Опыт ведения пациентов с глаукомой, ассоциированной с катарактой
- Авторы: Джаши Б.Г.1, Балалин С.В.2
-
Учреждения:
- Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 20, № 3 (2023)
- Страницы: 50-55
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/610994
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-3-56-61
- ID: 610994
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проанализированы результаты 269 случаев выполнения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГС) различными этапами. В основную группу вошли пациенты, которым выполнялась ФЭК, с последующей МНГС – 64 человека, 65 глаз. Группа разделена на подгруппы по признаку срока выполнения второго вмешательства. 1-я подгруппа – пациенты, которым МНГС выполнялась через 1 мес. после ФЭК (30 случаев); 2-я подгруппа – через 3 мес. после ФЭК (35 случаев). В контрольную группу вошли пациенты, которым выполнялась МНГС с последующей ФЭК, – 196 человек, 204 глаза. Также выделены подгруппы пациентов, которым ФЭК вторым этапом выполнена через 1 мес. – 1-я подгруппа (104 случая) и через 3 мес. – 2-я подгруппа (100 случаев). Отмечено снижение внутриглазного давления в подгруппах основной группы на 34 и 36 %, а в подгруппах контрольной группы на 25 и 23 % соответственно по сравнению с исходными показателями. При первичной открытоугольной глаукоме, ассоциированной с катарактой, наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдался при выполнении первым этапом факоэмульсификации катаракты, а вторым этапом антиглаукомного хирургического вмешательства.
Полный текст
Одной из мер по достижению индивидуальной нормы внутриглазного давления у больных глаукомой является хирургическое вмешательство. Однако, как быть, если у пациента сочетаются катаракта и открытоугольная глаукома? Какой последовательности в лечении следует придерживаться? Наиболее распространенной тактикой при сочетании катаракты и глаукомы принято, в первую очередь, выполнять снижение внутриглазного давления до значений индивидуальной нормы [1]. Стоит отметить, что при внутриглазном давлении не выше верхней границы нормы, указанной в национальном руководстве по глаукоме (P0 = 21 мм рт. ст.), хирургия катаракты технически возможна [2]. Кроме того, в литературе описан гипотензивный эффект факохирургии [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Еще одним аргументом в пользу возможной хирургии катаракты первым этапом может стать усиление степени рефрактерности глаукомы за счет усиления воспалительной реакции в зоне антиглаукомной операции при выполнении хирургии катаракты вторым этапом [11]. Таким образом, в ряде случаев при сочетании катаракты и глаукомы возможно выполнение первым этапом факохирургического вмешательства, а вторым этапом – антиглаукомного компонента.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Анализ эффективности хирургического лечения пациентов с глаукомой, ассоциированной с катарактой при выполнении первым этапом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК), а вторым этапом – микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГС).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы 269 случаев выполнения ФЭК и МНГС различными этапами в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
В основную группу вошли пациенты, которым выполнялась ФЭК, с последующей МНГС – 64 человека (из них 29 мужчин и 36 женщин), 65 глаз. Группа разделена на подгруппы по признаку срока выполнения второго вмешательства. 1-я подгруппа – пациенты, которым МНГС выполнялась через 1 мес. после ФЭК (30 случаев); 2-я подгруппа – через 3 месяца после ФЭК (35 случаев).
В контрольную группу вошли пациенты, которым выполнялась МНГС с последующей ФЭК – 196 человек (из них 90 мужчин и 106 женщин), 204 глаза. Также выделены подгруппы пациентов, которым ФЭК+ИОЛ вторым этапом выполнена через 1 месяц – 1-я подгруппа (104 случая) и через 3 месяца – 2-я подгруппа (100 случаев).
Всем пациентам перед операциями выполнялось стандартное обследование: визометрия, кераторефрактометрия, статическая автоматизированная периметрия, пахиметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия и гониоскопия. Контроль показателей выполнялся до первого этапа хирургии, после первого этапа, после второго этапа и через 6 месяцев после хирургического лечения.
Полученные в результате проведенных клинико-функциональных исследований данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями (М ± σ) рассчитывался доверительный коэффициент Стъюдента (t), при его величине от 2,0 и выше и показателе достоверности различия (p) менее 0,05 (p < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое. Для изучения направления, формы и степени сопряженности между изучаемыми признаками проводили корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты до хирургического лечения находились на гипотензивной терапии. Из них в 1-й подгруппе основной группы на монотерапии (Sol. Timololi 0,5 %, или Susp. Brinzolamidi 1 %, или Sol. Latanoprosti 0,005 %) состояли 7 глаз, на комбинированной терапии двумя или тремя препаратами (Sol. Timololi 0,5 %, Susp. Brinzolamidi 1 %, Sol. Brimonidini 0,15–0,2 %, Sol. Latanoprosti 0,005 %) – 23 глаза; во второй подгруппе на монотерапии находилось 2 пациента (3 глаза), на комбинированной терапии – 32 пациента (32 глаза).
Исходные данные представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Исходные данные пациентов основной группы, 65 глаз, (М ± m)
Показатели | ФЭК + ИОЛ (первый этап) | р | |
1-я подгруппа | 2-я подгруппа | ||
Р0, мм рт. ст. | 15,6 ± 3,4 | 15,8 ± 2,8 | >0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 21,6 ± 3,3 | 21,3 ± 3,2 | >0,05 |
С, мм3/мм рт. ст. × × мин | 0,08 ± 0,02 | 0,09 ± 0,01 | >0,05 |
MD, dB | -17,6 ± 6,9 | -17,9 ± 6,5 | >0,05 |
PSD, dB | 7,7 ± 1,9 | 7,6 ± 2,1 | >0,05 |
МКОЗ | 0,3 ± 0,3* | 0,1 ± 0,2** | <0,05 |
Примечание: здесь и далее в табл. 2–6 различия между средними значениями, отмеченными значками * и **, статистически достоверны (t > 2,0; p < 0,05).
Таблица 2
Исходные данные пациентов контрольной группы, 204 глаза, (М ± m)
Показатели | МНГС (первый этап) | р | |
1-я подгруппа | 2-я подгруппа | ||
Р0, мм рт. ст. | 17,1 ± 4,7 | 17,3 ± 4,2 | >0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 22,7 ± 4,5* | 23,1 ± 3,5** | <0,05 |
С, мм3/мм рт. ст. × × мин | 0,07 ± 0,01 | 0,070 ± 0,008 | >0,05 |
MD, dB | -17,4 ± 5,7 | -17,8 ± 6,4 | >0,05 |
PSD, dB | 7,9 ± 1,6 | 7,7 ± 2,0 | >0,05 |
МКОЗ | 0,2 ± 0,1 | 0,2 ± 0,2 | >0,05 |
В контрольной группе в 1-й подгруппе на монотерапии (Sol. Timololi 0,5 %, или Susp. Brinzolamidi 1 %, или Sol. Latanoprosti 0,005 %) – 12 случаев, на комбинированной гипотензивной терапии двумя, тремя или четырьмя препаратами (Sol. Timololi 0,5 %, Susp. Brinzolamidi 1 %, Sol. Brimonidini 0,15–0,2 %, Sol. Latanoprosti 0,005 %) – 92 случая. Во 2-й подгруппе – 9 случаев на монотерапии и 91 случай на комбинированной терапии, соответственно.
Всем пациентам основной группы факоэмульсификация катаракты выполнялась по стандартной методике. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия с применением инстилляционных форм нестероидных препаратов, синтетических кортикостероидов и антибиотиков.
В основной группе после этапа ФЭК в 12 случаях (18,5 %) отмечена послеоперационная реакция 1–2-й степени (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992). К моменту выписки из стационара послеоперационная реакция была полностью купирована. Учитывая риски послеоперационной гипертензии и в рамках подготовки к следующему этапу хирургического лечения, гипотензивная терапия оставлялась в прежнем объеме. В 6 случаях (20 %) первой подгруппы и в 5 случаях (14,3 %) второй подгруппы основной группы был зафиксирован подъем уровня внутриглазного давления, потребовавший усиления гипотензивной терапии. Таким образом, в послеоперационном периоде на монотерапии в первой подгруппе основной группы находились 1, а на комбинированной терапии 29 пациентов.
Антиглаукомная операция – микроинвазивная непроникающая склерэктомия (МНГС) – проводилась по стандартной методике в сроки от 1 до 3 месяцев после факоэмульсификации катаракты. После операции назначалась стандартная послеоперационная терапия, включавшая инстилляции нестероидных, стероидных препаратов, антибиотикотерапию и слезозаменители. Гипотензивная терапия полностью отменялась после второго этапа антиглаукомной хирургии.
В контрольной группе исследования первым этапом выполнялась МНГС. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. В послеоперационном периоде отмечено 2 клинически значимых случая отслойки сосудистой оболочки (ОСО) (0,98 %). Ни в одном случае хирургического лечения ОСО не потребовалось. Пациентам назначалась стандартная послеоперационная терапия, включавшая нестероидные препараты, синтетические кортикостероиды, антибиотики и слезозаменители в инстилляциях. Гипотензивная терапия была полностью отменена.
Следующий этап – факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы – так же, как и в основной группе, был выполнен в сроки от 1 до 3 месяцев. Хирургическое лечение выполнялось по стандартной методике и не сопровождалось интраоперационными осложнениями. Послеоперационная реакция 1–2-й степени отмечена в 30 случаях (14,7 %). Послеоперационная гипертензия была отмечена в 2 случаях (1,9 %) в первой подгруппе и в 2 случаях (2 %) второй подгруппы контрольной группы исследования. Случаи потребовали кратковременного назначения гипотензивных инстилляционных препаратов. Остальным пациентам гипотензивная терапия не назначалась, была проведена стандартная послеоперационная терапия.
В первой подгруппе основной группы после выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ клинико-функциональные показатели распределились следующим образом. Острота зрения достоверно увеличилась, среднее значение тонометрического ВГД снизилось на 3,7 %, истинного внутриглазного давления (Р0) на – 7 % на фоне прежней гипотензивной терапии. После выполнения МНГС также наблюдалось достоверное улучшение показателей, стабильно сохранявшееся и по итогам наблюдения через 6 месяцев: среднее значение ВГД (Р0) снизилось на 34 % от исходных значений. Также отмечено значительное улучшение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости.
Во 2-й подгруппе основной группы исследования, после ФЭК с имплантацией ИОЛ, среднее значение тонометрического внутриглазного давления снизилось на 8,5 %, Р0 на 15,8 %. После проведенной через 3 месяца МНГС отмечено дополнительное достоверное снижение ВГД. Эффект сохранялся весь период наблюдения и через 6 месяцев: снижение тонометрического ВГД составило 29,4 %, а Р0 – 36,1 % от исходных значений. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости достоверно увеличился с (0,09 ± 0,01) до (0,27 ± 0,02) мм3/мм.
Средние значения показателей за весь период исследования у пациентов основной группы представлены в табл. 3, 4.
Таблица 3
Послеоперационные показатели первой подгруппы основной группы, М ± m
Показатели | ФЭК + ИОЛ + МНГС (через 1 месяц) | ||||
до ФЭК | после ФЭК | после МНГС | через 6 мес. | р | |
Р0, мм рт. ст. | 15,6 ± 3,4* | 14,5 ± 2,8 | 8,3 ± 2,8 | 10,3 ± 2,9** | <0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 21,6 ± 3,3* | 20,8 ± 3,2 | 13,2 ± 3,0 | 15,5 ± 3,2** | <0,05 |
С, мм3/мм рт. ст.×мин | 0,08 ± 0,02 | 0,12 ± 0,03 | 0,31 ± 0,02 | 0,28 ± 0,02 | <0,05 |
MD, dB | -17,6 ± 6,9 | -17,6 ± 7,0 | -17,3 ± 6,5 | -17,4 ± 6,5 | <0,05 |
PSD, dB | 7,7 ± 1,9 | 7,7 ± 2,3 | 7,6 ± 2,0 | 7,5 ± 2,2 | <0,05 |
МКОЗ | 0,3 ± 0,3* | 0,5 ± 0,3 | 0,5 ± 0,3 | 0,5 ± 0,3** | <0,05 |
Средние значения исследуемых показателей у пациентов контрольной группы представлены в табл. 5, 6. У пациентов 1-й подгруппы контрольной группы после выполнения первым этапом МНГС среднее значение МКОЗ достоверно не изменилось, среднее значение ВГД снизилось на 34,4 %, Р0 – на 48 %. Еще через 1 месяц пациентам данной подгруппы выполнялась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, после которой зафиксировано снижение тонометрического внутриглазного давления на 32,6 %, а для истинного внутриглазного давления – на 26,4 % по отношению к исходным данным. К концу периода наблюдения отмечено снижение ВГД на 28,2 % от исходных значений и Р0 – на 23,4 %. Достоверно улучшился коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости с (0,07 ± 0,01) до (0,24 ± 0,01) мм3/мм рт. ст.×мин.
Во 2-й подгруппе контрольной группы исследования после выполнения МНГС среднее значение ВГД снизилось на 37,3 %, а через 6 месяцев после выполнения ФЭК с ИОЛ – на 22,5 % от исходных значений. Среднее значение истинного внутриглазного давления к концу срока наблюдения уменьшилось в подгруппе на 22,5 %. Значение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости достоверно увеличилось с (0,07 ± 0,008) до (0,25 ± 0,01) мм3/мм рт. ст.×мин.
Во всех случаях лечения после факоэмульсификации катаракты гипотензивный режим оставался прежним, после выполнения МНГС антиглаукомные препараты отменялись.
Таким образом, отмечено снижение внутриглазного давления в подгруппах основной группы на 34 и 36 %, а контрольной группы на 25 и 23 % соответственно по сравнению с исходными показателями.
Таблица 4
Послеоперационные показатели второй подгруппы основной группы, М ± m
Показатели | ФЭК + ИОЛ + МНГС (через 3 месяца) | ||||
до ФЭК | после ФЭК | после МНГС | через 6 мес. | р | |
Р0, мм рт. ст. | 15,8 ± 2,8* | 13,3 ± 3,4 | 8,8 ± 2,8 | 10,1 ± 2,9** | <0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 21,3 ± 3,2* | 19,5 ± 3,4 | 14,4 ± 2,7 | 15,0 ± 2,8** | <0,05 |
С, мм3/мм рт. ст.×мин | 0,09 ± 0,01 | 0,12 ± 0,02 | 0,29 ± 0,01 | 0,27 ± 0,02 | <0,05 |
MD, dB | -17,9 ± 6,5 | -17,9 ± 6,6 | -17,8 ± 6,4 | -17,7 ± 6,5 | <0,05 |
PSD, dB | 7,6 ± 2,1 | 7,6 ± 2,3 | 7,4 ± 2,1 | 7,4 ± 2,2 | <0,05 |
МКОЗ | 0,1 ± 0,2* | 0,4 ± 0,3 | 0,4 ± 0,3 | 0,4 ± 0,3** | <0,05 |
Таблица 5
Послеоперационные показатели первой подгруппы контрольной группы, М ± m
Показатели | МНГС + ФЭК + ИОЛ (через 1 месяц) | ||||
до МНГС | после МНГС | после ФЭК | через 6 мес. | р | |
Р0, мм рт. ст. | 17,1 ± 4,7* | 8,9 ± 1,7* | 12,6 ± 3,3 | 13,1 ± 3,8** | <0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 22,7 ± 4,4* | 14,9 ± 2,8* | 15,3 ± 3,2 | 17,5 ± 3,3** | <0,05 |
С, мм3/мм рт. ст.×мин | 0,07 ± 0,01 | 0,27 ± 0,01 | 0,26 ± 0,02 | 0,25 ± 0,01 | <0,05 |
MD, dB | -17,4 ± 5,7 | -17,3 ± 5,0 | -17,3 ± 5,2 | -17,2 ± 5,5 | <0,05 |
PSD, dB | 7,9 ± 1,6 | 7,9 ± 1,5 | 7,7 ± 1,5 | 7,8 ± 1,6 | <0,05 |
МКОЗ | 0,2 ± 0,1* | 0,2 ± 0,1 | 0,5 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2** | <0,05 |
Таблица 6
Послеоперационные показатели второй подгруппы контрольной группы, М ± m
Показатели | МНГС + ФЭК + ИОЛ (через 3 месяца) | ||||
до МНГС | после МНГС | после ФЭК | через 6 мес. | р | |
Р0, мм рт. ст. | 17,3 ± 4,2* | 8,7 ± 2,6 | 13,1 ± 3,7 | 13,4 ± 4,2** | <0,05 |
ВГД, мм рт. ст. | 23,1 ± 3,5* | 14,5 ± 2,6 | 16,8 ± 3,4 | 17,9 ± 3,8** | <0,05 |
С, мм3/мм рт. ст.×мин | 0,070 ± 0,008* | 0,26 ± 0,02 | 0,25 ± 0,01 | 0,25 ± 0,01** | <0,05 |
MD, dB | -17,8 ± 6,4 | -17,8 ± 6,5 | -17,8 ± 6,3 | -17,8 ± 6,5 | <0,05 |
PSD, dB | 7,7 ± 2,0 | 7,5 ± 2,1 | 7,6 ± 2,1 | 7,6 ± 2,0 | <0,05 |
МКОЗ | 0,2 ± 0,2* | 0,2 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2** | <0,05 |
Данные демонстрируют значительное снижение внутриглазного давления и улучшение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости после выполнения МНГС в обеих группах исследования. Однако после выполнения ФЭК и на протяжении всего периода наблюдения внутриглазное давление повышено по сравнению со значениями после предыдущего этапа лечения, но достоверно ниже исходных значений. Кроме того, в контрольной группе достоверно повысились показатели истинного внутриглазного давления в обеих подгруппах. Наиболее стабильные показатели отмечены в группе пациентов, которым выполнена факоэмульсификация катаракты, а через 3 месяца – непроникающая хирургия глаукомы.
Возможно, такая динамика показателей связана с активными процессами рубцевания на фоне воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Можно предположить, что активность воспаления находится в прямой корреляционной зависимости от размеров операционной травмы. Хирургическое лечение глаукомы предполагает достаточно большую площадь выделения и иссечения собственных тканей. В раннем послеоперационном периоде в силу вступают этапы классической репарации, включающей фазы острого воспаления, пролиферации и ремоделирования. Избыточное рубцевание может приводить к блокаде вновь созданных путей оттока [12, 13, 14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно данным исследования, при первичной открытоугольной глаукоме, ассоциированной с катарактой, наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдался при выполнении первым этапом фако-эмульсификации катаракты, а вторым этапом антиглаукомного хирургического вмешательства.
Об авторах
Бента Гайозовна Джаши
Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова
Email: benta1@yandex.ru
кандидат медицинских наук, заведующий отделением по лечению глаукомы
Россия, ВолгоградСергей Викторович Балалин
Волгоградский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: s.v.balalin@gmail.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии
Россия, ВолгоградСписок литературы
- Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Хиру-ргия катаракты: клинико-фармакологические подходы. М., 2015. 82 с.
- Авдеева О.Н., Аветисов С.Э., Аклаева Н.А. и др. Офтальмология: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. M., 2018. 904 с.
- Виноградов А.Р., Джаши Б.Г., Моргацкая М.В. и др. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у пациентов с открытоугольной глаукомой различных стадий. Современные технологии в офтальмологии. 2020;3(34): 93–94. doi: 10.25276/2312-4911-2020-3-93-94.
- Marble A.M., Roth B.P., Smit B.A. Cataract Surgery in High-Risk Glaucoma Patients. Do the risks outweigh the benefits? Glaucoma Today. 2015;May/June. URL: https://crstoday.com/articles/2015-oct/cataract-surgery-in-high-risk-glaucoma-patients.
- Chen P.P. The effect of phacoemulsification on the ocular pressure in glaucoma patients: a report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2015;122(7):1294–307.
- Jimenez-Roman J. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure in patients with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma. International Journal of Ophthalmology. 2017;10(9):1374–1378.
- Kung J.S., Choi D.Y., Cheema A.S., Singh K. Cataract surgery in the glaucoma patient. Middle East African Journal of Ophthalmology. 2015;22/1:10–17.
- Lee J.-H. Factors that influence intraocular pressure after cataract surgery in primary glaucoma. Ophthalmology. 2009;6:705–710.
- Slabaugh M.A., Bojikian K.D The effect of phaco-emulsification on intraocular pressure in medicaly controlled open-angle glaucoma patients. American Journal of Ophthalmology. 2014;1:26–31.
- Ting N.S., Li Yim J.F., Ng J.Y. Different strategies and cost effectiveness in the treatment of primary open angle glaucoma. Clinicoecon Outcomes Res. 2014;6:523–530.
- Сорокин Е.Л., Поступаева Н.В., Поступаев А.В. Факторы, осложняющие проведение факоэмульсификации возрастной катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2013;1:20–22.
- Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1993;109(1):36–39.
- Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. При-чины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения. Глаукома. 2010;9(2):43–44.
- Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечении рефрактерной глаукомы. Глаукома. 2001;1:44–47.
Дополнительные файлы
