ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
- Авторы: Савинов И.С.1, Ильченко Ф.Н.1, Бутырский А.Г.1, Савинов С.Г.2, Матвеева Н.В.1, Калачев Е.В.2
-
Учреждения:
- Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадского
- ООО «Центр флебологии доктора Савинова»
- Выпуск: Том 14, № 4 (2017)
- Страницы: 41-45
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119179
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2017-4(64)-41-45
- ID: 119179
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ НК) является медицинской, социальной и экономической проблемой, далекой от своего разрешения, и, прежде всего, в силу своей широкой распространенности и частых осложнений инвалидизирующего характера. В РФ насчитывается до 38 млн человек, страдающих ВБ НК, из них почти каждый шестой страдает трофическими расстройствами различной степени [2]. ВБ и развивающаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность (ХВН) поражают до 20-50 % населения индустриально развитых стран. Базовые принципы оперативного лечения ВБ были заложены в начале XX века, и длительное время приустьевое лигирование большой подкожной вены (БПВ) с последующим удалением с помощью зондов было золотым стандартом лечения. Однако этот метод лечения характеризуется высокой травматичностью, частыми рецидивами и длительной реабилитацией. Внедрение в практику мини-инвазивных методов лечения ВБ (эхосклеротерапия, различные виды облите рации и пр.) значительно уменьшило число отрицательных результатов лечения. На сегодняшний день эндовенозные методики лечения варикозной болезни доказали свою эффективность и безопасность в многочисленных международных исследованиях [3, 6]. В качестве основных методов, направленных на облитерацию магистральных подкожных вен, сегодня рассматриваются эндовазальная радиочастотная облитерация и лазерная коагуляция (ЭВЛК). В процедуре ЭВЛК в последнее время появился ряд усовершенствований, которые без значимой доказательной базы были внедрены в клиническую практику флебологи-ческих центров. Это отражено в международных клинических рекомендациях по эндовенозным методам лечения [12]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить эффективность применения и ближайшие результаты эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в лечении тяжелых форм ВБ. Для достижения цели был поставлен ряд тактических задач: оценить эффектив- Выпуск 4 (64). 2017 41 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ ность облитерации после лазерной коагуляции вен большого диаметра (10 мм и более), количество осложнений, побочных эффектов, рецидивов (реканализаций), сравнить болевой синдром в послеоперационном периоде в различных группах, исследовать необходимость дополнительной эхосклерооблитерации (ЭСО), вмешательства для устранения рефлюкса на голени в зоне трофических нарушений (выявить закономерности заживления трофических язв (ТЯ) через 2 месяца после коррекции флебогемодинамики. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Было проведено проспективное сравнительное исследование, в которое был включен 161 больной с ВБ клинических классов С4-С6 по CEAP, разделенных на 3 группы в зависимости от объема выполненного оперативного пособия: группа I (кроссэктомия + ЭВЛК + минифлебэктомия (МФЭ) + резекция несостоятельных перфорантов (РНП)) - 30 человек, группа II (ЭВЛК с использованием автоматического экстрактора световода + МФЭ + РНП) - 66 человек, группа III (ЭВЛК с ручной экстракцией световода + МФЭ + РНП) - 65 человек. Критериями отбора больных в I группу был диаметр сафенофеморального соустья более 15 мм. Для выполнения ЭВЛК применялся 2-кольцевой световод Biolitec ELVeS Radial 2 Ring Fiber™. Линейная плотность энергии (LEED) составляла 80-140 Дж/см, в зависимости от диаметра вены, при этом LEED для области соустья была не менее 100 Дж/см, для ствола на бедре не менее 80 Дж/см. Скорость автоматической тракции лазерного световода 0,7-1 мм/с. Подробная характеристика групп дана в таблице 1. У больных клинического класса С4 (106 человека) длительность ВБ составила (18,2 ± 0,4) года, а длительность течения заболевания в этом классе - (28,0 ± 4,7) месяцев, в группах С5 (20 человек) - 25,5 ± 4,3 и 12,7 ± 6,4, и С6 (35 человек) - 21,1 ± 1,8 и 9,4 ± 4,4 соответственно (вариационный анализ показывает отсутствие достоверной разницы между показателями, что свидетельствует об однородности когорт, подобранных по признаку клинического класса). Площадь ТЯ у больных с классом С6 варьировала от 2 до 91 см2. Представляется очевидным, что по когортным признакам (пол, возраст, распределение по классам СЕАР) группы идентичны. Достоверная разница между I и II, III группами в диаметре СФС и диаметра ствола БПВ на бедре вполне объяснима, учитывая тенденции к выполнению кроссэктомии, при значительном увеличении диаметра (>10 мм) в области соустья [4, 6]. Заметим, что в группе I группе количество больных с диаметром БПВ в области СФС 10 мм и более составляет 100 %, в группе II - 94 %, в группе III - 89,3 %. Диаметр варьировал от 15 до 30 мм в группе I, от 7 мм до 22 мм в группе II, от 7 до 28 мм в группе III. Ближайшие результаты лечения ВБ были оценены через 2 месяца с учетом послеоперационных осложнений, длины культи БПВ, изменения диаметра БПВ в области СФС и в с/3 бедра. Выраженность болевого синдрома определяли по шкале NRS в течение первых 7 дней раннего послеоперационного периода, а также просили больных оценить локальную боль в locus operandi. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин (M) и оценкой вероятности расхождений (m), достоверными считали показатели при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В повторном осмотре через 2 месяца приняли участие из группы I - 18 человек, из группы II - 42 человека, из группы III - 44 человека. Обобщенные результаты по данным ультразвукового дуплексного флебосканирования (УЗДФС) представлены в табл. 2. Очевидно, что во всех группах наблюдается достоверное уменьшение диаметра БПВ в области СФС и на бедре, что свидетельствует о достижении полной облитерации вены и отсутствие патологического венозного рефлюкса после всех типов оперативных вмешательств. После лазерной коагуляции в группах II и III в разных классах не отмечается достоверной разницы в диаметре БПВ, что говорит об отсутствии влияния техники тракции световода на изменение диаметра облитериро-ванной вены в ближайшем послеоперационном периоде. Что касается диаметра СФС, следует заметить, что мы получили достоверное изменение по сравнению с предоперационными данными (р < 0,05) во всех группах и подгруппах пациентов, что указывает на ге-модинамическую значимость всех предложенных вариантов оперативных пособий в раннем послеоперационном периоде. Таблица 1 Характеристика исследованного контингента больных Г руппы Половой состав Средний возраст, Диаметр СФС, мм Диаметр большой подкожной вены (БПВ) в средней трети Класс по СЕАР Тотальный рефлюкс м ж лет бедра (с/3), мм (С4/С5/С6) О со II 5 25 53,5 ± 2,5 21,1 ± 1,1*** 9,6 ± 0,4*** 20/3/7 2* со со II с 13 53 48,0 ± 1,6 11,9 ± 0,4 8,5 ± 0,2 43/8/15 8** II О) сл 11 54 46,9 ± 1,4 11,6 ± 0,5 8,4 ± 0,3 43/9/13 4** *У остальных субтотальный рефлюкс, **распространенный, у остальных - субтотальный, ***р < 0,05 по сравнению с группами II и III. 42 Выпуск 4 (64). 2017 ^ісагешголііз (к^хпТгГІШ^ = Таблица 2 Ближайшие результаты использования ЭВЛК в лечении ВБ по данным УЗДФС Г руппа Длина культи БПВ, мм Диаметр БПВ в области СФС, мм Диаметр БПВ в с/3 бедра, мм Осложнения и/или рецидивы С4 (n = 12) - - 4,8 ± 0,5 I С5 (n = 3) - - 4,7 ± 0,3 С6 (n = 3) - - 5,3 ± 0,8 С4 (n = 30) 8,9 ± 1,1 5,6 ± 0,5 4,4 ± 0,3 1 II С5 (n = 5) 7,2 ± 1,0 7,6 ± 1,2 4,6 ± 0,7 С6 (n = 7) 9,9 ± 1,0 6,9 ± 0,7 4,6 ± 0,4 С4 (n = 33) 8,5 ± 1,2 5,8 ± 0,4 4,2 ± 0,2 1 III С5 (n = 3) 7,0 ± 1,0 4,0 ± 0,2 2,7 ± 0,3 С6 (n = 8) 9,4 ± 1,7 5,7 ± 0,6 4,3 ± 0,4 Оперативное пособие было дополнено ЭСО ствола БПВ, притоков и перфорантов на голени с применением 3%-го раствора натрия тетрадецилсульфата по методике «foam-form». В группе I ЭСО на голени была выполнена у 3 человек, в группе II - у 7 человек, в группе III - у 5 человек. Стародубцев В. Б. и соавторы [5], рекомендуют выполнять ЭСО ствола на голени всем пациентам клинических классов C4-C6. Нами ЭСО на голени применялась только при наличии показаний: тотальный рефлюкс по стволу или гемодинамически значимый сброс по перфорантным венам, который невозможно было устранить при выполнении РНП из-за наличия выраженного липодерматосклеро-за с поражением выше нижней трети голени. Полученные результаты (отсутствие значимого патологического рефлюк-са по стволу, перфорантным венам и заживление ТЯ) свидетельствуют в пользу индивидуального подхода и выполнению ЭСО ствола на голени по показаниям. На контрольном осмотре через 2 месяца ТЯ у обследованных больных класса С6 из I группы (100 %) закрылись в срок (27,3 ± 5,4) дня, из II группы (75 %) -в срок (31,5 ± 6,8) дней, из группы III (78 %) - в срок (24,6 ± 5,8) дней. Очевидно, что достоверной разницы между группами нет, что говорит о том, что на сроки заживления ТЯ выбор метода оперативного пособия влияния не оказывает. У остальных пациентов ТЯ полностью не закрылись ввиду обширности язвенной поверхности (>20 см2), однако на момент осмотра находились в состоянии частичной эпителизации с положительной динамикой. Это свидетельствует о сравнимых результатах коррекции флебогемодинамики во всех группах. При анализе реканализаций отмечено, что в группах II и III в первые 2 месяца мониторинга было по одному случаю реканализации в приустьевом отделе (в группе II - частичная на протяжении 7 см от СФС, в группе III - полная на протяжении 4 см от СФС). Ствол в обоих случаях был полностью облитерирован, дистальнее патологический рефлюкс не регистрировался (гемодинамически не значимые рецидивы). Стоит отметить, что у обеих пациенток отмечалось ожирение, которое мы рассматриваем как фактор риска рецидивов. В обоих случаях было выполнено повторное мини-инвазивное вмешательство в зоне реканализации, во II группе ЭСО, в III группе ЭВЛК. На контрольных УЗИ через 1, 7, 30 и 60 дней была достигнута облитерация в обоих случаях, данных за реканализацию и/или клинический рецидив после повторного вмешательства не выявлено. Также необходимо осветить вопрос об исходах ЭВЛК в комплексном лечении подкожных вен крупного диаметра (10 мм и более в области СФС по данным УЗИ). Хотим отметить, что при предложенном нами объеме операции и параметрах ЭВЛК реканализация в первые 2 месяца наблюдения отмечен только у 2 больных (по 1 во II и III группах), при этом клинический рецидив не наблюдался. Считаем, что наши данные опровергают персисти-рующую точку зрения о том, что ЭВЛК не эффективна для лечения варикозных вен большого диаметра [3, 4]. Такой же точки зрения придерживаются коллеги из Минска, которые считают предложенный модус лечения возможным для использования при диаметре вены до 20 мм [1]. Эти же авторы [1] считают возможным применение изолированной ЭВЛК без одномоментного удаления варикозных притоков и перфорантных вен как альтернативу комбинированной ЭВЛК при ХВН С4-С5. Хотим сделать акцент на том, что основные осложнения и/или неудовлетворительные результаты, приводившие к формированию противопоказаний к использованию ЭВЛК, до недавнего времени были связаны с применением торцевых световодов и иных параметров (например, с более короткой длиной волны - 970, 1060 нм) [8]; использование радиальных световодов позволяет достичь облитерации вены в подавляющем большинстве случаев и при необходимости выполняется повторно: в нашем исследовании полной облитерации удалось добиться первично в 98,4 % случаев, а при повторном вмешательстве 100 %. Ю. М. Стойко и соавторы [7], предлагают оптимальный вариант энергетических параметров, показывая, что в практике НМХЦ им. Н. И. Пирогова при полной денатурации коллагена облитерации подвергаются вены диаметром до 12 мм. А. А. Фокин и Д. А. Борсук [11], приводя результаты использования ЭВЛК при диаметре вен до 38 мм, показывают эффективность метода до 96,9 % случаев. О. В. Кузьменко и соавторы [6] приходят к выводам, близким к нашим, но при классах ВБ С2-4, дифференцировано подходя к выбору лазера и диаметру вены. Они же показывают, что при размере СФС до 20 мм целесообразно проводить Выпуск 4 (64). 