУП САД (p < 0,05) и в большей степени - СУП ДАД (p < 0,01). Существенно улучшился суточный профиль АД за счет уменьшения количества пациентов с недостаточным снижением цифр АД в ночное время (non-dipper), в результате чего наблюдалось достоверное возрастание количества больных с нормальными показателями СИ (dipper) в большей степени за счет ДАД по сравнению с САД (p < 0,001 и p < 0,01 соответственно). Достоверно снизились ИВ САД и ДАД в ночные часы (p < 0,05) в сравнении с аналогичными показателями в дневное время и в целом за сутки. Средние показатели, характеризующие работу дистальных отделов нефрона (ОПМ), достоверно не изменились (табл. 2). Таблица 2 Влияние СРАР-терапии на функциональное состояние почек у пациентов с АГ и СОАС Показатели Исходные После терапии Относительная плотность мочи в утренней порции, у. е. 1020,0 ± 1,3 1021,0 ± 1,3 Относительная плотность мочи <1018, абс. числа (%) 9(45) 9(45) МАУ, мг/сут. 84,9 ± 8,0 63,1 ± 7,1* Креатинин крови, мкмоль/л 115,2 ± 2,8 111,8 ± 2,8 СКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 64,5 ± 2,1 67,1 ± 2,2 СКФ MDRD 60-89, абс. числа (%) 12 (60) 16 (80)* СКФ MDRD <60, абс. числа (%) 8 (40) 4 (20)* СКФ ЕРІ, мл/мин/1,73м2 67,1 ± 2,3 69,9 ± 2,4 СКФ ЕРІ ?90, абс. числа (%) 0 1 (5) СКФ ЕРІ 60-89, абс. числа (%) 13 (65) 18 (90)* СКФ ЕРІ <60, абс. числа(%) 7 (35) 1 (5)* ‘Достоверность различия между показателями до и после СРАР-терапии. Также существенно не изменился уровень креатинина крови. Наблюдалось достоверное снижение уровня МАУ на фоне СРАР-лечения. МАУ является маркером клубочкового поражения почек. Среди различных механизмов, вовлеченых в патогенез ночных подьемов АД, ассоциированная с СОАС интермитти-рующая гипоксия, вероятно, играет важную роль. Изменения суточного профиля АД и, в частности ДАД, Показатели Исходные После терапии САД офисное, мм рт. ст. 155,5 ± 2,8 150,2 ± 2,5 ДАД офисное, мм рт. ст. 99,3 ± 2,7 92,4 ± 2,5 САД (24 часа), мм рт. ст. 141,8 ± 2,2 133,2 ± 2,1* ДАД (24 часа), мм рт. ст. 90,0 ± 1,5 84,5 ± 1,7* ИВ САД (24 часа), % 63,8,6 ± 4,0 57,6 ± 4,1 ИВ ДАД (24 часа), % 60,8 ± 4,0* 52,4 ± 4,0 САД (день), мм рт. ст. 146,3 ± 2,3 138,1 ± 2,1* ДАД (день), мм рт. ст. 91,7 ± 1,4 86,7 ± 1,5* ИВ САД (день), % 51,5 ± 4,2 46,6 ± 4,2 ИВ ДАД (день), % 50,8 ± 4,1 44,3 ± 4,0 САД (ночь), мм рт. ст. 137,2 ± 2,4 124,1 ± 1,9 ** ДАД (ночь), мм рт. ст. 86,0 ± 1,6* 76,2 ± 1,5 *** ИВ САД (ночь), % 77,9 ± 4,5 64,7 ± 4,2 * ИВ ДАД (ночь), % 78,1 ± 4,7 61,7 ± 4,4* СИ САД, % 6,3 ± 0,6 10,2 ± 0,4*** СИ ДАД, % 6,2 ± 0,5 12,6 ± 0,7*** СИ САД<10%, абс. числа (%) 18 (90) 9 (45)** СИ ДАД <10%, абс. числа (%) 18 (90) 5 (25)*** СУП САД, мм рт. ст./ч 50,5 ± 4,5 37,3 ± 4,1* СУП ДАД, мм рт. ст./ч 40,1 ± 4,6 22,9 ± 3,1 ** 118 Выпуск 2 (54). 2015 ассоцируются с нарушением функции почек. На фоне проводимой СРАР-терапии в большей степени снизились ночные цифры АД и более достоверно ДАД. Тем самым уменьшение периферической вазоконстрикции и снижение в большей степени ДАД ведет к снижению внутриклубочковой гипертензии и улучшению клубочковой функции почек. В результате, меньшее количество альбуминов теряется с мочой. СКФ в ходе СРАР-терапии достоверно не увеличилась. Тем не менее существенно снизилось количество случаев с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Проводимая СРАР-терапия клинически значимо уменьшает выраженность СОАС у пациентов с АГ. 2. На фоне проводимого СРАР-лечения у пациентов с АГ и СОАС достоверно чаще наблюдалось снижение АД в целом за сутки, днем и, в большей степени, в ночные часы, а также СУП. Возросло количество больных с нормальными показателями СИ (dipper) и уменьшилась доля обследуемых с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dipper). 3. На фоне СРАР-лечения у больных с АГ и СОАС достоверно уменьшается экскреция альбумина с мочой и количество пациентов с клинически значимым снижением СКФ.×
Об авторах
Михаил Евгеньевич Стаценко
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: mestatsenko@rambler.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
С. В. Талагаев
Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-I ОАО «РЖД»
Список литературы
- American Academy of Sleep Medicine. Task Force. Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep. - 1999. - Vol. 22. - P. 667-689.
- Barbe' F., Dura'n-Cantolla J., Capote F., et al. Long-term effect of continuous positive airway pressure in hypertensive patients with sleep apnea // Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 718-726.
- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults // Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2008, Jun.
- Haentjens P., Van Meerhaeghe A., Moscariello A., et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Arch Intern Med. 2007; 167: 757-765.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease// Kidney Int (Suppl.). 2013, Vol. 3, P.1-150.
- Le’vy P., Pe’pin J. L., Arnaud C., et al. Intermittent hypoxia and sleep-disordered breathing: current concepts and perspectives // Eur Respir J. 2008; 32: 1082-1095.
- Malik J., Drake C. L., Hudgel D. W. Variables affecting the change in systemic blood pressure in response to nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients // Sleep Breath 2008; 12: 47-52.
- Norman D., Loredo J. S., Nelesen R. A., et al. Effects of continuous positive airway pressure versus supplemental oxygen on 24-hour ambulatory blood pressure // Hypertension. 2006; 47: 840-845.
- Robinson G. V., Smith D. M., Langford B. A., et al. Continuous positive airway pressure does not reduce blood pressure in nonsleepy hypertensive OSA patients // Eur Respir J. 2006; 27: 1229-1235.
- Sullivan C. E., Issa F. G., Berthon-Jones M., et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares // Lancet. 1981; 1: 862-865.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)