ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ЛУЦЕНТИС» ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ НА ФОНЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Полный текст

Пролиферативная диабетическая ретинопатия относится к сосудистым осложнениям сахарного диабета и занимает одно из лидирующих мест среди причин, приводящих к полной потери зрения. Своевременное выявление и лечение начальных проявлений диабетической ретинопатии дают возможность остановить прогрессирование сосудистых изменений на глазном дне. У больных сахарным диабетом с выраженными сосудистыми изменениями сетчатки не всегда удается предотвратить прогрессирование процесса и резкое снижение зрения, что приводит к снижению трудоспособности и инвалидизации. Наиболее важным фактором риска прогрессирования диабетических осложнений является декомпенсация сахарного диабета [1, 3, 5, 6, 8, 9, 10]. Поэтому при сахарном диабете обязательно должна проводится коррекция уровня гликемии и уровня гликозилиро-ванного гемоглобина. Развитие неоваскулярной глаукомы на фоне про-лиферативной диабетической ретинопатии указывает на декомпенсацию сахарного диабета и прогрессирование сосудистых осложнений. Этиологическим фактором данного состояния является выраженная диффузная хроническая ишемия сетчатки, которая сопровождается образованием сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), синтезирующегося в клетках пигментного эпителия сетчатки, эндотелиальных клетках сосудов и являющегося высокоактивным стимулятором как физиологического, так и патологического ангиогенеза [7]. Основным звеном в патогенезе неоваскулярной глаукомы является хроническая гипоксия, приводящая к развитию неоваскуляризации радужки и угла передней камеры глаза, развитию фиброваскулярных мембран, гониосинехий, закрытию угла передней камеры глаза, фиброзному перерождению путей оттока водянистой влаги и, как следствие, к повышенному уровню внутриглазного давления [11]. Выделяют 4 стадии неоваскулярной глаукомы: 1. Прерубеотическая. 2. Рубеоз радужки. 3. Вторичная открытоугольная глаукома. 4. Вторичная закрытоугольная глаукома (сине-хиальная) [7]. По данным литературы, основными направлениями лечения неоваскулярной глаукомы являются снижение повышенного ВГД и «подавление» прогрессирующей неоваскуляризации. Даже несмотря на большой спектр медикаментозного, лазерного и хирургического лечения, прогноз при возникновении неоваскулярной глаукомы, как правило, неблагоприятный. Появление эффективных антиангиогенных средств, таких как моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), дало возможность оказывать влияние на рост патологических сосудов в переднем отрезке глаза [2, 4, 12]. С 2020 года для препарата «Луцентис» добавилось новое показание для его применения - пролифератив-ная диабетическая ретинопатия. Ранее для применения данного препарата требовалось обязательное наличие диабетического макулярного отека. В связи с разрешением применения препарата «Луцентис» у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией без наличия диабетического макулярного отека стало возможным проанализировать его действие и на неоваску-ляризацию переднего отрезка глаза. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность применения препарата «Луцентис» в лечении неоваскулярной глаукомы на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено ретроспективное исследование результатов лечения 23 пациентов (23 глаза) с неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии в возрасте от 50 до 79 лет, из них 15 женщин и 8 мужчин. Критерии включения: возраст не старше 80 лет; неоваскулярная глаукома на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии; максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) более 0,05. Критерии исключения: неоваскулярная глаукома после эндовитреальных вмешательств; неоваскуляр-ная глаукома после травм; возраст старше 80 лет; МКОЗ менее 0,05. Всем пациентам проведено расширенное офтальмологическое обследование, включающее определение МКОЗ (фороптер Phoropter 16625B, Reichert/Leica, США), тонометрию (бесконтактный тонометр/пахиметр NT-530, NIDEK CO.LTD., Япония), периметрию (прибор для измерения поля зрения «Периграф Периком», НПО СПЕЦМЕДПРИБОР, Россия), ультразвуковую биометрию (А/В AVISO, Ouantel Medical Aviso, Франция). У 16 пациентов угол передней камеры (УПК) был открыт, определялась неоваскуляризация радужки и структур УПК. 10 пациентам проведена вторым этапом ЦФК. У 6 пациентов после ИВВ луцентиса достигнута нормализация ВГД и вторым этапом сразу проводилась панретинальная лазеркоагуляция. У 7 пациентов угол передней камеры был закрыт за счет плоскостных гониосинехий, определялась неоваскуляризация радужки. Всем 7 пациентам была проведена ЦФК вторым этапом. Всем пациентам назначалась консервативная гипотензивная терапия: инстилляции в пораженный глаз 2%-го раствора дорзопта по 1 капле 2 раза в день, 0,5%-го раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день и 0,15%-го раствора бримонидина по 1 капле 3 раза в день. Первым этапом выполнялось интравитреальное введение луцентиса, затем через 2 недели после первого этапа определяли величину внутриглазного давления: - при сохранении ВГД на уровне выше 25 мм рт. ст. вторым этапом проводили транссклеральную циклофотокоагуляцию, затем через 2 недели выполняли панретинальную лазеркоагуляцию в ишемических зонах; - при уровне ВГД ниже 25 мм рт. ст. вторым этапом лечения проводили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки в ишемических зонах. Результаты оценивали до лечения, а также через 2 недели после интравитреального введения луцентиса, через 2 недели после транссклеральной циклофотокоагуляции и через 2 недели после последнего этапа панретинальной лазеркоагуляции. На сроках наблюдения исследовали следующие показатели: МКОЗ; уровень ВГД; MD и PSD по данным статической периметрии. Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 10 для Windows и Numbers для macOS. Статистическая обработка проводилась для количественных признаков: МКОЗ, уровень ВГД, количество абсолютных скотом. Учитывая малую численность выборки для определения различий между исходными данными и результатами лечения, использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В таблице представлены клинико-функциональные результаты до и после лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии. При сравнительном анализе: через 2 недели после ИВВ луцентиса отмечалось снижение ВГД в среднем на (5,6 ± 3,9) мм рт. ст. (M ± б), уменьшился рубеоз в углу передней камеры глаза и в радужке. Среднее значение МКОЗ и данные статической периметрии остались без изменений. Через 2 недели после трансклеральной циклофотокоагуляции ВГД снизилось в среднем на (13,5 ± 4,1) мм рт. ст. (M ± б), значительно уменьшился рубеоз в углу передней камеры глаза и в радужке, отмечалась стабилизация средних значений МКОЗ и статической периметрии. Через 2 недели после последнего этапа ПРЛК внутриглазное давление снизилось в среднем на (10,8 ± 6,3) мм рт. ст. (M ± б). Рубеоз радужки и угла передней камеры у всех пациентов не определялся, отмечалась стабилизация средних значений МКОЗ и статической периметрии. Клинико-функциональные результаты лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии (п = 23), M ± б Сроки наблюдения Показатели до лечения через 2 недели после ИВВ луцентиса через 2 недели после ТЦФК через 2 недели после ПРЛК МКОЗ 0,10 ± 0,09 0,09 ± 0,09 0,07 ± 0,09 0,09 ± 0,10 ВГД, мм рт. ст. 32,40 ± 5,38* 26,8 ± 5,18** 22,1 ± 1,5** 21,60 ± 3,24** Количество абсолютных скотом 65,9 ± 34,6 68,9 ± 35,2 84,5 ± 36,0 70,6 ± 35,7 Примечание. Различия между средними значениями * и ** статистически достоверны (р < 0,01). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение препарата «Луцентис» в сочетании с транссклеральной циклофотокоагуляцией при лечении неоваскулярной глаукомы на фоне пролифератив-ной диабетической ретинопатии позволяет добиться стойкой нормализации ВГД и сохранить остаточные зрительные функции.

Об авторах

А. С Зотов

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Волгоград

А. С Балалин

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Волгоград

Сергей Викторович Балалин

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал; ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: s.v.balalin@gmail.com
кафедра офтальмологии института НМФО; д. м. н., профессор кафедры офтальмологии Волгоград

Ю. Ю Хзарджан

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Волгоград

Т. Г. Ефремова

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы