Клинический случай метастатической офтальмии на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции

Полный текст

Метастатическая офтальмия – тяжелое воспалительное заболевание, причиной развития которого является занос микроорганизмов в сосудистый тракт глаза из какого-либо внеглазного очага воспаления в организме. Как правило, поражается один глаз. Чаще всего инфекционными источниками гематогенного распространения являются: бактериальная пневмония, менингококковый менингит, септический эндокардит, послеродовой сепсис, фурункулез, воспалительные заболевания уха, горла, носа, зубов, как правило, на фоне сепсиса либо кратковременной септицемии. Часто ее причиной бывает классическое сочетание гнойного менингита, пневмонии и панофтальмита [1, 2, 3, 4].

Клиника метастатической офтальмии характеризуется резким экзофтальмом (вследствие реактивного воспаления орбитальной сетчатки), отеком век, смешанной инъекцией глазного яблока, наличием гнойного экссудата в стекловидном теле. При высокой вирулентности микроба и резком ослаблении организма возможно прободение фиброзной капсулы вследствие ее гнойного расплавления [5].

Частота эндогенных эндофтальмитов, вызванных Klebsiellae pneumonia, составляет от 3,6 до 54 %. У 50 % пациентов с эндогенным эндофтальмитом, вызванным Klebsiellae pneumonia, имеет место абсцесс печени, вызванный теми же бактериями. В свою очередь абсцесс печени, являющийся причиной эндофтальмита, обычно сопровождается заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, болезни сердца, злокачественные новообразования) [5].

Следует отметить, что за последние годы публикаций по метастатической офтальмии в литературе было немного. Они касаются развития данного состояния при гемофильной инфекции и гонококковом сепсисе [6, 7]. Случаи двустороннего развития метастатической офтальмии казуистичны. Нам удалось найти лишь одно описание таковой, развившейся отсрочено после хирургического вмешательства на фоне хрониосепсиса, источником которого явился перитонит [8].

Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, наряду с поражением дыхательной системы, может приводить и к поражению органа зрения. Экспериментальными исследованиями на животных установлено, что SARS-CoV-2 может являться причиной инфекционных поражений конъюнктивы, сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва [9]. Получены данные, что кроме респираторного пути передачи коронавирусной инфекции существует передача через слизистую оболочку глаза (исследования подтверждены методом ПЦР) [9, 10]. Выделены две группы офтальмологических проявлений при COVID-19: I – начальные симптомы проявления со стороны органа зрения, II – глазные проявления, возникшие в результате лечения пневмонии или тяжелого острого респираторного синдрома. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота возникновения конъюнктивитов у пациентов с COVID-19 варьирует от 0,8 до 4,8 %. Манифестирующие офтальмологические проявления SARS-CoV-2 в виде конъюнктивитов включают гиперемию конъюнктивы, повышенную чувствительность к свету, слезотечение, чувство инородного тела в глазу и хемоз. Наиболее часто наблюдали эти симптомы у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [9].

Случая метастатической офтальмии, тем более двусторонней, развившейся на фоне НКИ, в литературе мы не нашли.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Демонстрация редкого клинического случая течения тяжелой, двусторонней метастатической офтальмии, вызванной бактериальной инфекцией, на фоне новой коронавирусной инфекции.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентка Б., 68 лет, поступила в инфекционное отделение по поводу двусторонней вирусной полисегментарной пневмонии с 70%-м поражением легких, на фоне тяжелого течения НКИ, по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) грудной клетки и метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Из сопутствующих заболеваний, отягчающих течение инфекционного процесса, имели место ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, энцефалопатия смешанного генеза, постинсультная (ОНМК в 2007 г.), дисциркуляторная, в стадии декомпенсации.

Была назначена терапия: коронавир 1 800 мг 2 раза в сутки per os, дексаметазон 20 мг в сутки по снижающей схеме внутривенно капельно, олокизумаб 128 мг внутривенно капельно, гепарин 5000 ЕД подкожно 3 раза в день.

Спустя пять суток с момента госпитализации появились жалобы на резкое снижение остроты зрения левого глаза, вплоть до отсутствия предметного зрения.

Офтальмостатус. Острота зрения правого глаза (Visus Oculus Dexter, VOD) = 0,8 б/к. Острота зрения левого глаза (Visus Oculus Sinister, VOS) = неправильная проекция света. Оба глаза (Oculus Uterque, OU): положение глаз в орбитах правильное, движение в полном объеме, безболезненное. Слезный аппарат не изменен. OD – передний отрезок глаза без патологии, оптические среды глаза прозрачные. Рефлекс с глазного дна розовый. Хрусталик, стекловидное тело прозрачные. Диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, ход сосудов извитой, артерии/вены = 1,5/3, макулярная область и периферия сетчатки без патологии. OS – веки не изменены. Конъюнктива бледно-розовая. Передний отрезок глаза спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Радужка структурна, пигментная кайма сохранена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз до 5 мм. Хрусталик прозрачный, в стекловидном теле выраженная экссудация до 4+, рефлекс с глазного дна резко ослаблен, детали глазного дна не офтальмоскопируются. По данным УЗИ левого глаза методом В-скан (аппарат Tomey UD-8000, Япония, датчик частотой 10 мГц) – в глубоких слоях стекловидного тела визуализируются плавающие и фиксированные помутнения различной эхо-плотности, сливающиеся в сплошной единый конгломерат. Выставлен диагноз: острый эндофтальмит левого глаза, метастатическая офтальмия.

В срочном порядке к лечению были добавлены в/в капельно инфузии растворов левофлоксацина 500 мг, цефотаксима 2,0 мг 2 раза в сутки. Местно в инстилляциях ципрофлоксацин 0,3 % 6 раз в сутки, диклофенак 0,1 % 4 раза в сутки ежедневно; парабульбарно – 2,0 мг дексаметазона и 12,0 мг гентамицина 1 раз в сутки.

Однако спустя трое суток развилась прогрессирующая дыхательная недостаточность (по данным СКТ, имеется правосторонний плевральный выпот). Пациентка была переведена в реанимационное отделение (РАО). На этом фоне субъективно ухудшилось состояние левого глаза: в виде резкого снижения зрения, резкой болезненности при пальпации глазного яблока. При осмотре – левосторонний экзофтальм, полная офтальмоплегия, отек верхнего века с подкожной гематомой. Из глазной щели отходит скудное сукровичное отделяемое. Между веками ущемлена бульбарная конъюнктива. Уровень внутриглазного давления (ВГД) пальпаторно +1. Смешанная инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока, субтотальное субконъюнктивальное кровоизлияние, хемоз. Роговица отечна, мутная, выраженная эпителиопатия, в верхней половине имеется инфильтрированная эрозия. Передняя камера средней глубины, влага опалесцирует. Радужка структурная, зрачок круглый, 5 мм в диаметре, реакция на свет отсутствует. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле интенсивная клеточная экссудация, желтого цвета. Рефлекс с глазного дна резко ослаблен, офтальмоскопия затруднена. Диагноз: метастатическая офтальмия левого глаза, реактивный целлюлит орбитальной клетчатки, подозрение на флегмону левой орбиты. Была проконсультирована совместно с витрео-ретинальными хирургами, но ввиду тяжелого септического состояния пациентки: инфицирования коронавирусом и нахождении ее по жизненным показаниям в РАО инфекционного госпиталя, проведение витрэктомии левого глаза по экстренным показаниям в МНТК «Микрохирургия глаза» было невозможным.

В экстренном порядке с целью декомпрессии левой орбиты, уменьшения давления на орбитальную часть зрительного нерва, а также исключения наличия флегмоны орбиты была выполнена орбитотомия в верхненаружном и верхневнутреннем ее квадрантах. Получено скудное геморрагическое отделяемое (до 2 мл), в сформированное отверстие установлен дренаж. В дальнейшем гнойного отделяемого из орбиты не было, подозрение на флегмону орбиты было снято.

По экстренным показаниям в витреальную полость левого глаза был введен амикацин 0,4 мг. Выбор антибиотика данной группы был обусловлен широким спектром действия, чувствительностью патогенной микрофлоры, вызывающей внутриглазное инфицирование. Интенсивная антибактериальная терапия была усилена назначением ципрофлоксацина 200 мг 2 раза в сутки в/в, метронидазола 0,5 г 3 раза в сутки в/в, меропенема 1,0 г 3 раза в сутки в/в, флуканазола 0,2 г 1 раз в сутки в/в, местно в инстилляциях добавлен флоксал 6 раз в сутки и мазь колбиоцин 2 раза в сутки.

На одиннадцатые сутки с момента поступления пациентки резко снизилась острота зрения правого глаза до 0,01 н/к. Это произошло на фоне ее тяжелого общего состояния, связанного с дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой (эпизод фатальной желудочковой аритмии по типу ФЖ, нахождение на постоянной кислородной поддержке).

Офтальмостатус правого глаза: передний отрезок спокоен, роговица прозрачна, влага передней камеры прозрачна, радужка структурна, зрачок расширен медикаментозно до 5 мм, хрусталик прозрачен, легкая экссудация в стекловидном теле в виде клеточной взвеси (+1), диск зрительного нерва умеренно гиперемирован, контуры его стушеваны, перепапиллярно видны множественные интраретинальные кровоизлияния. Выставлен диагноз: нейрохориоретинит правого глаза. Назначены ежедневные парабульбарные инъекции дексаметазона 0,5 мл и амикацина 0,3 мл справа. Системно было добавлено: дезинтоксикационная терапия (реамберин 500 мл в/в капельно 1 раз в сутки), десенсибилизирующая терапия (хлоропирамин 2,0 мл в/м вечером), противоотечная терапия (лазикс в/в 1 раз в сутки).

В состоянии левого глаза положительной динамики не отмечалось, сохранялась выраженная смешанная инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока, диффузный отек роговицы, опалесценция влаги в передней камере, интенсивная экссудация (+3) желтого цвета в стекловидном теле.

Результаты УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости показали наличие признаков абсцесса печени, асцита. Экстренно в хирургическом отделении было выполнено хирургическое дренирование абсцесса печени, под контролем УЗИ-навигации, получен густой гной объемом до 7 мл. Материал взят на посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

На тринадцатые сутки пациентка была отлучена от ИВЛ в связи с улучшением дыхания. Дыхание стало самостоятельным через трахеостомическую канюлю с минимальным потоком кислорода. Системная гемодинамика стабилизировалась (тоны сердца приглушены, ритмичные). Продолжилась интенсивная терапия: антибактериальная (ципрофлоксацин, меропенем, метронидазол в/в, амикацин парабульбарно 2 раза в сутки, инстилляции, ципрофлоксацина, метрогила 6 раз в сутки; дезинтоксикационная терапия (реамберин 500 в/в капельно 1 раз в сутки), противоотечная (лазикс 2,0 в/в 1 раз в сутки), антикоагуляционная (гепарин п/к 5000 ЕД), десенсибилизирующая (хлоропирамин 1 раз в сутки в/м).

К этому сроку не произошло улучшения в состоянии глаз. Visus OD = 0,02 н/к, Visus OS = неправильная проекция света. OD: передний отрезок глаза без патологии, в стекловидном теле сохраняется экссудация (+2), рефлекс с глазного дна розовый, диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, ход сосудов извитой, артерии/вены = 1,5/3, сформировался макулярный отек, множественные очаги в макулярной области с нечеткими контурами желтовато-белого цвета до ¹/₃–¹/₄ диаметра диска зрительного нерва. Уровень ВГД ОД = 20 мм рт. ст. OS: экзофтальм, полная офтальмоплегия. Дренаж из орбиты удален ввиду отсутствия гнойного отделяемого. Имеется скудное сукровичное отделяемое из левой глазной щели. Между веками ущемлена бульбарная конъюнктива. Смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Роговица отечна, диффузно мутная. В передней камере гипопион высотой 2 мм. Зрачок круглый, центрирован, 5 мм в диаметре, реакции зрачка полностью отсутствуют. Рефлекс с глазного дна желтый, ослаблен. ВГД пальпаторно –1.

Спустя два дня: в связи с сохраняющимся тяжелым состоянием пациентки и нестабильностью основных жизненных функций перевод в отдел витреоретинальной хирургии представляется невозможным. Visus OD = 0,02 н/к, Visus OS = 0 (ноль). OD: передний отрезок глаза в прежнем состоянии, в стекловидном теле сохраняется экссудация в виде незначительной клеточной взвеси. Рефлекс с глазного дна розовый, диск зрительного нерва гиперемирован, контуры стушеваны, интраретинальные кровоизлияния сохраняются вокруг диска зрительного нерва и по ходу сосудистых аркад, в макуле – желтые очаги с нечеткими контурами, отек. OS: отмечается значительное ухудшение в состоянии глаза в виде расплавления, некроза конъюнктивы глаз-ного яблока у наружного угла глаза, всю роговицу занимал абсцесс белого цвета, глубжележащие структуры не просматриваются.

Несмотря на проводимую интенсивную антибактериальную терапию, сформировалось гнойное расплавление конъюнктивы и роговицы левого глаза. В этот же день по экстренным показаниям была выполнена операция – эвисцерация левого глазного яблока.

Далее в связи со стабилизацией дыхания, системной гемодинамики, улучшением общего состояния и показателей крови через пять дней пациентка была переведена в терапевтическое отделение. Офтальмостатус: Visus OD = 0,03 н/к. OD: передний отрезок не изменен, в стекловидном теле остаточные элементы экссудации +1, имеется тенденция к их рассасыванию. Рефлекс с глазного дна розовый, диск зрительного нерва деколорирован, его контуры стали четче, вдоль сосудистых аркад видны интраретинальные кровоизлияния, хотя их количество и размеры уменьшились, в макулярной области множественные очаги желтовато-белого цвета размером до ¹/₃–¹/₄ диаметра диска зрительного нерва с более четкими контурами, отек сетчатки значительно уменьшился.

Слева – анофтальм, конъюнктивальная полость чистая, отделяемого нет, конъюнктива гиперемирована. Были продолжены инстилляции антибиотиков в конъюнктивальную полость.

В дальнейшем данный клинический случай закончился летальным исходом (на 61-е сутки с момента начала заболевания) в связи с отсроченным развитием тромбоэмболии легочной артерии на фоне перенесенной НКИ, пневмонии и хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В посеве из стекловидного тела удаленного глаза, в мазке с конъюнктивы, в гнойном экссудате из абсцесса печени был выделен один и тот же возбудитель – Klebsiellae pneumonia. Это вид грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий.

В данном клиническом случае мы столкнулись с клиникой двусторонней метастатической офтальмии, обусловленной наличием инфекционного очага в организме (абсцесс печени), на фоне ослабления иммунитета вследствие тяжелого септического состояния пациентки. Эти процессы в глазу и в печени были вызваны Klebsiellae pneumonia. В свою очередь коронавирусная инфекция привела к серьезному поражению дыхательных путей и развитию вторичного иммунодефицита. С этим связана малая эффективность противовирусной, антибактериальной, дезинтоксикационной, антикоагуляционной терапии. Быстрое развитие внутриглазного инфицирования привело к гнойному расплавлению оболочек глаза и его гибели и потребовало соответствующего экстренного хирургического вмешательства. На правом глазу воспалительный процесс проявился в виде нейрохориоретинита, что привело к существенному снижению зрительных функций на единственном после эвисцерации глазу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный нами редкий случай двусторонней метастатической офтальмии представляет интерес для офтальмологов в плане возможности развития такого серьезного осложнения, вызванного бактерией Klebsiellae pneumonia, в сочетании с абсцессом печени.

Тяжелое течение НКИ явилось причиной ослабления иммунитета, что способствовало развитию системного септического состояния организма, на фоне которого и возникли инфекционные очаги в печени и глазу. Новая коронавирусная инфекция осложнила течение и прогноз данного заболевания.

Об авторах

Ольга Владимировна Пятышина

Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: oftalmology27khv@gmail.com

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической хирургии

Россия, Хабаровск

Вера Ярославовна Костив

Дальневосточный государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: kostiv@bk.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической хирургии

Россия, Хабаровск

Эльвира Фардусовна Мартя

Городская клиническая больница № 10

Email: elyagibad@mail.ru

врач-офтальмолог

Россия, Хабаровск

Кристина Михайловна Фесюн

Городская клиническая больница № 10

Email: kristinafesyun@mail.ru

врач-офтальмолог

Россия, Хабаровск

Ярослав Петрович Заватин

Городская клиническая больница № 10

Email: kenny.immortable@mail.ru

врач-анестезиолог

Россия, Хабаровск

Светлана Юрьевна Авраменко

Городская клиническая больница № 10

Email: avramenkosvetlana1957@gmail.com

врач-офтальмолог, заведующая офтальмологическим отделением

Россия, Хабаровск

Список литературы

Дополнительные файлы