БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КАРДИОСПАЗМЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ)

Полный текст

Кардиоспазм - нейро-мышечное заболевание или парциальной фундопликацией по Тупе, или пищевода с неизвестной этиологией, занимающее передней фундопликацией по Дору. третье место в структуре патологии пищевода. С развитием малоинвазивных технологий для Клиническая картина заболевания проявляется выполнения операции Геллера стали применяться дисфагией, регургитацией пищи и загрудинными лапароскопические хирургические вмешательства. болями. В 1991 г. A. Cuschieri выполнил первую подобную Кардиоспазм составляет примерно 0,5-1,2 слу- операцию у больного кардиоспазмом [5]. Высокая чаев на 100000 человек в год [4]. Основным ме- эффективность, меньшая травматичность и протодом оперативного лечения кардиаоспазма яв- должительность операции, более короткий после-ляется продольная экстрамукозная кардиомиото- операционный период, быстрая реабилитация мия, предложенная Эрнстом Геллером (Heller) больного дают все основания считать лапаро-более 100 лет назад. Классическую операцию скопическую кардиомиотомию с антирефлюксной впервые Э. Геллер выполнил в 1913 г. и описал ее оперцией методом выбора для хирургического в 1914 г. [1, 2, 3]. лечения кардиоспазма II-III стадии. На сегодняшний день операция Геллера из лапаротомного доступа является всемирно при- ЦЕЛЬ РАБОТЫ знанным методом хирургического лечения кардио- Определить преимущества малоинвазивных спазма. При трансабдоминальном доступе для технологий в качестве альтернативы хирургичеспрофилактики гастроэзофагеального рефлюкса ким вмешательствам из лапаротомного доступа операция дополняется фундопликацией по Ниссену в хирургии кардиоспазма. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинический материал исследования включены 32 пациента - 30 женщин в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст - 31 год) и двое мужчин 22 и 26 лет (средний возраст - 24 года), находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии клиники в период с 2018 по 2020 годы. Кардиоспазм II стадии отмечен у 21 пациента, III стадии - в 11 наблюдениях. Длительность анамнеза заболевания колебалась от 3 до 8 лет. В течение этого периода, несмотря на наличие характерных жалоб, больные лечились амбулаторно и стационарно по поводу гастрита, неврастении, хронического бронхита, стенокардии и т. п. У 98 % пациентов начало заболевание сопровождалось прогрессирующей дисфагией на твердую, а затем и на жидкую пищу. Более чем у половины больных регулярно возникал ночной кашель, повышенное слюноотделение (симптом «мокрой подушки»). Потеря массы тела наблюдалась у 92 % пациентов и объяснялась не только объективными симптомами, но и страхом появления этих симптомов во время еды. Рентгеновское исследование ограничивалось обзорным снимком органов грудной клетки, при котором обнаруживался характерный симптом кардиоспазма - отсутствие газового пузыря желудка, но контрастирование пищевода бариевой взвесью не назначалось. Вышесказанное свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей поликлинического звена, в том числе и рентгенологов, о необходимости продолжать диагностический поиск в нужном направлении. В клинике было выполнено рентгенконтраст-ное исследование пищевода с бариевой взвесью. У всех больных обнаружено сужение дистального отдела пищевода, напоминающее «кончик морковки». У 21 пациента со II стадией заболевания пищевод был расширен до 4-4,5 см, рефлекс открытия кардии на глоток отсутствовал, а у 11 больных с III стадией заболевания супрастенотическое расширение пищевода достигало 7-8 см. По мере заполнения пищевода контрастом кардия раскрывалась, и барий поступал в желудок широкой струей. Всем больным выполнялась эзофагогастро-дуоденоскопия для исключения опухолевой или рубцовой стриктуры и обнаружения признаков застойного эзофагита. В качестве хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу кардиоспазма II-III стадии традиционно используют лапаротомию со всеми ее послеоперационными недостатками: болевой синдром, длительное (до 12 суток) нахождение больного в стационаре и продолжительный процесс физической реабилитации. При использовании лапароскопической техники положение больного на операционном столе на спине. После наложения карбоксиперитонеума не более 12-13 мм рт. ст. в брюшную полость вводятся троакары. Не следует превышать давление газа в брюшной полости более 14 мм рт. ст., так как это может привести к пневмомедиастинуму и развитию подкожной эмфиземы на шее. Повреждение переднего блуждающего нерва предупреждается его предварительной визуализацией. Ретрактором отводят кверху левую долю печени и рассекают париетальную брюшину между пищеводом и диафрагмой электрохирургическим инструментом Valleylab LS-10 фирмы Cavidien. Выделяют пищевод до пищеводного отверстия диафрагмы. Этим же электрохирургическим инструментом рассекают мышечные волокна пищевода на протяжении примерно 7 см выше зоны физиологической кардии и на 3 см ниже. Проверяют целостность слизистой оболочки пищевода. Выполняют антирефлюксную операцию, в качестве которой у 4 больных мы использовали фун-допликацию по Ниссену, а в остальных наблюдениях - парциальную фундопликацию по Тупе (270°). У 2 пациентов была повреждена слизистая оболочка пищевода, дефект ушит, в пищевод поставлен назогастральный зонд, послеоперационный период протекал без осложнений. Летальных исходов не было. После лапароскопической операции болевой синдром выражен незначительно, выписка осуществляется на 5-6-е сутки, трудовая реабилитация происходит значительно быстрее. Продолжительность операции при лапаротом-ном доступе в среднем составляет 1 час 30 минут, при использовании лапароскопической техники -1 час 10 минут. Данный факт имеет значение, так как продолжительность хирургического вмешательства и наркоза влияют на течение послеоперационного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия выполнена у 32 больных кардиоспазмом II-III стадии. Несмотря на необходимость использования дорогостоящего оборудования лапароскопический вариант привлекает своей малотравматичностью и хорошим послеоперационным эффектом, что дает основание рекомендовать его для широкого применения. Следует, однако, отметить немаловажный факт - хирурги, выполняющие лапароскопическую операцию Геллера с антирефлюксной операцией, должны иметь достаточный опыт «открытых» операций и в совершенстве владеть всеми приемами лапароскопической техники. Мы намеренно не касались вопросов хирургического лечения кардиоспазма IV стадии. Так как по этому поводу у специалистов имеются разногласия как в тактике лечения, так и в технических приемах. Мы имеем опыт операций типа кардио-миотомии и эктирпации пищевода с одномоментной пластикой желудка. Обсуждение этой проблемы не входило в задачи нашего сообщения. Отметим лишь тот факт, что при противопоказаниях к эктир-пации пищевода, кардиомиотомия, по нашим данным, приводит к вполне удовлетворительному восстановлению проходимости пищевода. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С развитием малоинвазивных технологий они стали активно применяться в хирургии кардиоспазма. Приведенные нами ближайшие результаты подобных операций у больных со II и III стадией заболевания убедительно показали существенные преимущества малоинвазивных технологий и возможность их широкого применения в клинической практике в качестве альтернативы хирургическим вмешательствам из лапаротомного доступа.

Об авторах

Александр Александрович Полянцев

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: a.polyantsev@yandex.ru
кафедра общей хирургии с урологией; д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с урологией

В. В Котрунов

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1»

отделение торакальной хирургии

А.А. (мл.) Полянцев

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1»

отделение торакальной хирургии

А. Г Зимин

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1»

отделение торакальной хирургии

К. М Глезер

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1»

отделение торакальной хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы