ПОКАЗАТЕЛИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ПСИХОМОТОРНОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ В ПОЗДНЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Полный текст

В настоящее время приоритетным направлением государственной политики является «Концепция предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» основой которой является разработка новых методов профилактики, основанных на индивидуализированном подходе [6]. Вопрос раннего выявления и предупреждения различных форм патологии особенно актуален на начальных этапах онтогенеза, поскольку не вызывает сомнений, что истоки любой патологии следует искать в детском и подростковом возрасте. Таким образом, в современной педиатрии и возрастной физиологии оптимальным становится индивидуальный подход к оценке показателей здоровья и гармоничного развития ребенка [7]. Основными характеристиками здоровья новорожденного ребенка являются физическое и психомоторного развитие. Именно за данными показателями требуется особый контроль на первом году жизни, когда происходит наиболее интенсивный рост и развитие ребенка [7, 8]. При своевременном выявлении признаков отставания в физическом и психомоторном развитии можно успеть многое компенсировать к более старшему возрасту. Если к настоящему времени критерии гармоничности «физического развития» изучены достаточно, то отдифференцировать физиологическое психомоторное развитие от патологического довольно затруднительно [3]. Показатели психомоторного развития (рефлексы, двигательные навыки, мелкая моторика, активная, пассивная речь и т. д.) иллюстрирует степень зрелости разных мозговых центров на разных этапах жизни ребенка. По мере взросления происходит изменение ведущей линии развития ребенка. В позднем неонатальном периоде особенностью двигательной активности детей являются генерализованные, беспорядочные спонтанные движения, физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обуславливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза) [3, 8]. Согласно мнению большинства исследователей несовершенство рефлексов объясняется особенностью функционирования и незрелостью их нервной системы [1]. Однако определенная морфофункциональная зрелость двигательной области коры головного мозга, необходимая для поддержания процессов регуляции движений, отмечается у новорожденных уже с первых дней жизни [1, 8]. Сложность заключается в том, что определенные показатели могут быть как вариантом возрастной физиологии, так и ранними маркерами патологии. Таким образом, возникает необходимость раннего выявления и поиск новых методов прогнозирования отдаленных последствий, связанных с перинатальной патологией центральной нервной системы у новорожденных. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить показатели психомоторного статуса в позднем неонатальном периоде у здоровых новорожденных с различным уровнем спонтанной двигательной активности (СДА). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На базе отделения неонатологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (г. Тюмень), обследовано 137 новорожденных (71 мальчик и 66 девочек), в позднем неонатальном периоде (10-14 дней), I-II групп здоровья, срок гестации 38-42 недели (заключение этического комитета Тюменского ГМУ № 41, от 30.11.2011). Спонтанную двигательную активность новорожденного определяли в течение суточного цикла при помощи браслета «Huawey Band 2 Pro», Китай [9]. Оценка антропометрических показателей (длина тела, масса тела, окружность головы, окружность грудной клетки) проводилась по центильным таблицам. Неврологический осмотр (мышечный тонус, тонические рефлексы) проводился через 1-1,5 часа после кормления, при естественном освещении, соблюдении температурного режима. Использовали балльную оценку мышечного тонуса от 0 до 3: снижен - 0 баллов, неустойчивый - 1 балл, физиологический - 2 балла, слегка повышен -3 балла. Оценку неврологического статуса проводили по шкале NBAS: верхний и нижний хватательные рефлексы, рефлексы Бабинского, Моро, Галанта, опоры, поисковый, сосательный и автоматической ходьбы. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, с расчетом параметрических (M ± а, t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (Колмогорова - Смирнова, H-критерий Крускала - Уоллиса). Критический уровень значимости р = 0,05. Д Рис. Различия в уровне спонтанной двигательной активности у мальчиков (М) и девочек (Д) по Н-критерию Крускала -Уоллиса (р = 0,001) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Руководствуясь концепцией типологической вариабельности физиологической индивидуальности, выделили четкие суточные показатели спонтанной двигательной активности у здоровых новорожденных [2]. Наблюдение в течение суточного цикла позволило охарактеризовать уровень спонтанной двигательной активности как типовой индивидуальный признак и разделить новорожденных на три группы - с низкой, соответственно у мальчиков (361 ± 86), у девочек (356 ± 53) усл. ед.; средней, (540 ± 67) и (519 ± 61) усл. ед., и высокой (850 ± 56) и (836 ± 45) усл. ед. спонтанной двигательной активностью. Для подтверждения различий в уровне спонтанной двигательной активности между тремя группами был использован критерий Крускала -Уоллиса. Визуализация индивидуальных значений спонтанной двигательной активности у новорожденных мальчиков и девочек по Н-критерию (р = 0,001) представлена на рис. М В настоящее время в клинической практике не существует четких критериев оценки мышечного тонуса. Тонус мышц оценивается по степени сопротивляемости, которую мышцы ребенка оказывают при осуществлении пассивных движений в суставах конечностей. При повышенном тонусе эта сопротивляемость повышена, при сниженном - почти совершенно отсутствует [8]. Отдифференцировать физиологическое повышение тонуса от патологического, особенно если он выражен не резко, довольно затруднительно. Между тем, при оценке мышечного тонуса у здоровых доношенных новорожденных с различным уровнем СДА также были выявлены индивидуальные особенности. В результате исследования новорожденные с низкой СДА имели оценку мышечного тонуса в среднем 0-1 балл, у новорожденных со средней сДа - 1-2 балла, у детей с высокой СДА - 2-3 балла. Нечеткость топико-диагностических симптомов и достаточно широкий разброс индивидуальных вариантов вызывает существенное затруднение в оценке неврологического и психомоторного статуса. В связи на следующем этапе была проведена оценка вызываемых рефлексов по шкале NBAS (Neonatal Behavior Assessment Scale) с учетом индивидуального признака - уровня СДА [10]. Статистически значимые различия были установлены по всем изучаемым показателям в группах у мальчиков с низкой и высокой СДА (табл.), аналогичная тенденция отмечалась у девочек. В группе мальчиков с низкой СДА отмечается снижение показателей, вызванных рефлексом по сравнению со средними значениями. Так, например, верхний хватательный рефлекс в группе новорожденных с низкой СДА был оценен в (1,37 ± 0,49) баллов, что по сравнению со средними показателями (2,01 ± 0,72) баллов можно интерпретировать как снижение рефлекса. Аналогичная закономерность отмечается и по другим изучаемым показателям (нижний хватательный рефлекс, рефлексы Бабинского, Моро, Галанта, опоры, поисковый, сосательный и автоматической ходьбы). В группе новорожденных с высокой СДА прослеживается обратная закономерность по всем изучаемым рефлексам, что можно расценивать как повышение показателей психомоторного статуса. Для подтверждения различий в уровне исследуемого признака между тремя группами новорожденных дополнительно использовался непараметрический критерий Крускала - Уоллиса. Результаты проведенных расчетов показали преобладание низких значений рангов (Mean Rank) в группе детей с низкой СДА, средних у детей со средней СДА и высоких с высокой СДА (табл.). В изученной литературе мы не встретили работ по изучению двигательной активности у здоровых новорожденных. Заведующий кафедрой психоневрологии ФП и ДПО д. м. н. профессор А.Б. Пальчик и его ученики применяют авторскую методику видеозаписи генерализованных движений по M.S. Hempel с целью ранней диагностики детского церебрального паралича [5]. В работе А.Н. Нало-биной изучение возрастных особенностей психомоторного развития детей 1-2 месяцев жизни для повышения эффективности физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы [4]. Между тем, при разработке диагностических алгоритмов наиболее полно охарактеризовать весь комплекс переходных состояний позволяет конституциональный подход. Конституция есть не что иное, как совокупность анатомических, физиологических и психофизиологических особенностей и составляет основу комплексной оценки здоровья ребенка (физическое, функциональное и нервно-психическое развитие). Конституциональная принадлежность ребенка во многом определяет скорость ростовых и дифференцировочных процессов на разных этапах индивидуального развития. Оценка неврологического статуса у мальчиков с различным уровнем спонтанной двигательной активности по шкале NBAS Показатель СДА Среднее по выборке (n = 71) низкая (n = 19) средняя (n = 31) высокая (n = 21) Верхний хвата тельный рефлекс M ± а 1,37 ± 0,49** 2,03 ± 0,65* 2,57 ± 0,51*/** 2,01 ± 0,72 t1; t2 3,64 3,78; 0,19 7,57; 3,28 3,64; - MR 19,08 36,45 50,64 p = 0,000 Нижний хвата тельный рефлекс M ± а 1,42 ± 0,46** 1,96 ± 0,63* 2,52 ± 0,49*/** 1,99 ± 0,71 t1; t2 3,29 3,09; 0,12 6,83; 3,24 3,29; - MR 20,87 35,53 50,58 p = 0,000 Рефлекс Бабин ского M ± а 1,26 ± 0,45** 1,96 ± 0,71* 2,43 ± 0,51*/** 1,91 ± 0,73 t1; t2 3,69 3,87; 0,34 7,64; 3,01 3,69; - MR 18,74 37,44 49,50 p = 0,000 Поисковый рефлекс M ± а 1,47 ± 0,51** 2,23 ± 0,67* 2,62 ± 0,49*/** 2,14 ± 0,72 t1; t2 3,76 4,19; 0,56 7,16; 2,83 3,76; - MR 18,63 38,08 48,64 p = 0,000 Соса тельный рефлекс M ± а 1,36 ± 0,49** 2,09 ± 0,75* 2,62 ± 0,49*/** 2,05 ± 0,77 t1; t2 3,67 3,76; 0,25 7,95; 3,14 3,67; - MR 18,84 36,97 50,10 p = 0,000 Рефлекс М о ро M ± а 1,32 ± 0,48** 1,97 ± 0,66* 2,38 ± 0,49*/** 1,99 ± 0,69 t1; t2 3,55 3,75; 0,36 6,89; 2,87 3,55; - MR 19,50 37,51 48,71 p = 0,000 Рефлекс Бауэра M ± а 1,21 ± 0,42** 1,93 ± 0,57* 2,48 ± 0,51*/** 1,90 ± 0,70 t1; t2 3,96 4,42; 0,43 8,51; 3,49 3,96; - MR 17,00 37,21 51,40 p = 0,000 Рефлекс Г аланта M ± а 1,05 ± 0,62** 1,77 ± 0,76* 2,33 ± 0,65*/** 1,74 ± 0,84 t1; t2 3,35 3,47; 0,16 6,31; 2,94 3,35; - MR 20,21 36,35 49,76 p = 0,000 Рефлекс опоры M ± а 1,37 ± 0,49** 2,09 ± 0,59* 2,57 ± 0,51*/** 2,04 ± 0,71 t1; t2 3,91 4,45; 0,35 7,57; 3,19 3,91; - MR 18,09 37,35 50,21 p = 0,000 Шаговый рефлекс M ± а 1,26 ± 0,45** 1,96 ± 0,48* 2,38 ± 0,58*/** 1,90 ± 0,65 t1; t2 3,97 5,13; 0,51 6,67; 3,01 3,97; MR 17,76 38,21 49,24 p = 0,000 Примечание. Доверительные коэффициенты различий: t1 - с группой низкой СДА; t2 - со средними данными. Показано статистически значимое различие параметров (р = 0,05): Относительно значений группы с низкой СДА; "относительно средних значений. В настоящее время не существует единой точки зрения в отношении нормативных показателей уровня спонтанной двигательной активности у новорожденных. Руководствуясь концепцией типологической вариабельности физиологической индивидуальности, выделили суточные показатели спонтанной двигательной активности у здоровых новорожденных. Установление количественных суточных показателей СДА с выделением трех групп детей (с низкой, средней и высокой СДА) сочеталось с выявлением статистически значимых межгрупповых различий по целому ряду показателей психомоторного статуса. Таким образом, определение типового признака -уровня спонтанной двигательной активности может стать объективным критерием выявления отклонений в нервно-психическом развитии и выделения группы детей повышенного риска. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате применения концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности проведена комплексная оценка неврологического статуса новорожденных детей. Установление количественных суточных показателей СДА с выделением трех групп детей (с низкой, средней и высокой СДА) сочеталось с выявлением статистически значимых межгрупповых различий по целому ряду неврологических показателей. Для новорожденных с низкой СДА были характерны наименьшее, а для новорожденных с высокой СДА - наибольшие значения по всем изучаемым показателям. У детей со средним уровнем СДА статистически значимых отличий от средних значений не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о том, что конституциональный подход к оценке индивидуальнотипологических особенностей организма подтверждает высокую информативность частной конституции - функционального типа конституции. Учитывая, что показатели индивидуального здоровья тесно взаимосвязаны с двигательной сферой, они могут в полной мере охарактеризовать конституциональные особенности организма новорожденного. Выделение четких суточных и недельных показателей спонтанной двигательной активности у здоровых новорожденных позволит стать объективным критерием выявления первоначальных отклонений в психомоторном развитии. Описанная выше методика качественного анализа локомоторной активности позволяет отнести ее к скрининговой. Методика является валидной, полученные данные удобны для качественного анализа и интерпретации результатов врачом-педиатром. Предложенная методика, как показали предварительные исследования, позволяет устанавливать простые и доступные критерии донозологической диагностики ранних нарушений моторного развития у новорожденных.

Об авторах

Евгения Александровна Томилова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: tomilovaea@mail.ru
д. м. н., профессор кафедры нормальной физиологии

С. Н Гордийчук

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Г. Я Захарова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Т. Н Рыбцова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы