Коронавирусная инфекция (COVID-19): клинический случай тяжелого течения у новорожденного ребенка

Полный текст

Вирус SARS-CoV-2 инфицирует людей любого возраста, однако тяжелые формы с поражением легких чаще возникают у пожилых и лиц с сопутствующими коморбидными заболеваниями [1]. Тяжелые формы у детей встречаются менее чем в 1 % случаев, при этом наиболее часто они отягощают имеющуюся преморбидную патологию [2]. Вертикальный путь передачи от матери к плоду в настоящее время не подтвержден, инфицирование коронавирусом детей младшего возраста, в основном, происходит от членов семьи воздушно-капельным путем [3].

Современной эпидемиологической особенностью коронавирусной инфекции можно считать смену в 2022 г. доминирующих штаммов SARS-CoV-2 с пос-ледующим изменением клинической картины: у детей заболевание протекает как обычная респираторная вирусная инфекция с преимущественно легким (20,9 %) и среднетяжелым (79,1 %) течением [4]. Однако тяжелые случаи коронавирусной инфекции у детей продолжают регистрироваться повсеместно [5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести анализ летального случая коронавирусной инфекции у новорожденного ребенка на основании оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находился новорожденный ребенок, проходивший лечение в отделении реанимации инфекционного стационара ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» (ГБУЗ ВОДКБ) в период с 20.09.2022 по 23.09.2022 с острой коронавирусной инфекцией. Инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, была подтверждена методом ПЦР. Клинико-лабораторное обследование пациентов и оценку тяжести заболевания проводили в соответствии с методическими рекомендациями по лечению коронавирусной инфекции у детей. Клиническое обследование включало определение общего анализа крови, мочи, биохимические тесты, коагулограмму, белки острой фазы воспаления (С-реактивного белка, D-димера), пульсоксиметрию, рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Девочка М. в возрасте 17 дней была доставлена в ОРИТ инфекционного отделения ГБУЗ ВОДКБ из ЦРБ одного из районов области на третий день болезни в тяжелом состоянии. Транспортировка осуществлялась с респираторной поддержкой увлажненным кислородом через носовые катетеры из-за дыхательной недостаточности.

Анамнез жизни: ребенок родился от 1-й беременности, первых родов путем кесарева сечения на сроке 38 недель. Беременность протекала на фоне артериальной гипертензии, отеков, по рекомендациям врача-гинеколога в 3-м триместре принимала допегит.

Вес при рождении 3420 г, рост 51 см, период адаптации в роддоме протекал гладко. При генетическом скрининге патологии не выявлено, вакцинирована БЦЖ и против гепатита В. При проведении эхокардиографии был диагностирован гемодинамически незначимый врожденный порок сердца (открытые общий артериальный проток и овальное окно). От перевода в отделение патологии новорожденных пациентка отказалась. Выписана домой на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Находилась на грудном вскармливании.

18.09.2022 в возрасте 2 недель у девочки повысилась температура тела до 37,6 ^°С, появился кашель. За 3 дня до заболевания у матери отмечались незначительные симптомы ОРВИ (насморк, кашель без нарушения общего состояния). Ребенок был госпитализирован в педиатрическое отделение ЦРБ с диагнозом «Острая респираторная инфекция».

В течение первых суток состояние средней тяжести, температура держалась на субфебрильных цифрах, сохранялся сухой кашель. В общем анализе крови: лейкоциты – 29,3 × 10⁹/л, эритроциты – 5,24 × 10¹²/л, гемоглобин – 189 г/л, анализ мочи без патологии. Был назначен интерферон альфа-2β в свечах, амоксициллин (20 мг/кг/сут.), симптоматическая терапия.

На третий день болезни стали прогрессивно нарастать признаки дыхательной недостаточности (экспираторная одышка при плаче и беспокойстве), аус-культативно в легких выслушивались сухие хрипы по всем легочным полям, ЧД – 46 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 150 уд./мин, SpO₂ – 94 %. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Пупочная ранка чистая, сухая. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул за сутки был 4 раза, кашицеобразный, желтого цвета без патологических примесей. Мочеиспускание свободное.

Был выполнен экспресс-тест на SARS-CoV-2, который дал положительный результат. В экстренном порядке 21.09.2022 ребенок переведен в инфекционный стационар ГБУЗ ВОДКБ с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован); внебольничная вирусно-бактериальная двусторонняя полисегментарная пневмония. Бронхообструктивный синдром, ДН 2-й степени».

При поступлении по тяжести состояния ребенок, минуя приемный покой, был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При осмотре – в сознании, вялая, крик громкий. Неврологический статус без особенностей. Температура – 36,7 °С. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены, наложений нет. Дыхание самостоятельное. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипы сухие, необильные, проводные с обеих сторон. Одышка в покое умеренная (62 в минуту), экспираторного типа, при беспокойстве нарастает до 74 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. SрO₂ – 88 % без кислородной поддержки, при дыхании увлажненным кислородом через носовые канюли – 99 %. Тоны сердца глухие, ритмичные ЧCC – 172 в минуту. Гемодинамика стабильная, симптом белого пятна – до 3 с. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно, стула не было.

Со слов мамы, в течение последних суток девочка отказывалась от еды. С целью обеспечения суточного объема питания был установлен назогастральный зонд.

В ОРИТ было проведено обследование: в общем анализе крови гемоглобин 139 г/л, гиперлейкоцитоз (50,82 × 10⁹/л), сдвиг формулы влево до миелоцитов (4 %), тромбоцитоз (517 × 10⁹/л), СОЭ 5 мм/ч. При исследовании провоспалительных маркеров установлены высокие уровни СРБ (48,0 мкг/л), Д-димера (2,28 мкг/мл). Уровень ферритина повышен до 608,3 мкг/л, а уровни креатинина, мочевины, АЛТ и билирубина – в пределах возрастной нормы. Прокальцитониновый тест – 2 нг/мл. Показатели коагулограммы (от 22.09.2022) – АЧТВ 33,4 с, фибриноген 1,02 г/л, протромбин 96 %, МНО 3,7, тромбиновое время 17,1 с. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки была выявлена картина двусторонней полисегментарной пневмонии.

На основании полученных данных выставлен диагноз «Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован); внебольничная вирусно-бактериальная двусторонняя полисегментарная пневмония, ДН 2-й степени. Синдром системной воспалительной реакции».

Назначено лечение: амоксициллин/клавуланат (30 мг/кг по амоксициллину) 3 раза/сут. внутривенно, гриппферон по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз/сут., дексаметазон 1 мг/кг/сут, пентаглобин из расчета 5 мл/кг в течение 3 дней, гепарин микроструйно 1 ЕД/кг/ч, фуросемид 1 мг/кг/сут. Респираторная поддержка – увлажненный кислород через назальные канюли 1–2 л/мин. Питание – молочная смесь по 80 мл 7 раз/сут.

В течение первых суток состояние ребенка оставалось стабильно тяжелым. Сохранялась кислородная зависимость: получал респираторную поддержку кислородом через носовые канюли 1–2 л/мин, сатурация – на уровне 95–97 %, одышка не усиливалась.

На второй день (22.09.2022) у девочки стала нарастать дыхательная недостаточность, увеличилась одышка, тахикардия (ЧСС – 184 ударов в минуту). Была переведена на назальный СРАР с параметрами потока 8 л/мин, FiO₂ – 0,4, проводились переводы ребенка в прон-позицию. В течение дня симптомы дыхательной недостаточности нарастали, показатели кислотно-щелочного состояния постоянно ухудшались (табл.).

 

Показатели кислотно-щелочного состояния крови в динамике наблюдения

Дата	рН	рО2, мм рт. ст.	рСО2, мм рт. ст.	ВЕ, ммоль/л	Лактат, ммоль/л	К+, ммоль/л	Na+, ммоль/л	Ca2+, ммоль/л
20.09.22	7,37	73,3	23,1	-10,2	1,0	3,24	141,2	1,41
21.09.22	7,25	53,5	30,1	-12,7	0,9	2,89	134,4	1,48
22.09.22 12 часов	7,33	23,3	49,7	-0,6	0,9	4,8	142,0	1,26
22.09.22 18 часов	7,32	26,1	52,6	0,3	3,6	4,38	144,4	1,27
22.09.22 24 часа	7,31	14,2	45,3	-3,7	1,7	4,94	140,1	1,34

 

Вечером была переведена на ИВЛ аппаратом «Авента-У» в режиме SIMV. В течение следующей ночи у ребенка продолжалось прогрессивное снижение сатурации, что потребовало повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси, и в конце третьих она составила 100 %. При попытке увеличения давления на вдохе, сатурация в крови падала до 90 %, переводы ребенка в прон-позицию эффекта не давали. Нарастало ослабление дыхания по всем полям.

На следующие сутки (23.09.2022 г.) в 06 часов сатурация упала до 70 %, в легких при аускультации выслушивалось выраженное ослабление дыхания. Повышение давления на вдохе до 22 мбар было без эффекта. Отмечалась брадикардия с переходом в асистолию. Были начаты реанимационные мероприятия, и в 07 часов была зафиксирована биологическая смерть, которая наступила от острой кардио-респираторной недостаточности на фоне массивного поражения легких.

Патологоанатомическое исследование показало наличие диффузного альвеолярного повреждения легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых: макрофагальный альвеолит, нарушения кровообращения с кровоизлияниями, тромбозами, внутриальвеолярный и интерстициальный отек, гиалиновые мембраны легких. Осложнения основного заболевания: десквамативно-катаральный трахеобронхит; двусторонняя полисегментарная пневмония. Синдром системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью (центролобулярные некрозы гепатоцитов, диффузный некроз эпителия почечных канальцев, дистрофия паренхиматозных органов; очаговый интерстициальный миокардит). Акцидентальная инволюция тимуса 3-я стадия. Миелоз селезенки. Множественные точечные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Гидроторакс справа, гидроперитонеум, гидроперикард. Отек головного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дети в периоде новорожденности представляют группу высокого риска как по вирусным, так и по бактериальным инфекциям. Данный клинический случай демонстрирует тяжелое течение коронавирусной инфекции у новорожденного ребенка без отягощающего преморбидного фона. Приведенный пример показывает важность ранней диагностики новой коронавирусной инфекции и своевременной госпитализации новорожденных детей, имеющих клинические признаки острого респираторного заболевания.

Об авторах

Оксана Александровна Карпухина

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: oxanela@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5110-801X

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней

Россия, Волгоград

Любовь Васильевна Крамарь

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: lubov-kramar@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6913-2835

кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней

Россия, Волгоград

Анна Анатольевна Арова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: anna-arova@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5008-5335

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детских инфекционных болезней

Россия, Волгоград

Татьяна Юрьевна Ларина

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: linatank@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2105-6658

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы