Влияние комплексной кардиореспираторной восстановительной терапии на эффективность реабилитации и качество жизни у гипертензивных больных хронической обструктивной болезнью легких пылевой этиологии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Профессиональные заболевания, индуцированные воздействием угольной пыли, являются одними из наиболее распространенных краевых патологий Донбасса [1]. Доля пневмокониозов и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) пылевой этиологии в группе профессиональной патологии, индуцированной воздействием промышленных аэрозолей, достигает 42 % [2, 3].

Сочетанное течение артериальной гипертен- зии (АГ) и пылевой ХОБЛ является нередкой клинической ситуацией в профпатологической практике, а частота такой коморбидности достигает 60–70 % [4, 5]. Оба заболевания демонстрируют негативный однонаправленный характер взаимодействия, заключающийся в прогрессирующем характере течения патологий, недостаточной эффективности лечения каждой из нозологии и ухудшении параметров качества жизни [3].

Традиционно применяющиеся реабилитационные мероприятия преимущественно нацелены на разжижение/эвакуацию мокроты, подавление воспаления и отека слизистой, устранение бронхиального спазма, но практически не воздействуют на механизмы, лежащие в основе формирования и прогрессирования гипертензивного синдрома в контексте такой синтропии, а методики восстановительной направленности во многом являются недостаточно применяемыми [5, 6].

В последние годы в реабилитационных программах при сочетанной кардио-респираторной патологии стали использовать интервальную нормобарическую гипокситерапию (ИНБГТ), обладающую комплексом синергичных механизмов [3, 7, 8, 9], оказывающих благоприятное воздействие, как на бронхиальную обструкцию, так и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [10, 11].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проанализировать влияние двух реабилитационных программ на эффективность восстановительного лечения и качество жизни у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 73 гипертензивных пациента (все мужчины) пылевой ХОБЛ, находящиеся на реабилитации в республиканском центре профпатологии и реабилитации министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

Критериями включения в исследование были АГ 1–2-й стадии и 1–3-й степени, ХОБЛ пылевой этиологии 2–3-й стадии в периоде затихающего обострения и начинающейся ремиссии. Критерии исключения: период обострения респираторной патологии, гнойный характер мокроты, лихорадка, необходимость в назначении антибактериальный средств, тяжелый бронхообструктивный синдром, требующий использования парентеральных кортикостероидов, неэффективность ингаляционных бронхолитиков, выраженная вентиляционная недостаточность, среднее систолическое давление крови в легочной артерии более 40 мм рт. ст., АГ 3-й стадии, медикаментозно плохо контролируемая АГ.

Методом случайной выборки больные были распределены в 2 сопоставимые группы наблюдения, статистически однородные по полу (все мужчины), возрасту (t = 0,29, р = 0,61), длительности и тяжести ХОБЛ (t = 0,77, р = 0,18 и χ² = 0,39, р = 0,30 соответственно), стадии (χ² = 0,28, р = 0,61) и степени АГ (χ² = 0,20, р = 0,67) (табл. 1).

Пациенты группы 1 (n = 38) получали только базовый реабилитационный кардио-респираторный комплекс, а представители группы 2 (n = 35) – дополнительно 15-дневные сеансы ИНБГТ.

 

Таблица 1

Характеристика больных и здоровых

Характеристика	Группы больных		Здоровые (n = 40)
	1-я (n = 38)	2-я (n = 35)
Возраст на момент включения в исследование, M ± m, годы	49,0 ± 0,5	48,50 ± 0,28	48,90 ± 0,17
Возраст в дебюте ХОБЛ, M ± m, годы	42,50 ± 0,31	42,10 ± 0,25	–
Стадия ХОБЛ, абс. (%): - 2-я - 3-я	26 (68,4) 12 (31,6)	24 (68,6) 11 (31,4)	–
Продолжительность ХОБЛ, M ± m, годы	5,90 ± 0,32	6,00 ± 0,14	–
Возраст в начале АГ, M ± m, годы	38,90 ± 0,17	39,00 ± 0,24	–

 

Характеристика	Группы больных		Здоровые (n = 40)
	1-я (n = 38)	2-я (n = 35)
Стадия АГ, абс. (%): - 1-я - 2-я	7 (18,4) 31 (81,6)	6 (17,1) 29 (82,9)	–
Степень АГ, абс. (%): - 1-я - 2-я - 3-я	4 (10,5) 32 (84,2) 2 (5,3)	3 (8,6) 31 (88,6) 1 (2,9)	–
Продолжительность АГ, M ± m, годы	9,80 ± 0,16	10,00 ± 0,09	–

 

Средний возраст пациентов в группах наблюдения составил (49,0 ± 0,50) и (48,5 ± 0,28) ujlf соответственно (р > 0,05). Возраст начала легочной патологии равнялся (42,5 ± 0,31) и (42,1 ± 0,25) года соответственно (р > 0,05). Доминирующей была 2-я стадия ХОБЛ (у 68,4 и 68,6 % больных соответственно, р > 0,05). Следует отметить, что гипертензивный синдром превалировал по длительности над респираторным. Группа контроля включала 40 практически здоровых мужчин аналогичного возраста (48,9 ± 0,17) года.

Исследование функции респираторного аппарата проводили при помощи пульмонологического комплекса Master Lab Pro, Jaeger, Германия. Для оценивания состояния бронхиальной проходимости определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Для изучения диффузионной способности легких (diffusing capacity or transfer factor of the lung for carbon monoxide, DLCO) использовали метод одиночного вдоха. Пациент вдыхал газовую смесь с низким содержанием CO (0,032 %) и незначительным количеством инертного газа гелия (9,2 %) или неона (4,9 %). В конце вдоха обследуемый задерживал дыхание на 10 секунд, после чего в течение выдоха проводился анализ на содержание СО и гелия (неона). При задержке дыхания некоторое количество СО диффундировало из альвеол в кровь, которое исследовали путем определения содержания СО в альвеолярном газе в начале и конце 10-секундной задержки дыхания. Градиент диффузии СО представляет собой разницу между средними величинами СО в альвеолах и капиллярах. Средним капиллярным давлением СО пренебрегали ввиду его незначительной величины, условно принимаемой за ноль. Средняя альвеолярная концентрация СО в начале задержки дыхания определялась по разведению вдыхаемого гелия. Ввиду того, что инертные газы гелий или неон не абсорбируются легочной тканью и кровью, уменьшение их первоначальной концентрации пропорционально объему легких, в котором распределяется СО. Измеряя количество СО, перенесенное через лёгкие в единицу времени, среднюю альвеолярную концентрацию СО и среднюю капиллярную концентрацию СО, рассчитывали DLCO по формуле: DLCO = VA × (FACO нач – FACOкон) × × время × Рв, где: VA – альвеолярный объем, Рв – барометрическое давление, время – время задержки дыхания, FACOнач – альвеолярная концентрация СО в начале задержки дыхания, FACOкон – альвеолярная концентрация СО в конце задержки дыхания.

Суточное мониторирование АД проводили при помощи кардиомонитора «Кардиотехника-04-АД-3(М)», Incart, Россия.

Для проведения сеансов ИНБГТ использовали гипоксикатор «Био-Нова 204АF» (научно-техническое объединение «Био-Нова», Россия) с индивидуальным заданием и индикацией программ дыхания. Первый сеанс гипокситерапии проводили в присутствии врача. После включения прессорного блока задавали требуемую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. Стрелка индикатора при этом занимала положение на зеленом секторе прибора, что свидетельствовало о правильности установки. Далее выбрали требуемую программу. В алгоритме программ заложена различная продолжительность дыхания атмосферным воздухом и гипоксической газовой смесью, а также их последовательность. Наиболее простыми («облегченными») считаются программы 1–3, которые могут применяться при проведении пробного периода реабилитации. Программы от 4 до 6 считаются «умеренными». Программы 7–8 являются «основными», которые используются после достижения адаптации к гипоксии и при хорошей переносимости гипоксии. Продолжительность стандартного сеанса составляла 60 минут. После выбора программы и запуска сеанса на дисплее появлялась информация с указанием временного отсчета, фазы вдоха/выдоха, периода дыхания газовой смесью (в дыхательной маске) и периода дыхания атмосферным воздухом (без маски). Во время сеанса пациент надежно фиксировал маску на лице.

Перед началом гипокситерапии проводили пробу Штанге, по результатам которой определяли продолжительность компонентов гипоксического цикла, а именно продолжительность дыхания гипоксической смесью (в маске) и дыхания атмосферным воздухом (без маски). Так, при задержке дыхания до 10 с время одного гипоксического цикла составляло 2 мин, от 10 до 20 с – 3 мин, от 20 до 30 с – 4 мин. В случае задержки дыхания более 30 с продолжительность гипоксического цикла составляла 5 мин.

В дальнейшем выполняли трехступенчатый гипоксический тест с целью определения индивидуальной переносимости гипоксии. Он включал дыхание в течение 5 мин газовой смесью с 16%-м кислородом на первой ступени, затем с 14%-м насыщением кислородом на второй, а при удовлетворительной переносимости (сатурация кислорода выше 86 %) – с 12%-м кислородом на третьей ступени. Целевая сатурация кислорода в период вдыхания гипоксической смеси в маске колебалась от 85 до 80 %, что подтверждало оптимальность выбора продолжительности компонентов гипоксического цикла [11]. В период нормоксии (дыхание атмосферным воздухом без маски) сатурация снова возрастала до исходных значений (95–100 %). Чередования сатурации кислорода от 80–85 % (в масочный период) до 95–100 % (в период дыхания атмосферным воздухом) и соответственно состояния управляемой гипоксии и нормоксии обуславливают возникновение в течение первых сеансов ИНБГТ появление транзиторной реакции на гипоксию в виде понижения артериального давления (АД), появление тахикардии, потливости, легкого головокружения, а в дальнейшем, по мере формирования длительных адаптационных механизмов, развивается центральная и периферическая вазодилатация, продолжительное понижение давления, происходит восстановление частоты ритма до исходной [3].

Базовая реабилитационная программа, применяемая у представителей обоих групп, включала комплекс индивидуально подобранных воздействий. Так, при гиперадренергическом синдроме (избыточная возбудимость, тахикардия, тремор) проводили стресс-лимитирующий комплекс – электросон или магнитотерапию [12]. Седативное воздействие достигали проведением электрофореза растворов транквилизаторов на задне-шейную и «воротниковую» область. При гиперкинетическом и тахикардиальном синдроме дополнительно выполняли ежедневный электрофорез с сульфатом магния на межлопаточную область с плотностью гальванического тока до 0,05 мА/см² и экспозицией 20 мин № 10. В случае преобладания депрессивного синдрома использовали, напротив, стресс-индуцирующие факторы – синусные модульные токи, диадинамические токи, франклинизацию, дарсонвализацию.

На начальных этапах формирования АГ назначали электросон по глазнично-сосцевидной методике, с частотой от 5 до 20 Гц в начале и до 60–80 Гц в конце курса, пороговой силой тока, экспозицией от 20 до 40 минут ежедневно или через день, на курс 15–20 процедур. При цефалгическом синдроме использовали лобно-сосцевидную или лобно-затылочную методику с индивидуально подбираемой силой тока (в среднем 0,4–1,2 мА), при частоте 150–200 Гц до пороговой (к концу курса 800–1000 Гц), длительностью импульсов 0,15–0,2 мс, экспозицией от 15 до 60 мин, 10–12 процедур, ежедневно или через день.

Использовали лечебную гимнастику, занятия на тренажерах, дозированную ходьбу, массаж [12]. Лечебную гимнастику проводили групповым способом в положениях сидя и стоя, начиная с крупных и средних мышечных групп, темп медленный или средний, их отношение к дыхательным движениям – 3 : 1, число повторений 4–6 раз. Также выполняли массаж головы, шеи, воротниковой и предсердечной области, грудного отдела позвоночника. Наиболее эффективна рефлексотерапия в дебюте гипертензивного синдрома в случае гиперсимпатикотонии [13]. Основными точками воздействия были: C7, V15, VB20, VB21, VB38, F2, F3, F14, MC6, MC7, E36, RP6, TR5, TR20.

В работе использовали несколько критериев оценивания эффективности лечения: «улучшение», «без изменений», «ухудшение». Непосредственные результаты реабилитации выражали суммой баллов интегральной оценки динамики субъективных и объективных показателей, включая динамику клинических и функциональных данных: 4 – показатель нормальный; 3 – показатель улучшился по сравнению с исходным более чем на 75 %; 2 – показатель улучшился на 25–75 %; 1 – показатель улучшился на 10–25 %; 0 – не изменился (колеблется от исходного уровня на 10 %); – 1 – ухудшение по сравнению с исходным уровнем более чем на 10 %. Производили подсчет коэффициента эффективности (сумму делили на учитываемое число признаков). Полученное значение коэффициента составило основу количественной оценки результатов восстановительного лечения: значение меньше 1 оценивали как «ухудшение», 1–1,2 – «без перемен», 1,3–2,0 – «улучшение».

Эффективность реабилитационных мероприятий оценивали через 15 дней от момента старта восстановительной программы. Для оценки параметров качества жизни пользовались универсальным русскоязычным опросником SF-36.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Проверку на нормальность распределения проводили при помощи метода Шапиро – Уилка. Ввиду установленного нормального типа распределения, для сравнения аналогичных цифровых показателей использовали критерий Стьюдента для зависимых/не зависимых выборок. Сравнение качественных показателей проводили при помощи критерия χ² (Хи-квадрат). За уровень значимости (p) принимали величину р < 0,05. Некоторые показатели в табл. 1 и 4 представлены в виде M ± m, где М – среднее значение, а m – ошибка среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе эффективности реабилитационных мероприятий оказалось, что частота критерия «ухудшение» в группах наблюдения равнялась 5,3 и 2,9 % соответственно (р < 0,05), частота критерия «без перемен» – 42,1 и 31,4 % соответственно (р < 0,05), а частота критерия «улучшение» – 52,6 и 65,7 % соответственно (р < 0,05) (табл. 2).

Так, частота осложненного варианта криза в группах больных равнялась 18,4 и 14,3 % соответственно (р < 0,05). Частота неосложненных кризов в группе 1 равнялась 7,9 %, а в группе 2 – 0 %. Частота достижения оптимального (целевого) уровня давления после окончания курса реабилитации в группе 1 равнялась 47,4 %, а в группе 2 – 57,1 % соответственно (р < 0,05). Достоверно (р < 0,05) более высокая частота достижения целевого уровня АД, а также более значимое уменьшение частоты осложненных и исчезновение неосложненных гипертензивных кризов в группе 2, по нашему мнению, является результатом синергичных (однонаправленных) эффектов как базовой реабилитационной программы, так и системной вазодилатации, индуцированной воздействием прерывистой гипоксии.

Исходные величины ОФВ1 у больных статистически значимо (р < 0,05) были меньше, чем у здоровых (табл. 4), что является проявлением бронхиальной обструкции. Частота осложненных и неосложненных гипертензивных кризов в группах больных через 15 дней с момента начала реабилитации была разной (табл. 3).

 

Таблица 2

Эффективность кардиореспираторной реабилитации у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ, абс. (%)

Критерии эффективности	Группы больных
	1-я (n = 38)	2-я (n = 35)
Ухудшение	2 (5,3)	1 (2,9)
Без изменений	16 (42,1)	11 (31,4)*
Улучшение	20 (52,6)	23 (65,7)*

*Различия между аналогичными показателями у больных группы 1 и 2 статистически достоверны (р < 0,05).

 

Таблица 3

Частота гипертензивных кризов и достижения целевого уровня АД к концу реабилитационного периода, абс. (%)

Группы больных
1-я (n = 38)	2-я (n = 35)
Осложненный гипертензивный криз
7 (18,4)	5 (14,3)*
Неосложненный гипертензивный криз
3 (7,9)	–
Частота достижения целевого АД
18 (47,4)	20 (57,1)*

*Различия между аналогичными показателями у больных группы 1 и 2 статистически достоверны.

 

Таблица 4

Динамика ОФВ1 и DLCO в группах больных до и после лечения, а также у здоровых

Показатели	Этапы обследования	Группы больных		Здоровые (n = 40)
		1-я (n = 38)	2-я (n = 35)
ОФВ1, л	Исходно Через ٢٠ дней	2,23 ± 0,03 1 2,33 ± 0,02 1, ٣	2,24 ± 0,021 2,45 ± 0,01 1, 2, 3	2,77 ± 0,03
DLCO, мл/мин/мм рт. ст.	Исходно Через ٢٠ дней	17,20 ± 0,12 1 20,17 ± 0,56 1, 3	17,11 ± 0,30 1 23,06 ± 0,70 1, 2, ٣	26,50 ± 1,20

 

Различия между аналогичными показателями у больных и здоровых статистически достоверны; ²различия между аналогичными показателями у больных 1-й и 2-й групп статистически достоверны; ³различия между этапами обследования статистически достоверны.

Величина ОФВ1 является одним из простых и информативных показателей, отражающих состояние бронхиальной проходимости. Обструкция респираторных путей приводит к уменьшению скорости воздушного потока из-за возросшего бронхиального сопротивления, что функционально проявляется снижением скоростных параметров форсированного выдоха. Прирост ОФВ1 в группах больных составил 0,1 и 0,21 л соответственно (р < 0,05). По сравнению с группой здоровых различия величины ОФВ1 через 15 дней составило 0,44 и 0,32 л соответственно.

В группах больных исходные величины DLCO были достоверно (р < 0,05) снижены относительно здоровых, что указывает на нарушение процессов легочной диффузии газов вследствие как пневмосклеротических изменений паренхимы легких, так и бронхиальной обструкции. На фоне реабилитации в группе 1 прирост DLCO составил 2,97, а в группе 2 – 5,95 мл/мин/мм рт. ст. (р < 0,05). Несмотря на улучшение диффузионных процессов на фоне восстановительного лечения, у больных величина DLCO в группах больных так и не восстановилась до величины у здоровых.

На рис. отображены параметры качества жизни у больных двух групп после окончания реабилитационной программы. Как оказалось, величина показателя ролевого физического функционирования (ПРФФ) в группах равнялась 73,0 и 75,1 соответственно (р < 0,05). Эти показатели оказались статистически достоверно меньше (р < 0,01), чем у здоровых (90,0 ± 1,12). Показатель физического функционирования (ПФФ) в группах больных также имел значимые различия (72,2 ± 1,16 и 75,7 ± 1,11, р < 0,05), что указывает на позитивное влияние комбинированной восстановительной программы у представителей группы 2.

 

Рис. Показатели качества жизни в зависимости от варианта реабилитационной программы и у здоровых (шкала SF-36). Показатели качества жизни: ПРФФ – показатель ролевого физического функционирования; ПФФ – показатель физического функционирования; ПБ – показатель боли; ПОЗ – показатель общего здоровья; ПЖ – показатель жизнеспособности; ПСФ – показатель социального функционирования; ПРЭФ – показатель ролевого эмоционального функционирования; ППЗ – показатель психологического здоровья

 

Величина ПФФ в группах больных не достигла (р < 0,05) аналогичных значений у здоровых (80,2 ± 1,44). Величина показателя боли (ПБ) в группах больных равнялась 42,1 ± 0,16 и 37,2 ± 1,35 соответственно, р < 0,05. ПБ в обеих группах больных после окончания реабилитации достоверно (р < 0,05) превосходил группу контроля (30,1 ± 2,11). Показатель общего здоровья (ПОЗ) у больных равнялся 66,7 ± 1,19 и 70,2 ± 1,44 соответственно, р < 0,05. Показатель жизнеспособности (ПЖ) в группах больных равнялся 51,4 ± 1,48 и 54,9 ± 1,69, р < 0,05. Величина ПЖ на фоне реабилитации не достигла соответствующего аналогичного значений в контроле (69,9 ± 2,90, р < 0,01). Показатель социального функционирования (ПСФ) в группах больных равнялся 67,5 ± 1,24 и 70,3 ± 1,50, р < 0,05. И хотя величина ПСФ достоверно выросла в группе 2, все же не соответствовала значению у здоровых (74,1 ± 1,93). Показатель ролевого эмоционального функционирования (ПРЭФ) в группах больных равнялся 65,4 ± 0,70 и 69,2 ± 1,58, р < 0,05. Несмотря на то, что величина ПРЭФ в группе 2 приблизилась к контрольной, все же имели место статистически значимые (р < 0,05) отличия от группы здоровых. Показатель психологического здоровья (ППЗ) в группах больных равнялся 74,6 ± 1,30 и 78,4 ± 1,65 соответственно, р < 0,05. Различия между группами больных и здоровых (83,0 ± 2,06) оказались статистически достоверными (р < 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Результатом комплексной кардиореспираторной реабилитационной программы с включением сеансов гипокситерапии явилось повышение эффективности восстановительных мероприятий и улучшение параметров качества жизни, что достигалось за счет синергичного воздействия традиционных подходов с сеансами ИНБГТ. Такая комплексная программа оказывала более выраженное позитивное воздействие как на течение гипертензивного, так и респираторного синдромов.
2. Предложенный реабилитационный подход позволяет дополнительно улучшить результативность восстановительных мероприятий (на 13,1 % увеличить частоту позитивных результатов), на 9,7 % увеличить частоту достижения целевого уровня АД, на 4,1 % уменьшить частоту осложненных и на 7,9 % неосложненных гипертензивных кризов, улучшить бронхиальную проходимость и диффузионную способность легких, частично восстановить комплекс психологических, социальных и болевых параметров качества жизни.

Об авторах

Г. А. Игнатенко

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Email: gai-1959@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9676-5774

заслуженный деятель науки и техники, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; ректор

Россия, Донецк

И. В. Мухин

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Email: zambezi29@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0958-1646

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Россия, Донецк

А. В. Сочилин

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Автор, ответственный за переписку.
Email: xapekb@yandex.com

ассистент

Россия, Донецк

В. М. Гольченко

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Email: golchenko-vlad@rambler.ru

врач-кардиолог учебно-научно-лечебного комплекса «Университетская клиника»

Россия, Донецк

Список литературы

Дополнительные файлы