МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПАХОВЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Полный текст

Понятие «метастатический/рецидивный (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы» объединяет первично-метастатический рак молочной железы и прогрессирование заболевания после ранее проведенного радикального лечения (местные рецидивы и/или развитие отдаленных метастазов) [2]. Недостаточная активность программ раннего выявления рака молочной железы и малая информированность населения приводят к тому, что в России часто заболевание диагностируется, когда процесс приобретает местно-распространенный или метастатический характер. К сожалению, в настоящее время метастатический рак молочной железы (МРМЖ) по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Средняя продолжительность жизни больных генерализованным раком молочной железы с момента выявления метастазов составляет 2-3,5 года, пятилетняя выживаемость составляет 40 % и только 10 % - свыше 10 лет. Необходимо констатировать, что метастатический РМЖ является неизлечимым заболеванием. Вследствие этого основной задачей лечения генерализованного РМЖ являются продление жизни пациенток с минимальной потерей ее качества. Современные подходы к лечению позволили значительно продвинуться в сторону реализации этих целей (А.Д. Каприн, 2018) [1]. Несмотря на множество исследований, метастазы плохо изучены и плохо контролируются клинически. Последние данные показывают, что способность к метастазированию обусловлена как внешними, так и внутренними факторами опухолевых клеток. Внутренние факторы связаны с агрессивностью опухолевых клеток. Внешние факторы связаны с перитуморальной стромой, иммунным ответом и неоангиогенезом и, вероятно, включают другие, более неуловимые факторы, связанные с реакцией на лечение или восприимчивостью к хозяину. Потенциал опухоли к метастазированию может быть обнаружен на ранних стадиях и до появления метастазов с помощью генно-экспрессионного профилирования. Эта находка бросила вызов первоначальной идее, что метастазы возникают от клеток внутри основной опухоли, которые приобретали способность метастазировать после накопления изменений и преодоления барьеров хозяина [4]. Метастазирование рака молочной железы в паховые лимфатические узлы происходит достаточно редко (в литературе описаны единичные случаи), данный путь описан Gerota в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение и через венечную связку в печень. Часть лимфы по сосудам в подкожной жировой клетчатке оттекает из эпигастрия в паховые лимфатические узлы одноименной стороны [3]. В ГБУЗ «ВОКОД» за период с 2016 по 2018 гг. было выявлено 2 случая метастазирования рака молочной железы в паховые лимфатические узлы. Клиническое наблюдение № 1. Пациентка М., 1974 г. р., обратилась в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» 12.01.2016 г. с жалобами на ноющую боль в левой молочной железе, появившуюся в декабре 2015 г. При осмотре: в левой молочной железе на границе верхних квадрантов определяется уплотнение 1,5 * 1,0 см, ткань правой молочной железы без очагово-инфильтративных изменений. В подмышечной области слева - лимфатический узел до 2,0 см в диаметре, плотной консистенции. Выполнено (12.01.2016 г.) УЗИ молочных желез: молочные железы смешанной структуры с равным соотношением жирового и железистого компонентов, протоки не расширены, структура умеренно неоднородная, с признаками фиброзных изменений. В левой молочной железе на границе верхних квадрантов определяется гипоэхогенное образование 1,35 * 0,85 см с нечеткими неровными контурами и неоднородной внутренней структурой, характерное для злокачественного процесса (рис. 1). В подключичной области слева и в подмышечной области слева определяются множественные лимфатические узлы до 2,8 * 0,9 см с нарушенной дифференцировкой структуры, характерные для метастазов. Другие зоны регионарного лимфоот-тока - без особенностей. Рис. 1. ЗНО левой молочной железы Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета (январь 2016 г.) - без признаков метастатического поражения. Выполнена (20.01.2016 г.) трепанбиопсия опухоли левой молочной железы, результат гистологического исследования № 2094-97 - инфильтрирующий рак 8522/3/3 С50, при иммуногистохимиче-ском исследовании отмечается экспрессия белков рецепторов эстрогена, отсутствует экспрессия белков рецепторов прогестерона, пролиферативная активность 4 %. Экспрессия Her2/Neo на уровне 3(+), положительная. С учетом данных обследований выставлен диагноз: ЗНО левой молочной железы St IIIB, T4N3M0G3, отёчно-инфильтративная форма, клиническая группа II. Решением врачебной комиссии № 20/1501 от 05.02.2016 г., рекомендовано начать лечение с неоадьювантной полихимиотерапии. Проведено 5 курсов неоадьювантной полихимиотерапии по схеме: доксорубицин 90 мг + паклитаксел 300 мг (12.02.2016-25.05.2016), после чего 01.07.2016 г. пациентке выполнена радикальная мастэктомия по Маддену слева, гистологическое заключение № 24750-24754 - инфильтрирующий протоковый рак, патоморфоз IV степени, в лимфатических узлах - атрофия. В последующем было проведено 3 курса ПХТ по схеме: доксорубицин 90 мг, паклитаксел 300 мг (18.08.2016-14.10.2016) и послеоперационная лучевая терапия (05.12.2016-23.12.2016): внешнее дистанционное облучение, суммарная доза на опухоль 37 Гр 70 ВДФ, суммарная доза на пути регионарного лимфооттока I порядка 37 Гр 70 ВДФ с параллельным введением трастузумаба. После завершения лучевой терапии пациентке назначена ГТ (тамоксифен 10 мг 2 раза в день до 5 лет). Пациентка обратилась в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» с жалобами на узловое образование шеи слева 10.12.2018 г. При осмотре: правая молочная железа, мягкие ткани передней грудной стенки слева и область послеоперационного рубца - без узловых образований и зон инфильтрации, в мягких тканях шеи слева пальпируется два безболезненных узловых образования до 1,0 см в диаметре (УЗИ - в мягких тканях шеи слева, надключичной области слева и подключичной области слева определяются лимфатические узлы до 1,5 * 0,7 см, без прослеживаемой дифференцировки структуры, зоны регионарного лимфооттока справа, а также правая молочная железа и область послеоперационного рубца слева - без особенностей). Под контролем УЗИ выполена ТИАБ шейного лимфатического узла слева, в цитограмме - злокачественные клетки. Выполнена (21.01.2019 г.) открытая биопсия лимфатического узла шеи слева. Гистологическое заключение № 51963/18 биоптата лимфатического узла шеи слева - метастаз недифференцированного рака, иммуногистохимическое исследование фенотип метастаза карциномы молочной железы люминального В типа, Нег2-пеи-позитивный, М8500/6. По решению врачебной комиссии пациентке назначен курс паллиативной ПХТ с трастузума-бом, но с подозрением на тромбоз вен правой нижней конечности больная поступила в ГКБ СМП № 25 г. Волгограда, где при УЗДС глубокие и подкожные вены правой нижней конечности проходимы, в левой паховой области определяется лимфатический узел 2,1 х 1,3 х 2,0 см с нарушенной диф-ференцировкой структуры (рис. 2). Рис. 2. Паховый лимфатический узел слева с нарушенной дифференцировкой структуры Под ультразвуковым контролем произведена трепанбиопсия (12.02.2019 г.) одного из паховых лимфатических узлов слева с нарушенной диф-ференцировкой структуры (см. рис. 2). Гистологическое исследование № 6633 от 14.02.19: в трепанбиоптате - цепочки атипичных клеток и тубулярных структур с ядерным полиморфизмом, М8500/6/3, С50. Иммуногистохимичес-кое исследование от 25.02.2019г. - метастаз рака неспецифического типа, люминальный Нег2-пози-тивный, М8500/6/2. По решению врачебной комиссии пациентке назначен курс паллиативной ПХТ с трастузумабом. Курс ПХТ проведен не был в связи с клиническими и лабораторными признаками ХПН. По поводу чего назначено лечение у уролога, нефролога по месту жительства, с дальнейшей явкой (при нормализации показателей азотистого обмена) в ГБУЗ «ВОКОД» для решения вопроса о продолжении специального лечения. Клиническое наблюдение № 2. У второй пациентки мы наблюдали первично метастатический рак молочной железы с поражением паховых лимфатических узлов. Пациентка Ш., 1950 г. р., обратилась в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» с жалобами на увеличение пахового лимфатического узла слева, данное состояние отмечает около года. При осмотре в молочных железах опухолевые образования не определяются, в паховой области слева - увеличенный лимфатический узел до 2,0 см в диаметре. При УЗИ паховых лимфатических узлов от 30.10.2018 г.: слева в паховой области имеются два лимфатических узла с нарушенной дифферен-цировкой структуры до 2,0 х 1,0 см в диаметре. УЗИ ОБП, ОМТ, ФЛГ ОГК, МРТ ОБП от 11.2018 г.: без признаков метастатического поражения. Маммография от 01.11.2018 г.: структура молочных желез представлена преимущественно фиброзной тканью, тип плотности а. Определяются множественные кальцификаты. Слева на границе нижних квадрантов определяется асимметричный участок с тяжистыми контурами 5 мм. УЗИ молочных желез от 18.02.2019 г.: молочные железы смешанного типа строения, с преобладанием жирового компонента, протоки не расширены, в правой железе патологических узловых образований и зон инфильтрации не выявлено, в левой молочной железе на 4 ч определяется неоднородное гипоэхогенное образование 1,0 х 0,6 см в диаметре с нечеткими неровными контурами, характерное для злокачественного процесса, BIRADS 5 (рис. 3), зоны реги о нарно го лимфооттока без патологии. 19 01 Q9-0S: 11:43-DST-1 3.12.2.. VOKOD N 1 43fps d.Scm ИИ FrS07 Рис. 3. ЗНО левой молочной железы 20.02.2019 г.: выполнена соге-биопсия опухоли левой молочной железы. Гистологическое заключение № 8142 от 25.02.2019 г.: инфильтрирующий рак М8500/3 G2. ИГХ № 248 от 14.03.2019 г.: на срезах блока проведено исследование, результат: ER (Clone SP1) -реакция отрицательная, PgR (Clone YR85) - реакция отрицательная, Ki 67 (Clone SP6) - 20 % в инвазивном компоненте, HER2/neu - реакция негативная. Заключение: triple-negative. При ТИАПБ пахового лимфатического узла слева (ультразвуковая картина метастатического поражения, рис. 4) - железистый рак (цитологическое заключение № 16371).

Об авторах

Н. В Коваленко

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»; ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Татьяна Федоровна Девятченко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dtf-onco@mail.ru
к. м. н., доцент кафедры онкологии, гематологии и трансплантологии ИНМФО

М. А Балабина

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

С. А Омельченко

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Список литературы

Дополнительные файлы