Клинический случай паранеопластического синдрома крапивницы при остром миелоидном лейкозе

Полный текст

Согласно клиническим рекомендациям, к паранеопластическим заболеваниям и синдромам принято относить неонкологические заболевания, проявляющиеся при злокачественном процессе, но не вследствие прямого действия опухоли на ткани и органы (метастазирование, прорастание), а в результате возможного влияния на обменные или иные реакции, происходящие в организме [1, 2].

По мнению ряда авторов, паранеопластический синдром может встречаться у 10–15 % всех онкологических больных, однако эти данные, вероятнее всего, занижены, что связано с неоднозначностью термина и трудностями диагностики многих из этих состояний [2].

В большинстве случаев паранеопластический синдром предшествует клинической симптоматике самой опухоли. Но может возникать в различные периоды развития онкологического заболевания [3]. Проявления его разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других – результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли [3].

Наиболее частым проявлением паранеопластического синдрома является поражение кожи, так называемый паранеопластический дерматоз [4]. Одним из проявлений поражения кожи является крапивница. В работе Larenas-Linnemann и соавт. было описано 26 случаев крапивницы, причиной которых были онкологические заболевания. В более чем 70 % случаев продолжительность крапивницы составляла от 2 до 8 месяцев до обнаружения онкологического заболевания. Согласно данным Larenas-Linnemann и соавт., в 24 % случаев причиной крапивницы являлось онкологическое заболевание системы крови [5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявление патогенетической взаимосвязи между острым миелоидным лейкозом и паранеопластическим поражением кожи на примере собственного клинического наблюдения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В статье представлен клинический случай паранеопластической крапивницы, развившейся за 3 месяца до постановки диагноза «Острый миелоидный лейкоз».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В октябре 2021 г. пациента Т., 1982 г., рождения стали беспокоить гиперемированные, отечные, зудящие высыпания кожи мигрирующего характера. По поводу данных жалоб пациент был направлен участковым терапевтом к аллергологу, которым после сбора анамнеза и ряда объективных методов исследования был выставлен диагноз «Идиопатическая крапивница». Аллергологом была рекомендована консультацию врача-гастроэнтеролога. Был назначен прием антигистаминных препаратов, которые не дали должного результата. На данном этапе со слов пациента ему не были назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для исключения возможных причин крапивницы.

В ноябре 2021 г. пациент обращается к врачу-гастроэнтерологу. Был выполнен общий анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Общий анализ крови: гемоглобин 166 г/л; эритроциты 4,48 × 10¹²/л, лейкоциты 0,75 × 10⁹/л, тромбоциты 112 × 10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей.

УЗИ почек. Заключение: Без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Гепатомегалия.

ФГДС. Заключение: ГЭРБ. Острый эрозивный эзофагит. Признаки острого эрозивного гастрита. Острый эрозивный дуоденит.

По причине выявленной лейкопении, тромбоцитопении врач-гастроэнтеролог направил пациента на консультацию к гематологу. Было рекомендовано продолжить лечение антигистаминными препаратами, начать терапию блокаторами протонной помпы.

В декабре 2021 г. помимо зудящих высыпаний пациента стала беспокоить боль в горле. С этими жалобами пациент обращается к врачу оториноларингологу. Со слов пациента, врач отметил незначительное увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, рекомендовал прием амоксиклава в терапевтических дозировках длительностью 7 дней.

В декабре 2021 г. пациент получает консультацию гематолога одной из клинических больниц г. Казани.

На момент обращения состояние пациента было расценено как удовлетворительное. Сознание ясное. Правильно телосложение. Умеренного питания. Температура тела 36,6°.

При пальпации периферических лимфатических узлов выявлено увеличение подмышечного лимфатического узла справа до 1,5 см, при этом он был безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. При осмотре кожных покровов обнаружены четко очерченные, эритематозные уртикарные высыпания различного размера и формы. В области декольте была выявлена петехиальная сыпь.

При аускультации дыхание везикулярное, без хрипов. Частота дыхания 20 в минуту. Частота сердечных сокращений 84 в минуту, артериальное давление на левой руке 120/80 мм рт. ст., на правой руке 128/82 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Общий анализ крови от декабря 2021 г.: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4,35 × 10¹²/л, гематокрит 38,1 %, цветовой показатель 0,86, лейкоциты 0,50 × 10⁹/л, лимфоциты 0,5 × 10⁹/л. Лейкоформула на 25 клеток: сегментоядерные нейтрофилы 4, лимфоциты 21. Тромбоциты по Фонио 48 × 10⁹/л.

Данные биохимических исследований от декабря 2021 г.: общий билирубин 16,3 мкмоль/л, прямой билирубин 5,2 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, креатинин 93 мкмоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л, ЛДГ 150 Ед/л, АЛТ 19 Ед/л, АСТ 13 Ед/л, общий холестерин 5,0 ммоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, железо сыворотки 14,4 мкмоль/л, ферритин 356,4 мкг/л, С-реактивный белок 26,8 мг/л.

Коагулограмма от декабря 2021 года: МНО 1,23, протромбиновый индекс по Леману 84 %, фибриноген 2,8 г/л.

Миелограмма от декабря 2021: Бласты 40,0 %, промиелоциты 0 %, миэлоциты 1,5 %, метамиэлоциты 2,5 %, палочкоядерные 0,5 %, сегментоядерные 1,0 %, метамиэлоциты 0,5 %, пронормобласты 0,5 %, нормобласты базофильные 11,5 %, нормобласты полихроматофильные 33 %, нормобласты оксифильные 4,5 %, лимфоциты 4,5 %. Соотношение лейкоциты/эритроциты 3 : 1.

Комментарии врача: костный мозг гиперклеточный, бластная популяция состоит из атипичных промиелоцитов с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, в цитоплазме обильная зернистость, палочки Ауэра, миелопероксидаза (МПО) 100 %, резко положительный.

Иммунофенотипирование клеток костного мозга: иммунофенотип лейкозных клеток соответствует острому миелоидному лейкозу (ОМЛ).

Анализ химерного онкогена PML-RARA: jбна-ружен химерный онкоген PML-RARA тип bcr 1-2.

Цитогенетический анализ клеток костного мозга: кариотип 46 XY [cp 20].

Заключение: в результате цитогенетического исследования нарушений не обнаружено.

Иммунофенотипирование костного мозга от декабря 2021 г.: CD45 low+CD34-CD117+-CD33-CD13+ CD11c-CD15-CD36-HLA-DR-CD38-CD4-MPO+-, что соответствует острому миелоидному лейкозу, варианту М3. По результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований пациенту был выставлен диагноз: острый миелоидный лейкоз М III вариант. С учетом варианта заболевания консилиумом врачей было решено проводить терапию по протоколу AIDA.

На фоне проводимой терапии были получены следующие данные лабораторных методов исследования. Общий анализ крови: гемоглобин 113 г/л; эритроциты 3,89 × 10¹²/л, цветовой показатель 0,87, лейкоциты 1,3 × 10⁹/л, тромбоциты 151 × 10⁹/л, Лейкоформула: сегментоядерные нейтрофилы 75 %, палочкоядерные нейтрофилы 1 %, лимфоциты 16 %, моноциты 8 %. Миелограмма на 44-й день лечения: бласты 4 %, миелоциты 15 %, метамиелоциты 9 %, палочки 5 %, сегменты 10 %, эозинофилы 0 %, эритроциты 47 %, лимфоциты 5 %.

На фоне терапии по протоколу AIDA пациент отметил уменьшение кожного зуда, в последующем полное исчезновение зудящих высыпаний. Данное обстоятельство позволило нам предположить паранеоапластический генез крапивницы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Знание о патогенетических механизмах развития, особенностях течения паранеопластических синдромов должно помочь клиницисту в ранней диагностике онкологического заболевания и своевременном начале этиологического и патогенетического лечения, направленного на сохранение жизни пациента.

Об авторах

Алсу Фердинантовна Молоствова

Казанский государственный медицинский университет

Email: alsuvesna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6996-9985

ассистент кафедры внутренних болезней

Россия, Казань

Лилия Михайловна Салимова

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 16

Автор, ответственный за переписку.
Email: calimova.lili@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4186-6049

ассистент кафедры внутренних болезней, врач-гематолог

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы