Основные аспекты диагностики синдрома сухого глаза у пациентов рефракционного профиля

Полный текст

В настоящее время кераторефракционная хирургия (КРХ) представляет собой высокотехнологичную отрасль в офтальмологическом сообществе, обеспечивающая высоко предсказуемый, безопасный и стабильный рефракционный результат у пациентов с аметропиями [1].

Однако согласно литературным данным одной из причин неудовлетворенности качеством зрительных функций у пациентов после проведения КРХ является индуцированный синдром сухого глаза (ССГ) [2, 3]. В основе развития индуцированного ССГ лежит нарушение гомеостаза слезной пленки, что и является наиболее распространенным послеоперационным осложнением кераторефракционных операций (КРО) [4]. Следовательно, КРО представляют собой клинически значимую причину развития индуцированного ССГ [5]. Механизмы, которые приводят к ксерозу глазной поверхности, включают дисфункцию иннервации роговицы, повышение испаряемости слезы, апоптоз желез краев век и, как следствие, воспаление поверхности глаза [5, 6]. Эти обратимые нарушения слезной пленки возникают почти у всех пациентов с исходно отсутствием субъективных признаков ксероза глазной поверхности после проведения лазерной коррекции зрения, а у пациентов с уже существующими симптомами ССГ повышается риск развития более тяжелой степени выраженности ССГ с длительным периодом восстановления [7].

Золотым стандартом определения ксероза глазной поверхности в практике офтальмолога являются биомикроскопия переднего отрезка с оценкой состояния прозрачности роговицы, степени выраженности конъюнктивальной реакции и состояния протоков мейбомиевых желез, теста Ширмера с определением базальной слезопродукции, окрашивания глазной поверхности раствором флюоресцеина на выявление эпителиальных дефектов, пробы Норна с определением времени разрыва слезной пленки [7, 8]. Также практикующий офтальмолог на этапе сбора анамнеза и основных жалоб проводит анкетирование по тест-опроснику OSDI, что позволяет субъективно оценить наличие и степень выраженности ССГ [8, 9, 10].

Появляются также работы по оценке состояния глазной поверхности, связанные с применением современных диагностических модулей, в частности корнеотопографа Sirius Schwind (Германия) и щелевой лампы Mediworks (Китай), удобных в эксплуатации [11].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести комплексную оценку состояния глазной поверхности, включающую данные субъективных и объективных методов исследования синдрома сухого глаза, у пациентов до и после проведения кераторефракционной хирургии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена комплексная оценка состояния глазной поверхности первой группы – 30 пациентов (30 глаз), планирующихся на операцию по технологии ФемтоЛазик, с исходно отсутствием субъективных признаков синдрома сухого глаза и второй группы – 30 пациентов (30 глаз), планирующихся на операцию по технологии рефракционная экстракция лентикулы с исходно отсутствием субъективных признаков синдрома сухого глаза. Критериями включения в группы исследования были возраст от 20 до 35 лет, диагноз миопия средней степеней (от -3,25 до -6,25 дптр включительно) с астигматизмом (до -1,5 дптр включительно), бинокулярный характер зрения, параметры средней кератометрии 43,0–44,0 дптр, переносимость очковой и мягкой контактной коррекции. Критериями исключения служили сопутствующая соматическая патология: сахарный диабет, аритмии, нервно-психические расстройства, аутоиммунные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка) и офтальмологическая патология: катаракта, глаукома, нистагм, кератоконус, отслойка сетчатки, а также прием ретиноидов при лечении розацеи.

Диагноз ССГ устанавливали по результатам комплексного обследования глазной поверхности, включавшего наряду с традиционными офтальмологическими методами: биомикроскопию переднего отрезка, тест Ширмера, окрашивание глазной поверхности раствором флюоресцеина, пробу Норна, так и специальные офтальмологические методы с использованием современных диагностических модулей для оценки состояния глазной поверхности: щелевую лампу Mediworks (Китай) и корнеотопограф Sirius Schwind (Германия). Субъективную степень выраженности ССГ устанавливали с помощью тест-опросника по выявлению клинических признаков ССГ (OSDI).

Сроки наблюдения составили один день, один месяц, три месяца и шесть месяцев.

Статистическую обработку проводили с использованием программ Exсel (Microsoft). Показатели пациентов имели нормальное распределение и приведены в формате М ± σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратическое отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациентов первой группы составил (23,9 ± 7,0) лет (от 20 до 34 лет), из них 8 мужчин и 22 женщины, а средний возраст пациентов второй группы составил (24,1 ± 6,9) года (от 20 до 34 лет), из них 9 мужчин и 21 женщин.

Была проведена оценка состояния глазной поверхности у пациентов обеих групп до и после проведения КРХ с помощью универсального тест-опросника по выявлению клинических признаков синдрома сухого глаза (OSDI), результаты которой представлены в табл. 1. Результаты показали отсутствие субъективных признаков ксероза глазной поверхности в первой и второй группах до проведения КРХ, и появление легкой и умеренной степени выраженности у пациентов в обеих группах в сроки наблюдения на 1-е сутки и через 1 месяц. Через 3 месяца легкая и умеренная степень выраженности ССГ отмечалась только у пациентов из первой группы, однако уже к 6-му месяцу наблюдения в обеих группах отмечалась легкая степень выраженности ССГ и отсутствие субъективных жалоб. Результаты общих стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности на всех сроках наблюдения в обеих группах показали отсутствие патологических признаков при проведении биомикроскопии переднего отрезка, как показано на рис. 1, и окрашивании глазной поверхности раствором флюоресцеина.

 

Таблица 1

Результаты тест-опросника по выявлению клинических признаков ССГ (OSDI) у пациентов рефракционного профиля

Периоды наблюдения: до и после операции		Степень выраженности субъективного дискомфорта, баллы
		норма (0–13)		легкая степень (14–22)		умеренная степень (23–32)		тяжелая степень (33–100)
		n	%	n	%	n	%	n	%
До операции	F	30	100	–	–	–	–	–	–
	S	30	100	–	–	–	–	–	–
На 1-е сутки после	F	2	6,6	19	63,3	9	30,1	–	–
	S	5	16,6	22	73,3	3	10,1	–	–

 

Периоды наблюдения: до и после операции		Степень выраженности субъективного дискомфорта, баллы
		норма (0–13)		легкая степень (14–22)		умеренная степень (23–32)		тяжелая степень (33–100)
		n	%	n	%	n	%	n	%
Через 1 месяц	F	3	10	23	76,6	4	13,4	–	–
	S	6	20	23	76,6	1	3,4	–	–
Через 3 месяца	F	10	33,3	19	63,3	1	3,4	–	–
	S	17	56,6	13	43,4	–	–	–	–
Через 6 месяцев	F	23	76,6	7	23,4	–	–	–	–
	S	27	90	3	10	–	–	–	–

Примечания: F – ФемтоЛазик, S – рефракционная экстракция лентикулы (Smile), n – количество пациентов.

 

На 1-е сутки после операции в обеих группах отмечалось уменьшение времени разрыва слезной пленки при проведении пробы Норна, как показано на рис. 2, и уменьшение базальной слезопродукции при проведении теста Ширмера. В остальные сроки наблюдения изучаемые параметры были в диапазоне нормальных значений.

Результаты комплексной оценки состояния глазной поверхности с использованием диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия), представленные на рис. 3, показали номальные значения мейбографии в течение всего срока наблюдения.

 

Рис. 1. Биомикроскопия

 

Рис. 2. Проба Норна

 

Рис. 3. Мейбография нижнего века

 

Время разрыва слезной пленки (ВРСП) за весь период наблюдения в обеих группах был меньше нормы, как показано на рис. 4, а на первые сутки в первой группе отмечалась умеренная степень выраженности ССГ.

Результаты общих стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности по обеим группам исследования представлены в табл. 2. Результаты комплексной оценки состояния глазной поверхности с использованием диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия) представлены в табл. 3.

Результаты комплексной оценки состояния глазной поверхности с использованием диагностического модуля Mediworks (Китай), показали нормальные показатели по высоте стояния слезного мениска, уровню распределения липидного слоя на глазной поверхности, отсутствие потери секрета протоков мейбомиевых желез, нормальную конъюнктивальную реакцию и отсутствие прокрашивания эпителиальных дефектов роговицы за все периоды наблюдения в обеих группах.

 

Рис. 4. Время разрыва слезной пленки

 

Таблица 2

Результаты общих стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности, М ± m

Периоды наблюдения: до и после операции		Общие стандартные офтальмологические методы исследования глазной поверхности
		биомикроскопия (N)	окрашивание глазной поверхности	проба Норна, с	тест Ширмера, мм
До операции	F	N	N	20,0 ± 0,2	16,5 ± 0,1
	S	N	N	21,00 ± 0,12	18,00 ± 0,11
На 1-е сутки после	F	N	N	18,30 ± 0,12	14,00 ± 0,12
	S	N	N	19,80 ± 0,11	14,5 ± 0,1
Через 1 месяц	F	N	N	19,90 ± 0,11	16,0 ± 0,1
	S	N	N	20,00 ± 0,10	16,50 ± 0,11
Через 3 месяца	F	N	N	20,70 ± 0,12	17,0 ± 0,1
	S	N	N	21,10 ± 0,10	17,50 ± 0,13
Через 6 месяцев	F	N	N	21,0 ± 0,12	16,5 ± 0,1
	S	N	N	21,20 ± 0,11	17,50 ± 0,11

 

Таблица 3

Результаты комплексной оценки состояния глазной поверхности с использованием диагностического модуля корнеотопографа Sirius Schwind (Германия), М ± m

Периоды наблюдения: до и после операции	Время разрыва слезной пленки, с, (N ≥ 10)		Мейбография (N)
	F (n = 30)	S (n = 30)	F (n = 30)	S (n = 30)
До операции	9,0 ± 0,13	9,30 ± 0,12	N	N
На 1-е сутки после	4,8 ± 0,12	9,30 ± 0,12	N	N
Через 1 месяц	8,5 ± 0,11	9,70 ± 0,11	N	N
Через 3 месяца	9,1 ± 0,12	9,90 ± 0,13	N	N
Через 6 месяцев	10,1 ± 0,11	10,70 ± 0,11	N	N

 

Однако значение ВРСП за весь период наблюдения в обеих группах было меньше нормы, а на первые сутки в первой группе отмечалась умеренная степень выраженности ССГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный диагностический подход к оценке состояния глазной поверхности, базирующийся на субъективных и объективных данных, формирует целостное представление о гомеостазе глазной поверхности у пациентов рефракционного профиля, что в дальнейшем предопределит выбор оптимальной технологии лазерной коррекции зрения, тактику введения пациентов и особенности течения послеоперационного периода.

Об авторах

Ирина Альфредовна Мушкова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова

Email: Obraztsova.Maria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5601-8280

доктор медицинских наук, заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии

Россия, Москва

Аделя Насибуллаевна Каримова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова

Email: Obraztsova.Maria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6926-7780

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии

Россия, Москва

Мария Романовна Образцова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Obraztsova.Maria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9933-9754

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы