COMPARATIVE ASSESSMENT OF SPINCTER MUSCLE COMPLEX IN CHILDREN AFTER SURGICALCORRECTION OF ANORECTAL MALFORMATION

Full Text

В последние несколько десятилетий произошла значительная эволюция методов хирургического лечения аноректальных пороков развития (АПР) у детей [1]. Несмотря на появление новых технологий лечения, у части детей после операции сохраняются различные по степени выраженности нарушения функции анального держания [3, 4]. Для того чтобы оценить результаты операций, было предложено множество методов, включающих клинические, функциональные, а иногда и инструментальные критерии [11]. Одним из эффективных способов оценки функции анального держания после коррекции АПР считаются различные шкалы, позволяющие в баллах оценить степень аноректального держания [2, 8]. Однако ни одна из предложенных шкал до настоящего времени широко не используется у детей, поскольку имеются трудности оценки, связанные с использованием различных систем классификации АПР и попытками сравнения функциональных результатов различных технологий оперативного лечения без учета индивидуального состояния анатомической структуры неоректум после операции [5, 6]. Новые технологии визуализации, в частности МРТ, позволяют быстро и с высокой разрешающей способностью получать изображения структур малого таза у детей с АПР, оценить состояние спинного мозга, позвоночника, органов мочеполовой системы, но количественная оценка сканограмм и значимость МРТ в оценке функции анального держания не определена [7, 9, 10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести комплексную сравнительную оценку результатов операций у детей с АРП, оперированных в нашей клинике. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 20 детей (7 девочек, 13 мальчиков) в возрасте от 5, 17 лет с АПР, находившихся на лечении в хирургическом отделении МУЗ КБСМП № 7 г. Волгограда: с вестибулярным свищом - 7 больных, с ректоуретральным свищом 9 больных, с промежностным свищом - 4 больных. Наложение «раздельной» сигмостомии потребовалось 13 больным (4 больных с вестибулярными свищами, 9 больным с ректоуретральными свищами). Кроме того, больных условно разделили на высокие и низкие аномалии. Радикальные реконструктивные оперативные вмешательства всем детям выполнены в возрасте от 4 месяцев до 1 года. Все пациенты оперированы в нашем стационаре и проходили лечение по программе управления кишечником после проведения первичных реконструктивных операций. Оценку анатомической структуры мышечного аппарата неоректум проводили на магнитно-резонансном томографе «MagnetomVision» («SimensMedicalSystens, Германия) с полем 1,5 Ts без контрастного усиления. Разметку проводили по протоколу «Pelvis male and female» с использованием предварительной программы Scout TR/TE 3600 ms/99ms с количеством срезов 17 и толщиной 3 мм. Исследования проводили в 3 проекциях с получением Т2-протон-взвешенных изображений. Сфинктерные образования анального жома в норме и при патологии осматривали в аксилляр-ной проекции. Фронтальные и сагиттальные проекции использовались для уточнения расположения и анатомической структуры мышц лева-торов и низведенной кишки. По сканограммам определяли индекс мышечного развития (ИМР) для пуборектальной мышцы как отношение ширины пуборектальной мышцы к половине расстояния между бугристостями седалищных костей в сантиметрах, названный нами как относительная ширина пуборектальной мышцы (ОШПМ), и относительную ширину наружного анального сфинктера (ОШНАС) как отношение ширины наружного анального сфинктера к половине расстояния между бугристостями седалищных костей в сантиметрах. Величину аноректального угла в покое измеряли в градусах на сканограммах в сагиттальной проекции. Оценку функции аноректального держания после операции проводили по опроснику Rintala и Lindahl. У пациентов с оценкой от 18 до 20 удержание считали «отличным», от 11 до 16 - «хорошим», от 9 до 11 - «удовлетворительным» и от 6 до 9 - «неудовлетворительным». В процессе исследования больные заполняли 2 анкеты. Манометрические исследования анального жома проводили на аппарате Urostym (Laborie). Давление покоя (мм рт. ст) в анальном канале определяли с помощью неподвижного закрытого мягкого датчика в течение 10, 20 с. после расслабления пациента. Давление сжатия (мм рт. ст) определяли дважды после волевого сокращения анального отверстия в течение 30 с. Статистическая обработка проведена с использованием теста Фишера, метода линейного корреляционного анализа, метод интервальной оценки выборки (95%-й ДИ) с помощью программного пакета (SPSS для Windows 17.0). Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5 % (р < 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Магнитно-резонансная томография обладает высокой способностью выявления аномалий анатомической структуры аноректальной области, не определяемой стандартными методами исследования. Для того чтобы придать количественную характеристику выявляемым изменениям мышечного аппарата неоректум у детей после оперативного лечения АПР, нами были рассчитаны величины ИМР для пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера на сканограммах в поперечной и сагиттальной проекциях (рис. 1). Рис. 1. А - сканограмма во фронтальной проекции. Стрелками указаны толщина пуборектальной мышцы (см), сплошная линия - расстояние между бугристостями седалищной кости (см); Б - сканограмма в аксиальной проекции. Прерывистая линия - относительная ширина наружного анального сфинктера (см), сплошная линия - расстояние между бугристостями седалищной кости (см) Считается, что ширина пуборектальной мышцы и ширина наружного анального сфинктера увеличивается в процессе жизни и не имеет прямой корреляции с возрастом. Следовательно, предлагаемые относительные значения могут быть приняты в качестве объективных критериев как показатель индекса мышечного развития (ИМР) для пуборек-тальной мышцы и наружного анального сфинктера, независимо от возраста пациентов. При расчете 95%-го ДИ слабое развитие сфинктерного аппарата прямой кишки у 5 больных характеризовалось снижением (р < 0,05) средних значений ОШПМ до 0,14 ± 0,03, для ОШНАС до 0,12 ± 0,02, что оказалось в 2,4 раза ниже, чему больных с отличными и хорошими показателями (табл. 1). Таблица 1 Сравнительные показатели развития мышц тазового дна у детей с аноректальными пороками развития после операции Степень развития мышц тазового дна Пуборектальная мышца Наружный анальный сфинктер n ОШПМ n ОШНАС Отличное (I) 4 0,50 ± 0,04 10 0,48 ± 0,03 Хорошее (II) 11 0,46 ± 0,03 5 0,41 ± 0,02 Слабое (III) 5 0,14 ± 0,03 5 0,12 ± 0,02 Примечание. I и II: q = 1,641, P > 0,05; I и III: q = 26,247, P < 0,01; II и III: q = 21,191, P < 0,01; n, число больных. У больных с низкими формами АПР величины ОШПМ, (0,46 ± 0,04) см, были сопоставимы с нормативными значениями, (0,50 ± 0,04) см. У детей с высокими формами АПР величины ОШПМ снижались (q = 13,313, р < 0,01) (0,28 ± 0,05) так же, как и величины ОШНАС (0,24 ± 0,04), в 2,4 раза (q = 11,787, р < 0,01) по сравнению с низкими формами АПР [(0,42 ± 0,03) см], и нормальными величинами [(0,48 ± 0,03) см] (табл. 2). Величины индексов мышечного развития у больных с аноректальными пороками развития Таблица 2 Вид порока n Средние величины ОШПМ ОШНАС Норма 6 0,50 ± 0,04 0,48 ± 0,03 Низкие формы 8 0,46 ± 0,04 0,42 ± 0,03 Высокие формы 12 0,28 ± 0,05 0,24 ± 0,04 Примечание. ОШПМ q = 13,313, р < 0,01; ОШНАС q = 11,787, р < 0,01. Снижение ОШПМ <0,18 и ОШНАС <0,15 в 63 % случаев соответствовало неудовлетворительному результату по шкале Rintala, что сопровождалось недержанием кала. Хорошая функция анального держания наблюдалась у 58 % больных. При значениях ОШПМ >0,18 и ОШНАС >0,15 величина аноректального давления в покое у 8 пациентов снижалась в 2,4 раза (p < 0,01), а при сокращении - в 1,3 раза, по сравнению с 12 пациентами с хорошим развитием мышечного комплекса неоректум (ОШПМ >0,18 и ОШНАС >0,15) после операции (табл. 3). Таблица 3 Величины ИМР и функциональное состояние неоректум ИМР n Ректальная манометрия Аноректальный угол, градусы в покое, мм рт. ст. сокращение, мм рт. ст. ОШПМ <0,18 ОШНАС <0,15 8 23,0 ± 2,0 66 ± 10 126,0 ± 21,4* ОШПМ >0,18 ОШНАС <0,15 12 56,0 ± 21,3* 89 ± 26 83,0 ± 12,3* *Р < 0,01. Средние значения аноректального угла у пациентов с хорошим развитием мышечного комплекса были близки к нормальным и увеличивались у пациентов с низкими значениями ИМР, что п роявлялось недержанием кала. Значительный прогресс хирургического лечения АПР связан с внедрением новых хирургических технологий, однако в некоторых случаях про-гн оз в отношении функции аноректального держания остается неудовлетворительным. Известно, что нарушение анатомической структуры позвоночника при АПР сопровождается скрытыми нарушениями иннервации сфинктерного а п парата прямой кишки, что может обусловливать функциональные расстройства тазовых органов после оперативного вмешательства. Опосредованная оценка иннервации сфинк-терных образований возможна при проведении функциональных исследований, не всегда приемлемых у детей. Между тем сравнительное изучение выявленных анатомических нарушений и их связи с функциональными расстройствами имеют существенное значение для выработки тактики дальнейшего лечения. Сочетанные аномалии позвоночника на ска-но граммах обнаружены у 11 (55 %) из 20 больных. У 5 (55,5 %) больных с ректоуретральными свищами, у 4 (57,1 %) больных с вестибулярными с вищами и у 2 больных (50 %) с промежностными свищами. В разных сочетаниях встречались гипоплазия копчика (15 %), агенезия копчика (5 %), сочетанные пороки копчика и крестца (30 %), фиксированный спинной мозг (5 %). У 2 больных с ректовестибулярными свищами были выявлены пресакральные липомы. При анализе сканограмм удалось выявить состояния, связанные с дефектами первичных операций, оказывающие влияние на функцию аноректального держания у ранее оперированных больных: транспозицию жировой клетчатки брыжейки низведенной кишки, дефекты сфинктеров, аномальное расположение низведенной кишки по отношению к сфинктерам и леваторам (рис. 2). Рис. 2. А - сканограмма аксилярной проекции больного с ректоуретральным свищом. Стрелкой указана транспозиция жировой клетчатки низведенной кишки, препятствующая нормальному сокращению неоректум; Б - сканограмма в аксилярной проекции больного со свищом на промежность. Стрелкой указан дефект наружного анального сфинктера низведенной кишки; В - сканограмма в сагиттальной проекции больного с ректоуретральным свищом. Стрелкой указана пресакральная липома

About the authors

I. N Khvorostov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: ikhvorostov@gmail.com

V. N Shramko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

D. A Andreev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. I Verbin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files