Факторы риска развития жизнеугрожающих ишемических событий и летального исхода у больных инфарктом миокарда

Полный текст

Инфаркт миокарда (ИМ) продолжает лидировать среди причин смертности, инвалидизации и экономического ущерба как во всем мире, так и в Российской Федерации [1]. Опасность ИМ не ограничивается стационарным этапом. Многие исследователи отмечают высокий риск повторных ишемических событий и летального исхода у лиц с перенесенным ИМ, особенно в течение первого года после индексного события [2, 3]. Например, частота повторного ИМ по отношению ко всем инфарктам составляет 25–29 %, а летальность от повторных ИМ – в 3 раза выше, чем от первичных [4]. В этой связи разработка и реализация эффективных мер вторичной профилактики повторных ишемических событий и постгоспитальной летальности представляют собой актуальную научно-практическую задачу [2, 5]. На сегодняшний день предложено и внедрено множество прогностических шкал. Однако имеются сведения о недостаточной их эффективности у отдельных категорий больных [3]. Поэтому совершенствование разработанных шкал и поиск «новых» параметров прогноза не теряет своей актуальности. Рассмотрение синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), развивающегося при ИМ [6, 7], в качестве предиктора развития неблагоприятных ишемических событий и летального исхода, представляется патогенетически обоснованным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать модель для индивидуального прогнозирования наступления жизнеугрожающих ишемических событий и летального исхода у больных инфарктом миокарда.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 130 больных с ИМ I типа, находившихся на лечении в региональном сосудистом центре ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани (2016–2019 гг.). Медиана возраста составила 54,6 (44; 65) лет. Среди больных 89 мужчин и 41 женщина.

Проведение данного исследования было одобрено региональным независимым Этическим комитетом (от 18.01.2016, протокол № 12).

Критерии исключения из исследования: возраст старше 65 лет, наличие значимой сопутствующей соматической патологии.

Больным проводились общеклинические и специальные методы обследования, направленные на определение маркеров СЭИ: вещества средней и низкой молекулярной массы и олигопептиды, маркеры оксидативного стресса, апоптоза.

Анализ полученных данных проводился при помощи программы SPSS, версия 26.0. Значения количественных показателей описывались в виде медианы и интерквартильного размаха (Q1-Q3). Для выявления статистической значимости в 3 и более исследуемых группах использовался критерий Краскела – Уоллиса. Критический уровень значимости принимали равным 0,05. При сопоставлении групп по категориальному признаку использовался χ² Пирсона. Кластеризация больных осуществлялась посредством двухэтапного кластерного анализа. Для оценки вероятности наступления события применялся анализ Каплана – Майера, сравнительная оценка полученных графиков проводилась с помощью Log-rank критерия Мантеля – Кокса. Прогнозирование исходов ИМ осуществлялось методом регрессии Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На начальном этапе исследования нами были определены уровни маркеров СЭИ с последующей кластеризацией полученных данных. В результате сформировалось четыре кластера, которые были обозначены как «полимаркерно-ретенционный», «некротически-воспалительный», «гипоксически-воспалительный» и кластер с отсутствием СЭИ.

В процессе 12-месячного наблюдения 11 больных выбыло из исследования, в связи с чем нам удалось провести анализ течения ИБС в отношении 119 больных с перенесенным ИМ. Повторный ИМ развился у 7 (5,9 %) человек, инсульт – у 2 (1,7 %), летальность от кардиальных причин наблюдалась у 13 (10,9 %) больных, летальность от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, – у 4 (3,4 %) больных.

Поскольку повторный ИМ, инсульт и летальность от кардиальных причин имеют этиопатогенетическую взаимосвязь, мы объединили их в комбинированную конечную точку (ККТ). Таким образом, в группе больных ИМ ККТ в течение 12-месячного наблюдения была достигнута у 22 человек (18,5 %).

В табл. 1 отражена вероятность наступления ККТ у больных ИМ на протяжении 12-месячного наблюдения.

 

Таблица 1

Вероятность наступления комбинированной конечной точки у больных ИМ на протяжении 12-месячного наблюдения

Сроки наблюдения, мес.	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Количество случаев наступления ККТ, абс.	9	4	2	1	1	2	1	0	1	0	0	1
Вероятность развития ККТ, %	7,0	10,1	11,7	12,6	13,4	15,0	15,9	15,9	16,8	16,8	16,8	18,6

 

Согласно полученным данным, вероятность наступления ККТ у больных ИМ в течение 1-го года после развития ИМ составила 18,6 %.

На рис. 1 с помощью кривой Каплана – Майера представлена вероятность достижения ККТ у больных ИМ. В соответствии с проведенным анализом выживаемости, средний срок наступления ККТ у больных ИМ составил (10,7 ± 0,28) мес. (95%-й ДИ: 10,1–11,2 мес.). Медиана, характеризующая наступ-ление события у 50 % пациентов, за период наблюдения достигнута не была.

