СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ

Полный текст

В последние годы отмечается значительное увеличение числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с 4,9 % (1998 г.) до 8,5 % (2018 г.). При этом наиболее значимо возросла доля пациентов с тяжелой ХСН, III-IV функционального класса (ФК): с 1,2 до 4,1 % [5]. Прогноз при ХСН определяется не только течением основного заболевания, которое явилось причиной ее развития, но и целым рядом комор-бидных состояний, одним из которых является сахарный диабет (СД) [2]. Распространенность СД также имеет тенденцию к значительному росту: численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза и к 2019 г. достигла 463 млн человек. По данным Международной диабетической федерации, к 2030 г. число пациентов с СД достигнет 578 млн человек, к 2045 г. - 700 млн [7]. Важнейшую роль как в развитии и прогрессировании ХСН ишемического генеза, так и формировании микро- и макроангиопатий у пациентов с СД играет дисфункция вегетативной нервной системы, характеризующаяся гиперсимпатикото-нией и снижением парасимпатической активности [3, 8]. Вегетативная дисфункция у пациентов с СД, в частности развитие диабетической автономной кардиальной нейропатии (ДАКН), значительно ухудшает прогноз при ХСН и ассоциируется с высокой ожидаемой кардиальной смертностью, вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, апное во сне [6]. Доказано, что изменение симпатического тонуса является независимым фактором формирования диастолической дисфункции у больных СД даже в отсутствии артериальной гипертензии (АГ) и коронарной болезни сердца [4]. Изучение нарушений автономной регуляции работы сердца и механизмов их коррекции является актуальной темой исследований последних лет. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить особенности вегетативной реактивности и других показателей вариабельности сердечного ритма у больных ХСН и СД 2-го типа (СД2) с ДАКН, а также их зависимость от степени тяжести ДАКН. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 60 пациентов 4570 лет с ХСН II-III ФК в раннем постинфарктном периоде и сопутствующим СД2 признаками ДАКН различной степени тяжести. Оценку наличия и тяжести ДАКН проводили с помощью нагрузочных тестов (D. Ewing, 1975), одобренных на конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988). Первую (основную) группу составили 30 больных с признаками ДАКН, вторая группа (контроля) состояла из 30 больных с СД без признаков ДАКН. Все пациенты получали базисную терапию ХСН эналаприлом, бисопрололом, спиранолактоном, ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем, аторвастатином. Для коррекции нарушений углеводного обмена использовались глибенкламид / гликлазид МВ ± метформин. Основные характеристики исследуемых представлены в табл. 1. Для определения тяжести и установления ФК ХСН все пациенты выполняли нагрузку в виде теста шестиминутной ходьбы, также исследовалась шкала клинического состояния (в модификации Мареева В.Ю., 2000). Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили на приборе «ВАРИКАРД-1.41» (Россия). Запись ЭКГ осуществляли в течение 5 минут утром в состоянии покоя с учетом величины стресс-индекса SI, определялся исходный вегетативный тонус (ИВТ) (ваготония, нормотония, симпатико-тония, гиперсимпатикотония) и проводилась активная ортостатическая проба (АОП). Рассчитывались основные показатели [1]: среднее квадратичное отклонение кардиоинтервалов (SDNN), индекс напряжения (ИН) и индекс централизации регуляторных систем (IC), волновые показатели (LF, HF, VLF, TP). Обработку результатов проводили, применяя методы параметрической и непараметрической статистики. Применяли t-критерий Стьюдента для оценки достоверности различий между показателями и точный метод Фишера. Достоверными считали различия при p < 0,05. Таблица 1 Показатель Группа I (основная) ХСН + СД2 + ДАКН Груп па II (контрольная) ХСН + СД2без ДАКН Количество больных 30 30 Возраст, лет 62,4 ± 1,4 63,2 ± 1,7 Мужчины/женщины, абс. % 9/21 12/18 Длительность ИБС, лет 7,0 ± 2,1 8,4 ± 1,8 Длительность ГБ, лет 15,0 ± 1,3 13,6 ± 2,2 Длительность СД, лет 8,0 ± 1,4 9,2 ± 1,5 HbAlc, % 7,8 ± 0,6 7,4 ± 0,5 ИМТ, кг/м2 32,8 ± 1,2 33,6 ± 1,6 ЧСС, мин 68,5 ± 4,0 66,5 ± 3,1 САД, мм рт. ст. 125,2 ± 4,3 124,0 ± 3,8 ДАД, мм рт. ст. 74,8 ± 4,2 74,5 ± 3,0 Средняя доза глибенкламида / гликлазида МВ, мг/сут. 10,3 ± 4,4 / 63,6 ± 4,5 9 ± 3 / 65,4 ± 5,1 Средняя доза метформина, мг/сут. 1130± 28 1320,0 ± 26,6 Средняя доза спиронолактона, мг/сут. 52,8 ± 14,6 58,2 ± 15,0 Средняя доза бисопролола, мг/сут. 7,6 ± 1,8 7,5 ± 2,0 Средняя доза эналаприла, мг/сут. 17,3 ± 2,0 18,3 ± 2,4 Средняя доза клопидогреля, мг/сут. 75 75 Средняя доза ацетилсалициловой кислоты, мг/сут. 125 125 Средняя доза симвастатина, мг/сут. 31,4 ± 3,0 33,6 ± 3,0 Клинико-демографические характеристики больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа, включенных в исследование РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе исходных показателей ВРС выявлено снижение SDNN у пациентов обеих групп (табл. 2), что указывает на наличие вегетативной ди сфункции и является важным фактором формирования диастолической дисфункции у больных СД даже без учета АГ и коронарной патологии, увеличивая частоту ее выявления втрое [9]. Уровень SDNN <50 мс - значение, при котором достоверно ухудшается прогноз у больных ХСН, встречался в нашем исследование у всех больных обеих групп, как в покое, так при проведении ортопробы. При этом чаще он выявлялся в группе пациентов с ХСН и ДАКН - 65 % vs 46,76 % пациентов без ДАКН, что говорит о преобладающей гиперсимпатикотонии у пациентов I группы. Существенно повышенным был в обеих группах и стресс индекс (SI), четко отражающий усиление тонуса вегетативной нервной системы, что свидетельствует о преобладании симпатического и центрального компонентов регуляции над автономным с напряжением регуляторных механизмов. Наиболее значимое повышение индекса SI было отмечено в группе больных ХСН с ДАКН. Показатель общей мощности спектра (TP мс2) в результате АОП был значимо ниже в группе больных с ХСН и ДАКН. Исходно снижение данного показателя наблюдалось в обеих группах исследуемых. Описываемые изменения ТР у больных с ХСН могут иметь неблагоприятное влияние на течение основного заболевания [4]. Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между снижением показателя ТР и результатами теста D. Ewing -«соотношение 30:15» (r = 0, 33; p < 0,05). Таблица 2 Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа Показатель I группа (n = 30) ХСН+СД+ДАКН II группа (n = 30) ХСН+СД безДАКН TP, мс2 х 1000 (лежа / стоя) 13 ± 3 / 11,7 ± 2,9* 17,41 ± 1,00 / 20,5 ± 1,8 SDNN, мс (лежа / стоя) 43,3 ± 9,0 / 41,0 ± 11,3 42,6 ± 8,6 / 41,5 ± 10,6 SDNN <50, % (лежа / стоя) 65,0 / 63,3 46,7 / 46,0 HF, % (лежа / стоя) 26,5 ± 0,9 / 22,7 ± 1,8 29,0 ± 0,9 / 26,6 ± 0,6 LF, % (лежа / стоя) 43,7 ± 2,3 / 44,5 ± 1,4* 41,0 ± 1,1 / 38 ± 1 LF/HF, у. е. (лежа / стоя) 5,4 ± 0,3 / 7,5 ± 0,3* 4,4 ± 0,2 / 5,6 ± 0,1 SI, у. е. (лежа / стоя) 223,55 ± 149,96 / 284,03 ± 199,94 142,5 ± 94,9 / 347,8 ± 223,9 SI, у. е. стоя / SI, у.е. лежа 1,23 ± 0,22* 2,57 ± 0,37 ^Достоверность различия между группами при p < 0,05. В результате анализа спектральных составляющих было показано достоверное преобладание показателя мощности симпатической регуляции LF у всех исследуемых (табл. 2). Стоит отметить статистически значимое повышение коэффициента LF/HF в группе больных с кардиальной нейропатией, в сравнении с контролем, где HF - высокочастотный компонент парасимпатического влияния. Это также подтверждает смещение регуляторного баланса в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы. У всех включенных в исследование исходно отмечено высокое значение индекса централизации (IC, у. е.), более выраженное в группе пациентов с ДАКН. Это указывает на высокое напряжение регуляторной системы с преобладанием центральных механизмов над автономными у таких пациентов. Тяжесть вегетативных нарушений по данным оценки ВСР у пациентов с ХСН и ДАКН зависела от выраженности автономной дисфункции (табл. 3). Таблица 3 Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от стадии автономной кардиальной нейропатии у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа Показатель Начальная стадия Средняя стадия Тяжелая стадия Атипичная стадия N = 5 N = 10 N = 7 N = 8 SI, у. е. лежа 147,7 ± 38,3 198,7 ± 118,1 260,6 ± 29,43 219,0 ± 116,1 SI, у. е. стоя 185,3 ± 45,7 271,0 ± 169,1 333,0 ± 47,83 271,7 ± 152,0 IC, у. е. лежа 4,5 ± 0,3 4,6 ± 0,2 4,7 ± 0,2 4,6 ± 0,2 IC, у. е. стоя 5,8 ± 0,5 5,6 ± 0,1 6,0 ± 0,12 5,9 ± 0,4 SDNN, мс лежа 44,7 ± 6,6 41,7 ± 6,0 42,4 ± 6,1 41,0 ± 6,3 SDNN, мс стоя 45,1 ± 1,8 38,6 ± 2,21 40,0 ± 9,5 39,1 ± 7,7 SDNN <50, % лежа 66,7 71,4 76,2 50 SDNN <50, % стоя 44,4 57,1 71,4 75 1Достоверность различий между начальной и средней стадиями; 2достоверность различий между средней и тяжелой стадиями; 3достоверность различий между начальной и тяжелой стадиями; все при р < 0,05. Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность показал преобладание гиперсимпа-тикотонии у всех больных (рис. 1). ИВТ (ваготония, нормотония, симпатикотония, гиперсимпатикотония) определялся с учетом величины стресс-индекса SI [1]. В результате, среди больных ХСН в сочетании с ДАКН выявлен относительно небольшой процент пациентов с нормальным вегетативным тонусом (ВТ). У больных с ДАКН чаще выявлялся гиперсимпатикотонический тип ВТ (63,3 %), по сравнению с больными без ДАКН (43,3 %), при р > 0,05, и происходило это, прежде всего, за счет снижения у пациентов нормотонического варианта (рис. 1). 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% группа I группам Рис. 1. Частота встречаемости исходного вегетативного тонуса у больных с ХСН и СД2 Были подтверждены данные о снижении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у больных ХСН и ДАКН и результатом АОП, в котором прослеживается достоверное преобладание гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивности у пациентов группы с ДАКН - значение SI^ / S^a составило (1,23 ± 0,22), по сравнению с пациентами без ее признаков, где данный показатель - (2,57 ± 0,37) у. е. (р < 0,05). Анализ результатов пробы на вегетативную реактивность, позволяющую оценить функциональные резервы вегетативной регуляции сердечной деятельности, показал, что у пациентов с ХСН и ДАКН чаще выявлялась гиперсимпатикотония по сравнению с больными без ДАКН (53,3 vs 43,3 % соответственно, р > 0,05). При этом у па-ци е нтов с ХСН и СД без ДАКН чаще отмечалась асимпатикотоническая вегетативная реактивность при проведении АОП (рис. 2). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% | группа I группам Рис. 2. Частота встречаемости различных типов вегетативной реактивности больных с ХСН и СД2 ЗАКЛЮЧЕНИЕ У больных с ХСН и СД2 с ДАКН, по данным временного и частотного анализа ВРС, нарушения вегетативной регуляции проявляются более значимо: снижение общей вариабельности ритма сердца (SDNN) и суммарной спектральной мощности (TP), преобладание неблагоприятных типов вегетативной реактивности. Дисфункция вагусно-симпатического баланса (более высокое значение индекса централизации, преобладание показателя мощности симпатической регуляции LF и коэффициента LF/HF) более выражена в основной группе пациентов. Выраженность вегетативной дисфункции, по данным оценки вариабельности сердечного ритма, у пациентов с ХСН и ДАКН ухудшается по мере утяжеления автономной дисфункции.

Об авторах

С. И Краюшкин

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

С. С Шалаева

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

Ирина Вячеславовна Ивахненко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ivin2507@yandex.ru
к. м. н., доцент кафедры амбулаторной и скорой медицинской помощи

Е. В Садыкова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

Список литературы

Дополнительные файлы