2017 43 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ ЭВЛК без кроссэктомии, а при размере СФС или СПС свыше 20 мм либо при наличии приустьевых аневризм целесообразно проводить ЭВЛК в комбинации с кроссэктоми-ей, что целиком соответствует нашей тактике хирургического лечения при тяжелой ВБ-ассоциированной ХВН (С4-6). Экономическую сторону эффективности комбинированной ЭВЛК затрагивают Н. Н. Чур и соавторы [9], показывая не только финансовые преимущества, но и клинико-эстетические преимущества таких операций. Авторы пишут о большой частоте головных болей у больных после перенесенной спинномозговой анестезии, поэтому мы считаем применяемый нами способ обезболивания наиболее адекватным и безопасным [10]. Нами был проведен анализ интенсивности локального болевого синдрома (в месте оперативного вмешательства) и распространенных болей на всей оперированной конечности. При этом исследование локального болевого синдрома проводилась в области выполнения паховой кроссэктомии и лазерной коагуляции в I группе, во II и III группах она оценивалась только в области применения ЭВЛК. Оценка интенсивности болевого синдрома была проведена у 23 больных I группы, 35 больных II группы и 35 больных III группы. Данные приведены в табл. 3 и 4. Из табл. 3 видно, что в I группе интенсивность выше даже через 7 дней после операции, тогда как достоверной разницы между группами II и III нет. Таким образом, с точки зрения субъективной оценки боли между ручной и автоматической тракцией световода разницы нет, тогда как при паховой кроссэктомии болевой синдром сохраняется до 7 дней, являясь достоверно более интенсивным по сравнению с группами, где выполнялась только ЭВЛК. Из таблицы 4 следует, что достоверная разница между группами I и II, III наступает только на 5-й день после операции, до этого разница в субъективной оценке болевого синдрома не достоверна. Более того, в группе I даже на 7-е сутки болевой синдром в конечности достоверно не снижается, чего нельзя сказать о группах II и III, то есть речь идет о преимуществах мини-инвазивных методов лечения в плане субъективных болевых ощущений. Анализ болевого синдрома приводится в работе Л. А. Бокерии и соавторов [2], которые указывают на длительное сохранение болевого синдрома в группе больных, перенесших комбинированную флебэктомию, тогда как в группе, перенесшей ЭВЛК, имеется достоверное снижение болевого синдрома к 7-м суткам, что подтверждается и нашими данными. В заключение отметим, что, отдавая должное ЭВЛК, мы не склонны идеализировать этот метод, мы видим его преимущества и недостатки, пытаемся преодолеть их, делая более доступным и расширяя круг показаний к его использованию, отдавая при этом предпочтение мини-инвазивным методам лечения. Таблица3 Интенсивность локального болевого синдрома у больных после ЭВЛК в различных комбинациях Г руппа Интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде по шкале NSR, баллы 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки СО см II 2,2 ± 0,5* 1,8 ± 0,3* 0,9 ± 0,2* 0,5 ± 0,2* II со сл 0,7 ± 0,2 0,3 ± 0,1 0,2 ± 0,1 0,1 ± 0,04 II со сл 0,7 ± 0,2 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,1 ± 0,05 *Разница с группами II и III достоверна (р < 0,05) Таблица 4 Интенсивность распространенного болевого синдрома у больных после ЭВЛК в различных комбинациях Г руппа Интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде по шкале NSR, баллы 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки СО см II 2,6 ± 0,6 2,1 ± 0,4 2,0 ± 0,4* 1,7 ± 0,3* II со сл 1,8 ± 0,3 1,2 ± 0,3 0,9 ± 0,2 0,6 ± 0,2 II со сл 1,9 ± 0,3 1,3 ± 0,3 0,9 ± 0,2 0,6 ± 0,2 *Разница с группами II и III достоверна (р < 0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В ближайшем послеоперационном периоде (2 месяца после операции) достоверной разницы между группами больных по числу реканализаций и побочных эффектов не выявлено, все проанализированные исходы при заданных параметрах ЭВЛК можно считать удовлетворительными. 2. При ВБ клинических классов С4-С6 и размере СФС до 20 мм включительно целесообразно проводить ЭВЛК без кроссэктомии. При размере СФС свыше 20 мм следует комбинировать ЭВЛК с крос-сэктомией. Дополнять ЭВЛК ЭСО следует по показаниям: тотальный рефлюкс по стволу, гемодиамически значимый сброс по перфорантам, который невозможно устранить при РНП из-за выраженного липодерма-тосклероза. 3. Выполнение эндовенозной лазерной коагуляции положительно сказывается на заживлении ТЯ, приводя к их заживлению в 75 % случаев в ближайшие 2 месяца после мини-инвазивной коррекции флебогемодинамики. 44 Выпуск 4 (64). 2017Об авторах
И. С. Савинов
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадскогокафедра хирургии № 2, кафедра хирургических болезней
Ф. Н. Ильченко
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадскогокафедра хирургии № 2, кафедра хирургических болезней
Александр Геннадьевич Бутырский
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадского
Email: albut@rambler.ru
к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней
С. Г. Савинов
ООО «Центр флебологии доктора Савинова»Симферополь, РФ
Н. В. Матвеева
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В. И. Вернадскогокафедра хирургии № 2, кафедра хирургических болезней
Е. В. Калачев
ООО «Центр флебологии доктора Савинова»Симферополь, РФ
Список литературы
- Анализ эффективности эндовенозной лазерной коагуляции 1470 нм и радиальным световодом с учетом диаметра ствола БПВ и МПВ / А.В. Воробей и др. // Материалы Международного Конгресса «Славянский венозный форум» 28-29 мая 2015, г. Витебск. - С. 14.
- Бокерия Л.А. Оптимизация хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей / Л.А. Бокерия, М.В. Михайличенко, В.И. Коваленко // РМЖ. - 2015. -№ 1. - C. 10-14.
- Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Эволюция проблемы -прошлое и настоящее / Л.А. Бокерия и др. // Анналы хирургии. - 2014. - № 4. - C. 5-12.
- Изолированная эндовенозная лазерная коагуляция стволов подкожных вен с длиной волны 1470 нм и радиальным световодом / А.В. Воробей и др. // Материалы Международного Конгресса «Славянский венозный форум» 28-29 мая 2015, г. Витебск. - С. 14-15.
- Использование мини-инвазивных технологий в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью / В.Б. Стародубцев и др. // Флебология. - 2014. - № 3. - С. 38-42.
- Кузьменко О.В. Дифференцированный подход к выбору методики ЭВЛК при облитерации ствола большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью класса С2-4 / О.В. Кузьменко, В.Ю. Михайличенко, Д.В. Шестопалов // Таврический медикобиологический вестник. - 2014. - № 2, Т 17 - С. 79-82.
- Мощность лазерного излучения: универсальные параметры для любого диаметры вены / Стойко Ю.М. и др. // Флебология (Материалы XI Конференции АФР). - 2016. - № 2. - С. 50.
- Оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации с длиной волны 970, 1470 и 1560 нм: ретроспективное продольное когортное многоцентровое исследование / Е.В. Шайдаков и соавт. // Флебология. - 2013. - № 1, Т. 7. - С. 22-29.
- Сравнительная оценка лечения варикозной болезни нижних конечностей различными методами / Чур Н.Н. и др. // Материалы Международного Конгресса «Славянский венозный форум» 28-29 мая 2015 г. - Витебск. - С. 76-77.
- Сравнительная оценка методов и параметров анестезии при хирургическом лечении варикозной болезни с хронической венозной недостаточностью клинических классов С4-С6 / Савинов И.С. и др. // Таврический медико-биологический вестник. - 2016. - № 3. - С. 89-93.
- Фокин А.А. Проспективное несравнительное исследование результатов эндовенозной лазерной коагуляции длиной волны 1470 нм радиальными световодами с двумя кольцами излучения / А.А. Фокин, Д.А. Борсук // Флебология. - 2016. - № 2. - С. 77-79.
- Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2015. - Vol. 49. - P. 678-737.