СЕЛЕКТИВНАЯ КИШЕЧНАЯ ДЕКОНТАМИНАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ДИВЕРТИКУЛИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПРИКРЫТОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ КАК СПОСОБ СНИЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- Авторы: Воронцов О.Ф.1,2, Грэб К.2, Толочик В.В2, Михин И.В1, Косивцов О.А1, Рясков Л.А1, Китаева А.В1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Сана Клиникум Хоф
- Выпуск: Том 17, № 2 (2020)
- Страницы: 114-117
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119436
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-2(74)-114-117
- ID: 119436
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Дивертикулярная болезнь - это доброкаче- их тканей. В последние годы наблюдается уве-ственное заболевание, в основе которого лежит вос- личение количества пациентов с осложненным паление дивертикулов толстой кишки и окружающих дивертикулитом, как одной из разновидностей дивертикулярной болезни, следствием чего является рост числа госпитализаций, осложнений и летальности [9]. В европейском регионе дивертикулы в 95 % случаев располагаются в сигмовидной кишке [2]. Мы используем модернизированную классификацию Hansen and Stock, отраженную в клинических немецких рекомендациях [7]. Данные ретроспективных анализов свидетельствуют о значительном количестве рецидивов (до 40 %) и осложнений острого дивертикулита после успешно проведенной консервативной терапии [6]. В случае положительного эффекта от консервативного лечения хирургам необходимо определить показания к отсроченному оперативному вмешательству [5]. Стандартом хирургического лечения осложненных форм дивертикулита является минимально-инвазивная резекция сигмовидной кишки с удалением ректосигмоидального перехода, которую мы будем называть в дальнейшем резекцией прямой кишки, с формированием первичного анастомоза сшивающим аппаратом [6]. Резецирующие вмешательства на толстой кишке нередко сопряжены с развитием послеоперационных осложнений, частота которых составляет 6-25 %, а количество несостоятельности колоректальных анастомозов (НА) варьирует от 6 до 40 % [1]. Наряду с известными факторами риска развития НА такими, как ишемия в области соустья, анемия, сахарный диабет - бактериальная флора желудочно-кишечного тракта также повышает вероятность септических состояний в колоректальной хирургии [3]. Например, E. faecalis способствует развитию НА благодаря наличию гена, способного индуцировать продукцию металло-протеазы-9 тканевого матрикса и разрушать структуру коллагена в зоне анастомоза [8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка влияния селективной периоперативной деконтаминации кишечника у пациентов с острым дивертикулитом сигмовидной кишки, осложненным прикрытой перфорацией, на количество послеоперационных осложнений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинике общей, онкологической и торакальной хирургии больницы Sana Klinikum Hof с января 2015 по апрель 2020 г. было выполнено 634 операции на толстой и прямой кишке, из которых 231 (36,4 %) - у пациентов с дивертикулитом Typ II a, b. К критериям включения были отнесены: ди-вертикулит в сигмовидной кишке, согласие пациентов на оперативное вмешательство, возможность формирования первичного анастомоза. Критериями исключения явились: операционноанестезиологический риск (ОАР) ASA IV, тяжелая форма сахарного диабета, терминальная стадия почечной недостаточности, иммуносупрессивные состояния. Общее количество исследуемых пациентов составило 196: в группу А вошли 66 пациентов, которым до и после операции проводили кишечную деконтаминацию, в группу Б - 130, получавших лечение без нее. После окончания консервативной терапии, которая включала в себя внутривенную антибио-тикотерапию (цефуроксим 1,5 г 3 раза и метрони-дазол 500 мг 2 раза в сутки), а также парентеральное питание и обезболивающую терапию, была произведена резекция прямой кишки: 56 пациентам открытым (группа А - 14, группа Б - 42), 132 - лапароскопическим (группа А - 44, группа Б - 88) и 8 - робото-ассистированным способом (группа А). Завершением хирургического вмешательства являлась ректоскопия, которую выполняли для оценки целостности анастомоза и верификации возможного кровотечения из линии шва. Формирование первичного анастомоза производили сшивающим аппаратом на высоте 10 см от анального сфинктера. Статистически достоверных различий по полу в группах А и Б выявлено не было (табл. 1). Средний возраст в группе А и группе Б составил (58 ± 11,6) (58 ± 13,4) лет соответственно (t = 0,420, р > 0,05). Основное количество пациентов исследуемых групп по степени ОАР соответствовало II и III стадиям ASA. У всех пациентов с острым дивертикулитом мы выполняли КТ брюшной полости. При наличии большого (более 5 см) периколического абсцесса в гнойную полость, под контролем КТ, устанавливали дренаж. Пациентов с абсцессами более 5 см было больше в группе А - 17 (25,7 %), а со свищами (внутренними и наружными) в группе Б - 22 (16,9 %). Пациенты группы А получали пероральную деконтаминацию кишечника по схеме: неомицин (капсулы) + метронидазол. Первую аппликацию осуществляли за день до операции (неомицин 1 г + метронидазол 800 мг) в 19:00 и 23:00 часа, после предварительного ортоградного очищения кишечника. В день операции назначали неомицин 500 мг. После операции пациенты в течение 5 дней также получали метронидазол по 400 мг 2 раза в день. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил: в группе А (14,86 ± 5,04) дня, в группе Б (17,45 ± 8,40) дня; а до операции в группе А (5,4 ± 2,1) дня, в группе Б (6,30 ± 3,16) дня. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien-Dindo. В послеоперационном периоде НА диагностировали у 1 (1,5 %) больного группы А (C-D IIIb) и у 7 (5,4 %) -группы Б (C-D IIIb, IV); раневые осложнения (C-D I) -у 5 (7,5 %) больных группы А и у 24 (18,4 %) -группы Б. Травма мочеточника при лапароскопической операции случилась у 1 пациента группы А. Количество конверсий из 52 минимальноинвазивных операций в группе А составило 5 (9,6 %), в группе Б из 88 - 10 (11,4 %), различия в группах оказались статистически недостоверными (F = 0, р > 0,05). Такие интраабдоминальные послеоперационные осложнения, как НА, раневые осложнения, прочие (спаечная кишечная непроходимость, кровотечение, межпетлевой абсцесс, перитонит, лимфатический свищ), отмечены у 9 (13,6 %) пациентов группы А (C-D I, IIIb) и 36 (27,6 %) - группы Б (C-D I, IIIb, IV); экстраабдоминальные - у 8 (12,1 %) пациентов группы А (C-D I, IV), при этом у 2 из них осложнения сочетались, и у 21 (16,1 %) пациента группы Б (C-D I, IV), при этом осложнения сочетались у 1 из них. В группе А было отмечено достоверно меньшее число общих абдоминальных и раневых осложнений, а также суммарное количество всех послеоперационных осложнений (табл.). Послеоперационные осложнения в исследуемых группах Характер послеоперационных осложнений Исследуемые группы, абс. (%) Различия между группами А (n = 66) Б (n = 130) Интраабдоминальные: 9 (13,6) 36 (27,6) ОЕ 0,42 95%-й ДИ 0,18-0,91 P = 0,03 Недостаточность анастомоза 1 (1,5) 7 (5,3) ОЕ 0,279 95%-й ДИ 0,03-2,24 Р = 0,22 Раневые 5 (7,5) 24 (18,4) ОЕ 0,39 95%-й ДИ 0,13-0,99 P = 0,04 Прочие 3 (4,5) 5 (3,8) ОЕ 1,19 95%-й ДИ 0,27-5,14 P = 0,81 Экстраабдоми нальные 8 (12,1) 21 (16,1) ОЕ 0,71 95%-й ДИ 0,29-1,71 P = 0,45 Суммарное количество осложнений 17 (25,7) 57 (43,8) ОЕ 0,44 95% ДИ 0,23-0,85 Р = 0,01 Примечание. ОЕ - отношение шансов, 95%-й ДИ -95%-й доверительный интервал. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В своей работе мы решили оценить еще не освещенный в мировой литературе потенциал периоперационной селективной деконтаминации в плане профилактики различных осложнений именно у пациентов с дивертикулитом Typ II a,b после резекции прямой кишки. Несмотря на то, что пациентов с абсцессами размером более 5 см было больше в группе А, общее количество послеоперационных осложнений в этой группе случилось меньше - 17/66 (25,7 %) против 57/130 (43,8 %) в группе Б (р < 0,05). Суммарное количество хирургических раневых и интраабдоминальных осложнений было также меньше в группе А (р < 0,05). Отмечена значительная разница между недостаточностью колоректальных анастомозов в группе А и группе Б: 1 (1,5 %) против 7 (5,3 %) случаев (р > 0,05). Предварительные результаты свидетельствуют, что периоперационная селективная кишечная деконтаминация позволяет отчетливо снизить количество послеоперационных осложнений после резекций толстой кишки и формирования первичного колоректального соустья.Об авторах
Олег Феликсович Воронцов
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Сана Клиникум Хоф
Email: oleg.vorontsov@sana.de
главный старший хирург клиники общей, онкологической и торакальной хирургии Сана Клиникум Хоф (Германия), соискатель кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
К. Грэб
Сана Клиникум ХофГермания
В. В Толочик
Сана Клиникум ХофГермания
И. В Михин
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
О. А Косивцов
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Л. А Рясков
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
А. В Китаева
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Список литературы
- Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Сенашенко С.А., Еелыгин Ю.А. Лапароскопический доступ при плановом хирургическом лечении дивертикулярной болезни // Колопроктология. - 2016. - № S1 (55). - С. 83.
- Ивашкин В.Т., Еелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - Т. 26, № 1. - С. 65-80.
- Черкасов М.Ф., Дмитриев А. В., Грошилин В.С. и др. Несостоятельность колоректального анастомоза: факторы риска, профилактика, диагностика, лечебная тактика [Электронный ресурс] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2019. - Т. 29, № 2. - С. 27-34. - URL: https://doi.org/ 10.22416/1382-4376-2019-29-2-27-34
- Anthuber M., Kriening B., Schrempf M., et al. Laparoscopic rectal resection technique [Electronic resource] // Chirurg. - 2016. - Vol. 87, no. 7. - P. 560-566. -URL: https://doi.org/10.1007/s00104-016-0196-z
- Jurowich C., Seyfried F., Germer C.T. Sigmoid diverticulitis: indications and timing of surgery [Electronic resource] // Chirurg. - 2014. - Vol. 85, no. 4. - P. 304-307. -URL: https://doi.org/10.1007/s00104-013-2620-y
- Kaiser A.M., Jiang J.K., Lake J.P., et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography [Electronic resource] // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100, no. 4. - P. 910-917. -URL: https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.41154.x
- Leifeld L., Germer C.T., Bohm S., et al. S2k guidelines diverticular disease/diverticulitis [Electronic resource] // Z. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 52, no. 7. - P. 663-710. -URL: https://doi.org/10.1055/s-0034-1366692
- Shogan B.D., Carlisle E.M., Alverdy J.C., Umanskiy K. Do we really know why colorectal anastomoses leak? [Electronic resource] // J. Gastrointest. Surg. - 2013. -Vol. 17, no. 9. - P. 1698-1707. - URL: https://doi.org/ 10.1007/s11605-013-2227-0
- Wedel T., Bottner M. Anatomy and pathogenesis of diverticular disease [Electronic resource] // Chirurg. - 2014. -Vol. 85, no. 4. - P. 281-288. - URL: https://doi.org/10.1007/ s00104-013-2617-6
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)