КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ГЕРПЕСВИРУСНЫМ ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ

Полный текст

Optic neuritis, herpesvirus infection, corticosteroid therapy, cycloferon. Оптический неврит (ОН) среди воспалительных В то же время к базовым методам лечения глаззаболеваний зрительного пути составляет 30-40 % [4]. ной патологии при ГВИ относится химио- и иммунотропная терапия, определяющие характер течения и исход инфекционного процесса [2, 7, 9]. До лабораторной расшифровки этиологического инфекционного патогена в лечении ОН с первых дней поступления пациентов приоритетной признается неспецифическая этиотропная иммунотерапия [1, 2, 7, 9]. В последние годы арсенал иммунотропных средств пополнился новыми эффективными препаратами [1, 2]. Среди них весьма популярным и перспективным в качестве средства противовирусной и антибактериальной иммунотерапии представляется поли-функциональный препарат нового поколения, обладающий высокой безопасностью и эффективностью - циклоферон (ООО «НТТФ «Полисан», Россия), который совместим с антибиотиками, противовирусными химиопрепаратами и кортикостероидами, препятствует развитию резистентности и повышает их эффективность, обладает широким спектром антибактериальной и антивирусной активности [3]. Данный препарат включен в стандарты лечения пациентов с герпетическими Медико-социальную значимость данной проблемы определяют: неуклонный рост частоты ОН в популяции трудоспособного населения; неблагоприятный прогноз для зрения вследствие развития атрофии зрительного нерва (АЗН); сложность своевременной этиологической диагностики и выбора адекватной этиотропной терапии [4]. Среди этиологических факторов ОН, помимо де-миелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), большое значение имеют острые и хронические инфекции организма [6, 8]. Исследования последних лет указывают на этиологическое значение при ОН герпесвирусной инфекции (ГВИ), индуцирующей развитие в нервной ткани, в том числе и в зрительном нерве (ЗН), иммунопатологических реакций воспаления [1, 10]. Неотложным патогенетическим методом блокирования иммуноопосредованных механизмов воспаления в ЗН любой этиологии в настоящее время является топическая глюкокортикостероидная (ГКС) терапия [2]. 28 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ и другими вирусными инфекциями и вошел в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (приказы Минздравсоцразвития России № 571 и 572 от 21.07.06; № 612 от 17.08.06; № 376-р от 29.03.07). ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности комплексной терапии пациентов с герпесвирусным ОН путем включения в ее состав иммунотропного препарата циклоферона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клиническом исследовании участвовало 55 человек (55 глаз) с острым ОН, ассоциированном с ГВИ. Возраст пациентов составлял от 17 до 36 лет, в среднем (26,4 ± 5,7) лет. У всех пациентов ОН протекал в форме интраокулярного неврита и сопровождался типичной офтальмоскопической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва (ДЗН); расширением и извитостью венул; мелкими штрихообразными и патехиальными кровоизлияниями в ткань диска и пери-папиллярную сетчатку; наличием воспалительного экссудата в сосудистой воронке ДЗН и в задних отделах стекловидного тела. У всех пациентов воспалительный процесс носил односторонний характер. Критериями включения пациентов с ОН в исследование явились: наличие свежих и анамнестических клинических проявлений ГВИ кожи; слизистой носа; губ; полости рта; положительные результаты серологических лабораторных исследований сыворотки крови на наличие маркеров активной ГВИ. Из исследования были исключены все пациенты с ОН, возникшим при черепно-мозговых травмах, рассеянном склерозе и других нейродегенеративных заболеваниях ЦНС, а также имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и соединительной ткани), наследственный ОН в составе синдромальной патологии и специфические инфекции (сифилис, туберкулез). Схема лечения всех пациентов с ОН с первого дня поступления в глазной стационар включала подведение к ЗН раствора дексаметазона по убывающей схеме [5], 1 %-го раствора эмоксипина 0,5 мл и 12,5%-го раствора дицинона 0,5 мл через ирригационную систему, имплантированную в ретробульбарное пространство. Курсовая доза дексаметазона при этом составила 60 мг. При наличии клинического обострения очагов хронической инфекции параллельно проводили системную антибактериальную терапию (ципрофлоксацин 100 мг внутривенно 7 дней). Пациентам, имеющим свежие клинические проявления назолабиального и кожного герпеса на момент поступления в стационар, сразу назначали ацикловир перорально 0,4 мг 5 раз в день на протяжении 7-10 дней. У остальных пациентов этиотропную противовирусную химиотерапию ацикловиром начинали с 3-5-го дня поступления на стационарное лечение после лабора торного подтверждения наличия у них активных маркеров ГВИ. После окончания курсового введения дексамета-зона и противовирусного лечения всем пациентам для восстановления нарушенной капилляризации в ЗН с целью закрепления и улучшения полученного функционального результата назначали пикамилон 50 мг 3 раза в день перорально в течение 1 месяца. Одновременно рекомендовали интраназально инстилляции 0,1 %-го раствора семакса, обладающего выраженным антиоксидантным, антигипоксическим, ангиопротектив-ным и нейротофическим действием с доказанной эффективностью при ОН. В зависимости от особенностей проводимой противовирусной терапии все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю (основную) группу составили 28 пациентов, схема комплексного лечения которых с первого дня поступления в стационар была дополнена назначением циклоферона в/мышечно в режиме и дозах согласно инструкции производителя (10 инъекций 12,5%-го раствора циклоферона по 2 мл). Во 2-ю (контрольную) группу вошло 27 пациентов, лечение которых проводили по стандартной методике. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН, длительности заболевания и исходным зрительным функциям р > 0,05). Лечебный эффект проводимой терапии оценивали на основании данных визометрии (проектор знаков Carl Zeiss Jena, Германия), суммарного количества абсолютных и относительных скотом (СКС) при статической компьютерной периметрии (аппарат Humphrey, Германия). По результатам офтальмоскопии (непрямая бесконтактная с линзой 90 дптр) рассчитывали суммарный клинический индекс воспаления (СКИВ), который включал балльную оценку степени выраженности офтальмоскопических симптомов: отека, гиперемии ДЗН; клеточной воспалительной взвеси в сосудистой воронке и задних отделах стекловидного тела; ретинальных геморрагий; расширения венул сетчатки (0 - симптом отсутствует; 1 - слабо выражен; 2 - умеренно выражен; 3 - резко выражен). Динамику воспалительного процесса в ЗН и выздоровления определяли также на основании коэффициента соотношения абсолютного числа мононуклеаров (лимфоцитов) в крови к гранулоцитам (Лф/г), позволяющего судить об активности воспалительного процесса. За норму был взят коэффициент Лф/г, равный 0,5, полученный у здоровых людей аналогичного возраста. Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на томографе Cirrus HD-OKT 4000 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) регистрировали общую толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Все исследования проводили до начала лечения, через 10-15 дней после окончания противовирусного лечения, затем через 1, 3 и 12 месяцев наблюдения. Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Выпуск 4 (68). 2018 29 Microsoft Excel с выявлением достоверности различия по критерию Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исходная острота зрения в общей совокупности обследованных была резко снижена, в среднем до (0,16 ± 0,02) отн. ед. При статической периметрии в центральном поле зрения (0-20 град.) диагностированы абсолютные и относительные скотомы, суммарное количество которых составило в среднем 19,2 ± 0,5. СКИВ был равен (13,3 ± 0,5) баллов. Средняя толщина СНВС у всех пациентов с оптическим невритом составила в среднем (129,9 ± 5,1) мкм; в интактном глазу - (78,5 ± 5,6) мкм. Коэффициент Лф/г был снижен в 1,3 раза против нормы, что свидетельствовало о наличии в организме активного инфекционно-воспалительного процесса. Сравнительная динамика клинико-функциональных и морфометрических показателей у пациентов с ОН в группах сравнения приведена в таблице. Анализ представленных в таблице данных показал, что через 10-15 дней стационарного лечения более значимая положительная динамика была отмечена в клиническом течении ОН у пациентов 1 -й группы наблюдения, получавших дополнительно циклоферон. Так, средняя острота зрения к этому периоду наблюдения в данной группе повысилась в 4,5 раза, против исходной, в то время как у пациентов 2-й группы - только в 3,2 раза р < 0,05). По данным компьютерной периметрии, у всех пациентов 1-й группы после завершения 10-15-дневного курса комплексной терапии регистрировали уменьшение СКС в 2,7 раза, которые к 1 месяцу наблюдения полностью исчезали. Во 2-й группе после окончания курса терапии отмечалось менее заметное снижение СКС (в среднем в 1,3 раза относительно исходного) и диагностировали их присутствие у (20 ± 1,0) % пациентов даже к 3-му месяцу наблюдения. Толщина СНВС у пациентов 1-й группы к 10 15-му дню лечения составила в среднем (96,5 ±3,4) мкм и через 1 месяц достоверно не отличалась от интактно-го глаза. У пациентов 2-й группы только к 3-му месяцу наблюдения средняя толщина СНВС приблизилась к показателю интактных глаз. При этом следует отметить, что у 4 пациентов 2-й группы к 3-му месяцу наблюдения толщина СНВС имела тенденцию к снижению на 10-15 мкм по сравнению с интактным глазом, что указывало на развитие частичной АЗН. О более быстром и благоприятном завершении воспалительного процесса в ЗН у пациентов 1-й группы наблюдения, по сравнению со 2-й группой, свидетельствовала также динамика снижения СКИВ. Динамика функциональных и морфометрических показателей при различных методах этиотропной иммунотерапии пациентов с острым герпесвирусом, ассоциированным оптическим невритом, M ± m Показатели Группы наблюдения 1-я (основная), n = 28 чел. | 2-я (контрольная), n = 27 чел. Контроль интактно-го глаза сроки наблюдения до лече ния после лечения до лече ния после лечения 10-15 дн. 1 мес. 3 мес. 12 мес. 10-15 дн. 1 мес. 3 мес. 12 мес. Максимально корригированная острота зрения, отн. ед. 0,14 ± 0,02 0,63 ± 0,02 0,72 ± 0,03 0,85 ± 0,02 0,90 ± 0,03 0,16 ± 0,02 0,49 ± 0,021 0,57 ± 0,031 0,66 ± 0,021 0,69 ± 0,031 1,00 ± 0,05 Суммарное количество скотом в диапазоне 0-20 град, абс. ч. 19,1 ± 0,2 7,07 ± 0,05 - - - 19,3 ± 0,5 17,08 ± 0,101 12,08 ± 0,101 4,20 ± 0,051 1,10 ± 0,011 - Толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки, мкм 130,7 ± 3,3 96,5 ± 3,4 90,2 ± 2,1 88,5 ± 5,2 86,5 ± 5,1 129,5 ± 5,5 116,32 ± 4,511 110,3 ± 3,21 90,1 ± 4,91 82,0 ± 3,2 87,5 ± 5,6 Суммарный клинический индекс воспаления, баллы 13,2 ± 1,4 0,9 ± 0,1 - - - 13,1 ± 0,3 6,5 ± 0,11 1,9 ± 0,11 - - - Коэффициент соотношения абсолютного числа лимфоцитов в крови к гранулоцитам 0,37 ± 0,03 0,51 ± 0,04 0,49 ± 0,2 0,5 ± 0,01 0,47 ± 0,01 0,38 ± 0,02 0,39 ± 0,01 0,41 ± 0,03 0,47 ± 0,02 0,49 ± 0,03 0,50 ± 0,02 Достоверность межгрупповых различий p < 0,05. 30 = Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ После окончания курсового противовирусного лечения СКИВ у пациентов 1-й группы составил (0,9 ± 0,1) баллов, и к 1-му месяцу наблюдения клинические признаки воспаления ДЗН уже полностью отсутствовали, в то время как у пациентов 2-й группы к этому периоду наблюдения СКИВ сохранялся на уровне (1,9 ± 0,1) баллов. На более быстрое купирование инфекционно-воспалительного процесса у пациентов основной группы по сравнению с контрольной указывала также нормализация коэффициента Лф/г, наступившая сразу после окончания противовирусной терапии (p < 0,05). К завершающему сроку наблюдения (через 12 месяцев после лечения) у большинства пациентов 1-й группы, 26 чел., (92,8 ± 2,2) %, достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным и только у 2 человек, (7,1 ± 1,1) %, была выявлена тенденция к снижению зрения на 0,1-0,2 ранее достигнутого уровня. Офтальмоскопически у данных пациентов диагностированы деколорация височной половины ДЗН, методом ОКТ - уменьшение толщины СНВС на 8-10 мкм по сравнению с интактным глазом, что расценено нами как свидетельство развития постневритической прогрессирующей частичной АЗН и окончательно подтверждено результатами электрофизиологических исследований. У пациентов 2-й группы к 12-му месяцу наблюдения прогрессирующая постневритическая частичная АЗН, по данным офтальмоскопии, ОКТ и электрофизиологических исследований, имела место в 4 случаях, (14,8 ± 1,2) %, и сопровождалась снижением остроты зрения на 0,2-0,4 ранее достигнутого уровня. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. При включении в комплексную терапию ОН, ассоциированного с ГВИ, циклоферона лечебный эффект выразился: сокращением в 2 раза сроков купирования признаков воспаления в ЗН, превышением в 1,3 раза среднего показателя остроты зрения как непосредственно после окончания противовирусной терапии, так и в отдаленный период клинического выздоровления. 2. Разработанная тактика противовирусной этиот-ропной терапии, включающая комбинацию ацикловира с циклофероном, вследствие достаточно высокой своей эффективности может быть рекомендована к широкому использованию в клинической практике.

Об авторах

Дарья Александровна Поваляева

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: naukakhvmntk@mail.ru
врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения

В. В Егоров

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Г. П Смолякова

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Л. П Данилова

Хабаровский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Список литературы

Дополнительные файлы