 

Рис. 1. Кривая Каплана – Майера, характеризующая вероятность достижения комбинированной конечной точки у больных ИМ на протяжении 12-месячного наблюдения (n = 130)

 

Мы оценили зависимость вероятности наступления ККТ от типа СЭИ с помощью лог-ранк критерия Мантеля – Кокса. Данная зависимость была статистически значимой (p < 0,001) (рис. 2).

 

Рис. 2. Кривая Каплана – Майера, характеризующая вероятность достижения комбинированной конечной точки у больных ИМ на протяжении 12-месячного наблюдения в зависимости от типа синдрома эндогенной интоксикации (n = 130)

 

Медиана срока достижения ККТ у больных ИМ при некротически-воспалительном фенотипе составила (9,0 ± 2,1) месяцев (95%-й ДИ 4,9–13,1), при остальных фенотипах – достигнута не была.

Средний срок достижения ККТ у больных ИМ при некротически-воспалительном типе СЭИ составил (8,1 ± 0,73) месяцев (95%-й ДИ 6,6–9,5 мес.), при гипоксически-воспалительном типе – (5,3 ± 2,0) месяцев (95% -й ДИ 1,4–9,3 мес.), а при отсутствии СЭИ – (11,9 ± 0,11) месяцев (95%-й ДИ 10,1–11,2 мес.). Различия были статистически значимы (p < 0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при гипоксически-воспалительном типе СЭИ развития ККТ следует ожидать быстрее, чем при некроти чески-воспалительном.

С помощью метода регрессии Кокса нами была разработана модель для индивидуального прогнозирования наступления ККТ у больных ИМ в зависимости от таких факторов, как тип СЭИ, возраст, наличие Q-образующего ИМ, множественное поражение КА, наличие осложнений острого периода ИМ.

В результате поэтапного исключения менее информативных предикторов методом Enter была получена следующая модель:

h_i(t) = h₀(t) × exp(3,928 × X_ФНЕКР + 4,9 × X_ФГИП + 1,143 × X_ОСЛ) (1)

где h_i(t) – риск наступления ККТ у i-го пациента (в %),

h₀(t) – базовый риск наступления ККТ при нулевом значении предикторов (в %),

X_ФНЕКР – некротически-воспалительный тип СЭИ (1 – наличие, 0 – отсутствие),

X_ФГИП – гипоксически-воспалительный тип СЭИ (1 – наличие, 0 – отсутствие),

X_ОСЛ – наличие осложнений (1 – осложненное, 0 – неосложненное).

Полученная регрессионная модель была статистически значимой (p < 0,001). Значения базового риска наступления ККТ представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Значения базового риска наступления комбинированной конечной точки для построенной модели

Период наблюдения, мес.	Выживаемость без развития комбинированной конечной точки, %
1	0,001
2	0,002
3	0,002
4	0,003
5	0,004
6	0,005
7	0,006
8	0,007
9	0,007
10	0,007
11	0,007
12	0,007

 

Все факторы, вошедшие в модель, характеризовались прямым влиянием на риск развития ККТ. Характеристики предикторов модели представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Характеристики предикторов модели

Предиктор	HR; 95% ДИ	p
Некротически-воспалительный фенотип	5,79; 3,67–8,87	<0,001*
Гипоксически-воспалительный фенотип	13,33; 5,15–17,4	<0,001*
Наличие осложнений	3,14; 1,17–8,4	0,023

*Влияние предиктора статистически значимо (p < 0,05).

 

Наличие некротически-воспалительного типа СЭИ увеличивает риск наступления ККТ в 5,79 раз по сравнению с больными с отсутствием СЭИ, наличие гипоксически-воспалительного типа СЭИ увеличивает данный риск в 13,33 раза. При наличии осложнений острого периода ИМ риск наступления ККТ увеличивается в 3,14 раза по сравнению с пациентами с отсутствием СЭИ.

Из расчета на 1 000 пациенто-месяцев частота наступления комбинированной конечной точки составила 55 случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанная модель позволяет осуществлять индивидуальное прогнозирование наступления жизнеугрожающих ишемических событий и летального исхода у больных инфарктом миокарда и у больных с перенесенным инфарктом миокарда с учетом наличия и типа синдрома эндогенной интоксикации. Данный подход соответствует принципам пациент-ориентированной вторичной профилактики ИБС.

Об авторах

Татьяна Васильевна Прокофьева

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: prokofeva-73@inbox.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Ольга Сергеевна Полунина

Астраханский государственный медицинский университет

Email: admed@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Екатерина Андреевна Полунина

Астраханский государственный медицинский университет

Email: gilti2@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы