Исследование возможных предикторов риска дислокаций комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок» после факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов с исходно оптимальными условиями хирургии катаракты

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В работе приведены результаты поиска вероятных причин дислокаций комплекса «интраокулярная линза – капсульный мешок» (КИКМ) после неосложненной мини-инвазивной хирургии возрастной катаракты у пациентов с исходным отсутствием слабости цинновой поддержки путем анализа случаев дислокаций КИКМ за 7-летний период с 2016 по 2022 г. у 580 пациентов (580 глаз) в Клинике Хабаровского филиала. Из 580 случаев дислокации КИКМ после ФЭ возрастной катаракты исходно оптимальные условия имели место в 86 случаях, среди 86 пациентов были диагностированы II–IV степень дислокации КИКМ, В 39,5 % случаев дислокация КИКМ сопровождалась варикозной болезнью вен нижних конечностей 2–3-й стадии.

Полный текст

Мини-инвазивная хирургия катаракты в последние десятилетия выполняется все более нарастающими объемами. Это обусловлено высокими потребностями пациентов с катарактой, появлением современных клиник [1].

В последние годы все чаще появляются высказывания о формировании дислокаций комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ), возникающих в различные сроки послеоперационного периода. Функциональные исходы дислокаций нередко приводят к выраженному снижению зрения, поэтому данной проблеме придается особое значение. Согласно данным литературы, частота дислокаций ИОЛ после миниинвазивной хирургии катаракты находится в пределах от 1 до 5 % случаев [2, 3].

Базовой причиной дислокаций ИОЛ является слабость цинновой поддержки. Она может быть и исходной, но, в силу отсутствия объективных клинических признаков, не диагностируется при предоперационном осмотре [4].

Оценке исходного состояния цинновой поддержки посвящен целый ряд исследований, предложены технологии выявления самых начальных проявлений ее слабости [5, 6. 7, 8]. Известными факторами риска слабости цинновой поддержки являются: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), осевая миопия различной степени, предшествующие витреоретинальные хирургические вмешательства, пигментный ретинит, хронический увеит, травма глаза или головы в анамнезе. Кроме того, выраженная слабость цинновой связки встречается при различной врожденной патологии соединительной ткани, такой как синдром Марфана, синдром Элерса – Данло, склеродермия и синдром Вейла – Марчезиани [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Однако клиническая практика показывает, что у целого ряда пациентов с дислокацией КИКМ не удалось выявить каких-либо явных причин подвывиха и дислокации, произошедших в самые различные сроки послеоперационного периода.

Значительная доля дислокаций КИКМ диктует необходимость как можно более тщательной предоперационной оценки пациентов и учета их индивидуальных факторов риска. Но, помимо этого, необходимо углубленное выявление возможных предикторов риска дислокаций КИКМ, которые до сих пор остаются невыясненными. Это позволило бы офтальмологам более точно оценивать вероятность возникновения данного осложнения после хирургического вмешательства и принимать профилактические меры для его предотвращения. Поэтому мы решили изучить данную проблему на собственном клиническом материале.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Поиск вероятных причин дислокаций КИКМ после неосложненной миниинвазивной хирургии возрастной катаракты у пациентов с исходным отсутствием слабости цинновой поддержки.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена сплошная выборка всех случаев дислокаций КИКМ за 7-летний период с 2016 по 2022 г. Все пациенты были прооперированы в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Проводился ретроспективный анализ их исходного состояния по данным медицинской документации. Использовалась клиническая классификация степеней тяжести дислокаций, учитывающая степень смещения комплекса при биомикроскопии, показатели визометрии [19].

Критериями включения являлись: наличие возрастной неосложненной катаракты, исходно оптимальные условия для выполнения факоэмульсификации (ФЭ): отсутствие слабости цинновой поддержки, глазной и тяжелой соматической патологии; отсутствие интра- и постоперационных осложнений, ареактивное течение послеоперационного периода.

Критерии исключения: наличие травм глаза и головы, выраженные проявления ПЭС, осевая миопия (переднезадняя ось (ПЗО) ≥26 мм), предшествующие витреоретинальные хирургические вмешательства, глаукома, пигментный ретинит, системные декомпенсированные состояния: сахарный диабет, ревматоидная патология.

В ходе исследования выяснялись вероятные причины дислокаций КИКМ. При этом обращалось особое внимание на соматическое состояние пациентов, при наличии той или иной соматической патологии пациенты осматривались смежными специалистами: кардиологом, терапевтом, сосудистым хирургом, флебологом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего за данный период в клинику поступили 580 пациентов с наличием дислокаций КИКМ (580 глаз). Из их числа, согласно критериям включения, нами было отобрано 86 пациентов, которые и явились объектом нашего углубленного изучения. Их возраст варьировал от 51 до 76 лет, составив в среднем (68 ± 2,3) года. Мужчин было 47, женщин – 39.

Исходно перед выполнением ФЭ возрастной катаракты у всех пациентов, по данным медицинской документации, отсутствовала какая-либо патология глаз и тяжелая соматическая патология. Во всех случаях имела место только неосложненная возрастная катаракта. В 20 глазах наблюдалась 1-я степень ПЭС по Е.Б. Ерошевской, 1997 (легкое истончение пигментной каймы зрачка, единичные эксфолиаты по зрачковому краю). Уровень внутриглазного давления (ВГД) варьировал от 21 до 23 мм рт. ст. Степени исходной оптической плотности ядра хрусталика: 2-я – 34 глаза, 3-я – 52 глаза (Burratto L., 1999).

Все операции были выполнены опытными катарактальными хирургами. Во всех случаях применялась стандартная методика ФЭ c проведением внутривенной седации (сибазон 5–7 мг, фентанил 0,05–0,1 мг) под местной анестезией (3-кратная эпибульбарная инстилляция 0,4%-го раствора инокаина, затем введение 1%-го раствора лидокаина через роговичный парацентез в переднюю камеру – 0,2–0,3 мл). Использовались: операционный микроскоп Leica Proveo 8 (Leica Microsystems, Швейцария), факоэмульсификатор Infiniti (Alcon, США). Хирургический доступ осуществлялся через роговичный тоннель 2,2 мм. Использовался дисперсный вискоэластик метилон 20 (2,0%-й раствор гидроксипропилметилцеллюлозы). После формирования непрерывного переднего капсулорексиса выполнялась гидродиссекция и гидроделинеация ядра хрусталика. Затем ядро фрагментировалось по методике phacochop в режиме минимального ультразвукового (УЗ) воздействия на ткани глаза. Параметры УЗ воздействия варьировали от 10 до 55 %, не превышая допустимых значений. Кортикальные массы эвакуировались с помощью ирригационно-аспирационной системы коаксиально. Во всех случаях внутрикапсульно имплантировались модели заднекамерных моделей ИОЛ путем картриджной доставки через роговичный доступ. Операции завершались тщательным вымыванием вискоэластика из передней камеры и с последующей дозированной гидрогерметизацией краев разреза. Субконъюнктивально вводился 1 мг дексаметазона и 20 мг гентамицина. Накладывалась монокулярная асептическая повязка.

В 65 случаях были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила (Rayner, Aspira, Hydro-4 aspheric), в 21 случае – ИОЛ из гидрофобного акрила (Аcrysof Natural, Hoya, AqueFree YH, Tecnis 1-PIECE).

Во всех 86 случаях дислокация КИКМ произошла в сроки свыше 3 мес. Так, в 14 глазах на сроке от 3 до 12 мес., в 51 – от 1 года до 3 лет, в 21 случае – позднее 3 лет (до 9 лет). В среднем срок дислокации составил (5,0 ± 0,5) года. Длина ПЗО глаз варьировала от 21,36 до 25,0 мм, составив в среднем (23,23 ± 0,5) мм.

При II степени дислокации КИКМ (32 глаза, 37,2 %) пациенты предъявляли жалобы на двоение изображения, снижение остроты зрения, улучшение остроты зрения при изменении положения головы. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) варьировала от 0,1 до 0,5, составив в среднем 0,3 ± 0,02. Биомикроскопически в просвете зрачка либо ниже его визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом, заключенным в капсульном мешке. Последний выглядел фиброзно измененным, с оторванными волокнами цинновой связки. Уровень ВГД во всех глазах оставался в пределах 24 мм рт. ст.

При III степени (42 глаза, 48,3 %) имела место дислокация КИКМ в передние слои стекловидного тела, выявляемая лишь в условиях медикаментозного мидриаза. НКОЗ составила 0,05 ± 0,001 и с оптической коррекцией от +8,0 дптр до +12 дптр и максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ) до 0,7. При IV степени (12 глаз) КИКМ был смещен в глубокие слои стекловидного тела либо находился на поверхности макулярной сетчатки. Его локализация определялась с помощью ультразвукового В-сканирования в области заднего полюса. Это сочеталось с неосложненной или осложненной грыжей стекловидного тела. НКОЗ при IV степени дислокации КИКМ была минимальной и варьировала от 0,02 до 0,05.

Во всех случаях II–III степени дислокации КИКМ было проведено удаление дислоцированного комплекса через склерокорнеальный разрез 5,0 мм. Это сочеталось с передней витрэктомией для устранения грыжи стекловидного тела и с последующей имплантацией ИОЛ модели РСП-3. Проводилось подшивание ИОЛ к радужке нитью 9-0 (полипропилен). При IV степени дислокации (12 глаз) выполнялось удаление КИКМ витреоретинальными хирургами (25G витрэктомия) с последующей имплантацией ИОЛ РСП-3 и ее подшиванием к радужке.

Среди имеющейся у пациентов соматической патологии у 6 пациентов имела место артериальная гипертензия 2-й степени, у 10 пациентов – различная патология желудочно-кишечного тракта в стадии компенсации (холецистит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Мы обратили внимание на примечательный факт, что у значительной части общей совокупности пациентов (34 чел.) имела место варикозная болезнь вен нижних конечностей (39,5 %). Все они были осмотрены врачом-флебологом. В соответствии с клинической классификацией варикозной болезни вен нижних конечностей (Савельев В.С., 1972) у 24 пациентов из их числа определялась ее 2-я стадия (субкомпенсация). Она характеризовалась тяжестью в ногах, периодическими судорогами в икроножных мышцах. У 10 пациентов имела место 3-я стадия варикозной болезни вен нижних конечностей (декомпенсация). Наряду с вышеперечисленными симптомами, она проявлялась отеками ступней и голеностопов, повышенной пигментацией кожи голеней с ее уплотнением. У двух пациентов на фоне вышеописанных клинических признаков были выявлены локальные трофические язвы на тыльной стороне голени 1–2 мм.

Отобранный контингент пациентов с дислокацией КИКМ, как было указано выше, характеризовался наличием исходно оптимальных условий для выполнения ФЭ с имплантацией ИОЛ. Во всех случаях, согласно данным медицинских карт, ФЭ прошла запланировано, ни в одном случае не было интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее у них произошла дислокация КИКМ в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Учитывая исходное отсутствие явных факторов риска слабости цинновой поддержки, мы обратили внимание на наличие в 39,5 % случаев варикозной болезни вен нижних конечностей. Данная патология относится к распространенным проявлениям инволюционный системной патологии соединительной ткани [20, 21, 22, 23]. Как известно, венозные сосудистые стенки состоят из гладких мышечных клеток, коллагеновых и эластических волокон из фибриллина-1, который обеспечивает эластические свойства венозной стенки [22, 24].

Поскольку фибриллин-1 участвует как в строении стенок венозных сосудов, так и в формировании цинновых связок, мы предположили наличие взаимосвязи между инволюционными изменениями венозной стенки и связочного аппарата хрусталика. Основным возрастным изменением соединительной ткани является снижение в ней содержания воды и соотношения «основное вещество – волокна». Коллагеновые волокна с возрастом разрастаются, образуя толстые и грубые пучки. В значительной степени разрушаются и эластические волокна. Вследствие этого венозная стенка теряет свои эластические свойства [25, 26, 27].

Вполне возможно, что у данных пациентов на фоне системного инволюционного ослабления эластических волокон венозной сосудистой стенки могла быть также исходно снижена и прочность цинновой поддержки, содержащая фибриллин. Вероятно, это могло привести к постепенному прогрессирующему ослаблению цинновой поддержки, вплоть до развития дислокации КИКМ. В пользу такой точки зрения свидетельствуют поздние сроки развития дислокации (от 3 месяцев и более).

Данная гипотеза нуждается в дальнейшем изучении. Несомненно, что исследование факторов риска дислокации КИКМ после ФЭ возрастной катаракты в различные сроки имеет огромную практическую значимость в области офтальмологии. Понимание этих рисков позволяет офтальмологам более точно оценивать вероятность возникновения осложнений после хирургического вмешательства и принимать меры для их предотвращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За период 2016–2022 гг., по данным нашей клиники, выявлены 580 случаев дислокации КИКМ после ФЭ возрастной катаракты. Из их числа исходно оптимальные условия для выполнения ФЭ с имплантацией заднекамерных ИОЛ были в 86 случаях.

В структуре степеней тяжести дислокаций КИКМ у 86 пациентов с исходно оптимальными условиями хирургии катаракты имели место: II степень – в 32 глазах, III степень – в 42 глазах; IV степень – в 12 глазах.

В 39,5 % случаев дислокация КИКМ сопровождалась варикозной болезнью вен нижних конечностей 2–3-й стадии. Ввиду морфологической общности строения стенки венозного сосуда и цинновой поддержки этот факт, на наш взгляд, требует более углубленного изучения состояния цинновой поддержки у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

×

Об авторах

Олег Владимирович Коленко

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения; Дальневосточный государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7501-5571

доктор медицинских наук, директор Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал; заведующий кафедрой офтальмологии, Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения; профессор кафедры общей и клинической хирургии, Дальневосточный государственный медицинский университет

Россия, Хабаровск; Хабаровск; Хабаровск

Евгений Леонидович Сорокин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал; Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2028-1140

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал; профессор кафедры общей и клинической хирургии, Дальневосточный государственный медицинский университет

Россия, Хабаровск; Хабаровск

Ярослав Владимирович Белоноженко

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4648-937X

кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии катаракты

Россия, Хабаровск

Руслан Андреевич Буря

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Хабаровский филиал

Email: naukakhvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5389-3947

врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты 

Россия, Хабаровск

Список литературы

  1. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И. Проблемы хирургического лечения катаракты и интраокулярной коррекции афакии. По результатам 20-летней работы МНТК «Микрохирургия глаза». Офтальмохирургия. 2007;(1):10–17.
  2. Clark A., Morlet N., Ng J.Q. Whole population trends in complications of cataract surgery over 22 years in Western Australia. Ophthalmology. 2011;118(6):1055–1061. doi: 10.1016/ j.ophtha.2010.11.001.
  3. Pueringer S.L., Hodge D.O., Erie J.C. Risk of late intraocular lens dislocation after cataract surgery, 1980–2009: a population-based study. American Journal of Ophthalmology. 2011;152(4):618–623. doi: 10.1016/j.ajo.2011.03.009.
  4. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Частота спонтанной дислокации комплекса «Интраокулярная линза – капсульный мешок» в различные сроки послеоперационного периода факоэмульсификации возрастной катаракты. Офтальмохирургия. 2020;(2):6–11. doi: 10.25276/0235-4160-2020-2-6-11.
  5. Комарова М.Г Экспресс метод оценки состояния цинновой связки. Патент РФ № 2609048. Опубл. 30.01.2017. Бюл. № 4.
  6. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Шахбазов А. и др. Способ определения показаний к интракапсулярной экстракции катаракты. Патент РФ № 2142264. Опубл. 10.12.1999.
  7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М., 2007. 128 с.
  8. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени. Патент РФ № 2547075. Опубл. 10.04.2015. Бюл. № 10.
  9. Потёмкин В.В., Агеева Е.В. Нестабильность связочного аппарата хрусталика у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом: анализ 1000 последовательных факоэмульсификаций. Офтальмологические ведомости. 2018; 11(1):41–46. doi: 10.17816/OV11141-46.
  10. Малов В.М., Ерошевская Е.Б., Малов И.В., Осипова Т.А. Распространенность псевдоэксфолиативного синдрома, классификация и результаты хирургического лечения больных при подвывихе хрусталика. Известия Самарского научного центра Российской Академии Наук. 2013;15(3-6):853–1856.
  11. Шиловских О.В., Иванов Д.И., Катаева З.В. Способ профилактики поздней дислокации ИОЛ при псевдоэксфолиативном синдроме. Отражение. 2016;(3):48–51.
  12. Щуко А.Г., Мищенко О.П., Сенченко Н.Я., Юрьева Т.Н. Факторы риска и осложнения, возникающие при поздних спонтанных дислокациях комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» в стекловидное тело. Офтальмохирургия. 2017; (1):21–25.
  13. Shigeeda M., Nagahara S. Kato D. Spontaneous posterior dislocation of intraocu lar lenses fixated in the capsular bag. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2002; 28(9):1689–1693. doi: 10.1016/s0886-3350(01)01178-6.
  14. Hayashi K., Hirata A., Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969–975. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
  15. Jehan F.S., Mamalis N., Crandall A.S. Spontaneous late dislocation of intraocu lar lens within the capsular bag in pseudoexfoliation patients. Ophthalmology. 2001;108(10):1727–1731. doi: 10.1016/s0161-6420(01)00710-2.
  16. Потемкин В.В., Астахов С.Ю., Гольцман Е.В., Ван С.Ю. Оценка факторов риска развития поздней дислокации интраокулярной линзы. Офтальмология. 2021;18(1): 103–109. doi: 10.18008/1816-5095-2021-1-103-109.
  17. Чижонкова Е.А., Аветисов К.С., Аветисов С.Э., Харлап С.И. Глазные проявления синдрома Марфана. Вестник офтальмологии. 2022;138(4):94–100. doi: 10.17116/ oftalma202213804194.
  18. Cionni R.J. Surgical management of the congenitally subluxated crystalline lens us ing the modified capsular tension ring. Cataract Surgery Technique, Complications, and Management. 2004:305–313.
  19. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Классификация степеней тяжести дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Современные технологии в офтальмологии. 2014;3:13–15.
  20. Robertson L., Evans C., Fowkes F.G. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology. 2008;23(3):103111. doi: 10.1258/phleb.2007.007061.
  21. Beebe-Dimmer J., Pfeifer J., Engle J. The epidemiology of chronic venous in sufficiency and varicose veins. Annals of Epide-miology. 2005;15(3):175184. doi: 10.1016/j.annepidem.2004.05.015.
  22. Birdina J., Pilmane M., Ligers A. The Morphofunctional Changes in the Wall of Varicose Veins. Annals of Vascular Surgery. 2017;42:274–284.
  23. Селиверстов Е.И., Авакъянц И.П., Никишков А.С., Золотухин И.А. Эпидемиология хронических заболеваний вен. Флебология. 2016;10(1):35–43.
  24. Gabriela Espinosa M., Catalin Staiculescu M., Kim J. et al. Elastic Fibers and Large Artery Mechanics in Animal Models of Development and Disease. Journal of Biomechanical Engineering. 2018;140(2):0208031–02080313. doi: 10.1115/ 1.4038704.
  25. Хисматуллина З.Н. Биохимические изменения соединительной ткани при старении и других патологических процессах. Вестник Казанского технологического университета. 2012;15(8):237–243.
  26. Аравийская Е.Р. Возрастные изменения в дерме: новые сведения и пути коррекции с помощью средств ежедневного ухода. Русский медицинский журнал. 2008; 16(8):574–575.
  27. Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия). Под ред. С.П. Миронова. М.: Известия, 2009. Т. 1. 379 с.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В., Буря Р.А., 2024

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах