Взаимосвязь параметров осанки и особенности реакций автономной нервной системы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Аномалии окклюзии, сочетающихся с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также с нарушениями опорно-двигательного аппарата продолжают вызывать интерес исследователей [1]. Причиной довольно сильного влияния зубочелюстной системы на постуральный баланс являются сенсорные афферентные импульсы от проприоцепторов зубочелюстной системы, которые суммируются с сенсорными потоками от вестибулярного и глазодвигательного анализаторов [2]. Проприоцептивная импульсация от мышц, связок, фасций челюстно-лицевой области, периодонта по афферентым волокнам тройничного нерва поступает в ретикулярную формацию ствола мозга. Ретикулярная формация, в свою очередь, активирует кору мозга, оказывает влияние на произвольную и рефлекторную мышечную активность [3]. Следовательно, патологическая афферентная импульсация от зубочелюстной системы может не только изменять мышечную активность организма в целом, но и вызывать постуральные нарушения.

В работах S. Minagi и соавт. [4] височно-нижнечелюстной сустав упоминается, как один из «постуральных датчиков». По мнению этих авторов, «височно-нижнечелюстной сустав является центром равновесия всего организма человека», и смещение нижней челюсти приводит к нарушению равновесия головы и всего опорно-двигательного аппарата, что может усиливаться хроническим стрессом и бруксизмом.

Кроме нарушений окклюзии, при нарушении осанки часто выявляют различные психосоматические заболевания у детей и взрослых. Так, показано, что у детей со сколиозом часто присутствуют вегетососудистые нарушения в виде акроцианоза, гипергидроза и других симптомамов [5], которые сопровождаются ростом симпатической активности со стороны автономной нервной системы. С другой стороны, хронические болевые состояния, включая дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС, ДВНЧС), связаны с опосредованными барорецепторами нарушениями болевого восприятия. Функциональные нарушения барорецепторов приводят к повышению симпатической активности автономной нервной системы [6].

Таким образом, при рассмотрении единства функционального и анатомического взаимодействия зубочелюстной системы с центральной и автономной нервной системой в рамках системного методологического подхода представляется [7] необходимым исследовать их закономерности и механизмы взаимодействия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Сравнительная оценка взаимовлияния параметров автономной нервной системы, показателей постуральных нарушений, показателей тревожности в группах пациентов – с дистальной окклюзией, с дистальной окклюзией и ДВНЧС и нормальной окклюзией.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 83 лиц в возрасте от 18 до 21 года – студентов разных вузов и пациентов кафедры ортодонтии стоматологического факультета МГМСУ. У 67 из них выявлены различные виды аномалий окклюзии зубных рядов, у 16 человек, ранее не получавших ортодонтического лечения, выявлена нормальная окклюзия. В основное исследование были включены 67 человек с дистальной окклюзией – 34 женского пола и 33 – мужского. Группу сравнения составили лица без аномалий окклюзии.

У пациентов с дисфункцией ВНЧС (31 пациент) была проведена депрограммация мышц с помощью пластинок по типу «Койса». Затем проводилась сплинт-терапия с помощью корректирующей шины для нормализации положения нижней челюсти за счет снижения гипертонуса мышц лица в течение 1 месяца. Через 10 месяцев лечения пациентов с дистальной окклюзией (36 пациентов) и пациентов с ДВНЧС (с помощью брекет-системы и курса лечебной гимнастики, которую пациенты выполняли самостоятельно) все данные регистрировали повторно.

Для получения объективных данных в исследовании применяли методы диагностики: клинический (опрос, осмотр лица, полости рта, клинические функциональные пробы), антропометрический (измерение моделей челюстей), функциональный – выявление признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, определение индекса дисфункции, лучевая диагностика – телерентгенография (ТРГ) с расчетом индексов, томография ВНЧС. Преобладание тонуса симпатической или парасимпатической системы определяли по интегральному показателю, включающему вегетативный индекс Кердо, показатели в пробе Данини – Ашнера и Ортнера, данные опросника А.М. Вейна для определения вегетативной дисфункции. Все данные обобщали в интегральный индекс вегетативных нарушений. Уровень личностной и ситуативной тревожности испытуемых оценивали с использованием теста Спилбергера.

Для изучения состояния осанки и деформаций позвоночника всем пациентам проводили компьютерно-оптическую топографию с помощью «Топографа компьютерного оптического бесконтактного определения деформации позвоночника –ТОДП». Исследование пациентов проводилось в 4 стандартных позах – естественной, активной, с плечами вперед и вентральной естественной.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет оценить состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, общую активность регуляторных механизмов, нейрогуморальную регуляцию сердца, соотношение между тонусом симпатического и парасимпатического отдела автономной нервной системы. Для оценки параметров автономной нервной системы использовали систему «Варикард» (Россия). Запись проводили в фоне и после ортодонтического лечения. При оценке данных ЭКГ использовали стандартные показатели методики.

Регистрация и анализ вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) является высокоинформативным методом в диагностике дисфункции автономной нервной системы – не только периферического, но и центрального звена [8]. Показатели ВКСП анализировали с помощью программ «Нейро-МВП» (Нейрософт, Россия). Оценивали следующие амплитудно-временные характеристики ВКСП: ЛП, амплитуда первой фазы ответа (тонус парасимпатической составляющей) – величина А1 (ВА1), амплитуда второй фазы ответа (тонус симпатической составляющей) – величина А2 (ВА2) [8].

При распределении, отличном от нормального, для оценки статистической значимости различий использовали непараметрический критерий для двух независимых выборок Манна – Уитни и Вилкоксона, корреляционные коэффициенты определяли с помощью критерия Стьюдента (использовали программу Statistica 12.0). Все пациенты и практически здоровые подписывали информированное согласие об участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было проведено исследование осанки у лиц разных групп с помощью компьютерно-оптической топографии. В группе пациентов с дистальной окклюзией без дисфункции и дисфункцией ВНЧС были обнаружены следующие виды нарушений осанки по сравнению с нормальной окклюзией (в скобках указан процент от общего числа в группе пациентов):

При дистальной окклюзии (без дисфункции ВНЧС):

- во фронтальной плоскости – сколиоз 1-й степени (73,2 %), деформации позвоночника средней и высокой тяжести (16,4 %), субнорма (7,8 %), нарушения осанки (9,5 %);

- в сагиттальной плоскости – сколиоз 1-й степени (19,8 %), нарушения осанки (51,0 %), субнорма (48,9 %), норма (11,7 %);

- в горизонтальной плоскости – нарушения осанки, включая ротированную осанку (20,5 %), субнорма (24 %), норма (8,4 %).

При дистальной окклюзии и ДВНЧС:

- во фронтальной плоскости: сколиоз 1-й степени (78,9 %), деформации позвоночника средней и высокой тяжести (18,7 %), субнорма (5,4 %), нарушения осанки (10,6 %);

- в сагиттальной плоскости: сколиоз 1-й степени (22,4 %), нарушения осанки (62,4 %), субнорма (51,7 %), норма (10,2 %);

- в горизонтальной плоскости: нарушения осанки, включая ротированную осанку (20,5 %), субнорма (22, 9 %), норма (6,5 %).

Нормальная окклюзия:

- во фронтальной плоскости: сколиотическая осанка (18,3 %), субнорма (35,7 %), норма (43,9 %); другие нарушения (6,5 %);

- в сагиттальной плоскости: субнорма, в том числе, уплощение изгибов (19,8 %) и усиление изгибов (21,5 %), нарушения осанки, в том числе, сутулая спина, плоская спина, кругло-вогнутая спина, круглая спина (42,7 %), другие нарушения (8,2 %), норма (7,8 %);

- в горизонтальной плоскости: – ротированная осанка (11,2 %), субнорма (36,3 %), норма (57,2 %).

Как следует из представленных выше данных, пациенты с дистальной окклюзией (с дисфункцией или без дисфункции ВНЧС), в основном, имели сколиотический тип осанки 1-й степени во фронтальной плоскости, а также разные нарушения в других плоскостях. С другой стороны, большинство респондентов с нормальной (в том числе) физиологической окклюзией характеризовались нормальной осанкой. Показатели нарушений осанки, обнаруженных с использованием компьютерно-оптической топографии, коррелировали со степенью повышения активности симпатической нервной системы (согласно результатам оценки ВСР). Например, именно у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и ДВНЧС индекс напряжения (SI) положительно коррелировал с интегральным показателем нарушения осанки (r = 0,74). Это подтверждает наличие связи между нарушением адаптивных процессов и состоянием осанки человека. Следует подчеркнуть, что выявлены также взаимосвязи (r = 0,68) степени нарушений осанки и деформации позвоночника с показателями длины апикального базиса (по данным антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей).

Анализ данных нарушений осанки показал, что в группе с ВНЧС достоверно больше нарушений осанки в форме сколиоза как во фронтальной, так и в саггитальной плоскостях (78,9 и 22,4 %), в то время как в группе только с дистальной окклюзией сколиоз меньше выражен, чем в 1-й группе (73,2 % – во фронтальной плоскости, 19,8 % – в саггитальной). В группе норма сколиотическая осанка у 18,3 % выявлена только во фронтальной плоскости, что свидетельствует о начальных процессах нарушения осанки в одной плоскости.

При выраженном сколиозе наблюдается наклон головы вправо или влево в покое, это вызывает изменение привычного положения нижней челюсти. Далее, вследствие этого, нарушается и ротация позвоночника, что подтверждается увеличением коэффициента корреляции между показателями ротированной осанки и сколиоза у пациентов с ДВНЧС со смещением диска без репозиции (по сравнению с подгруппой пациентов со смещением диска с репозицией, р < 0,05). Наличие кифоза и лордоза приводят к смещению нижней челюсти. Заднее положение нижней челюсти (по < ANB ТРГ) и мышечное напряжение (по данным опросника) усиливают нарушения в ВНЧС как функционально, так и морфологически.

Интересными данными оказались зависимости особенностей регуляции сердечной деятельности и тонуса автономной нервной системы у пациентов с ДВНЧС по сравнению с другими группами.

В результате анализа данных вариабельности сердечного ритма обнаружено, что в группе пациентов с дистальной окклюзией и с ДВНЧС статистически значимо достоверно меньше разброс кардиоинтервалов, больше SI, меньше показатели HF, больше показатель LF/HF, чем во 2-й группе (р < 0,01). Эти данные указывают на избыточность симпатических влияний на сердце в группе с дистальной окклюзией зубных рядов (табл. 1). Анализ данных оценки тонуса автономной нервной системы по тесту Вейна, по индексу Кердо, показателям в пробе Данини – Ашнера и Ортнера совпадали на 92,4 % и свидетельствовали о преобладании в регуляции симпатического отдела автономной нервной системы. После ортодонтического лечения в группе с дистальной окклюзией изменялись параметры вариабельности сердечного ритма (p < 0,05), что свидетельствовало о снижении симпатических влияний на сердце, повышении адаптации сердечно-сосудистой системы к нарушениям осанки и коррекции прикуса, однако значений в группе с физиологической окклюзией не достигало (табл. 1). Данные индекса напряжения коррелировали (r = 0,73) с интегральным индексом тонуса автономной нервной системы по всем тестам и пробам.

 

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма в двух группах респондентов до и после лечения и в группе контроля, M ± SEM

Показатели	1-я группа дистальная окклюзия, до лечения	1-я группа дистальная окклюзия, после лечения	2-я группа дистальная окклюзия с дисф. ВНЧС, до лечения	2-я группа дистальная окклюзия с дисф. ВНЧС, после лечения	Группа контроля
ЧСС, уд./мин	81,30 ± 1,24*, **	75,22 ± 0,84	84,43 ± 0,63	78,10 ± 0,52	72,54 ± 1,41
АМо, %	51,42 ± 1,21*,**	47,33 ± 1,97	59,21 ± 1,38	55,34 ± 1,86	41,50 ± 1,82
Мо, мс	695,3 ± 4,72*,**	738,23 ± 7,12	553,47 ± 4,20	667,40 ± 3,51	820,10 ± 8,33
VLF, %	18,01 ± 1,49*,**	10,56 ± 0,95	17,12 ± 1,15	11,23 ± 1,83	18,20 ± 1,25
HF, %	37,04 ± 1,37*,**	48,48 ± 0,82	24,06 ± 1,57	47,14 ± 1,39	46,20 ± 1,14
LF, %	45,10 ± 1,65*,**	41,69 ± 0,71	59,18 ± 1,98	42,46 ± 1,73	37,10 ± 1,72
LF/HF, усл. ед.	1,22 ± 0,38*,**	0,85 ± 0,09	2,45 ± 0,08	0,89 ± 0,02	0,92 ± 0,04
SI, усл. ед.	262,73 ± 5,92*,**	114,20 ± 8.31	337,68 ± 5,76	135,54 ± 7,32	98, 23 ± 2,80

* p < 0,05 – по сравнению с дистальной окклюзией после лечения; ** p < 0,01 – по сравнению с физиологической окклюзией.

 

Анализ латентного периода ответа ВКСП выявлял уменьшение симпатической составляющей, а также дизрегуляции на уровне надсегментарных структур с нарушением баланса тормозных и активирующих механизмов, усиление вегетативного тонуса в фоне с преобладанием симпатикотонии по параметрам уменьшения латентного периода и уменьшения амплитуды первого пика (табл. 2).

 

Таблица 2

Средние показатели ВКСП справа и слева в разных условиях регистрации у пациентов 1-й и 2-й группы и в группе контроля, M ± SEM

Пациенты	Виды регистрации	Сторона	ЛП 1 (мс) (норма 1,55)	А1(мВ) (норма 0,87)	А2 (мВ) (норма 3,39)
1-й группы	Фоновая запись	слева	1,23 ± 0,06*, ^	0,67 ± 0,07	3,94 ± 0,08 *
		справа	1,26 ± 0,09*^	0,66 ± 0,05	3,92 ± 0,05 *
	После лечения	слева	1,73 ± 0,06	0,79 ± 0,09 *, ^	3,43 ± 0,07
		справа	1,87 ± 0,07	0,78 ± 0,08*, ^	3,34 ± 0,06
2-й группы	Фоновая запись	слева	1,15 ± 0,12^	0,45 ± 0,08	4,32 ± 0,20 ^
		справа	1,12 ± 0,14 ^	0,48 ± 0,04	4,27 ± 0,10 ^
	После лечения	слева	1,69 ± 0,11	0,73 ± 0,05	2,96 ± 0,08
		справа	1,67 ± 0,12	0,72 ± 0,03	2,97 ± 0,05
Группа контроля	Фоновая запись	слева	1,56 ± 0,13^^	0,86 ± 0,09^^	3,39 ± 0,28
		справа	1,63 ± 0,12 ^^	0,89 ± 0,08 ^^	3,36 ± 0,27

*р < 0,05 – статистически значимые различия между респондентами 1-й и 2-й группы; ^р < 0,05 – статистически значимые различия в фоновой записи и после лечения; ^{^^}р < 0,05 – статистически значимые различия 2-й группы респондентов и группы контроля

 

Обнаружены статистически значимые отличия в группе с ДВНЧС (2-я группа) и нормой (3-я группа) по показателям тревоги (рост личностной и ситуативной тревоги: ЛТ₂ = 64,0 ± 3,5 и СТ ₂= 57,3 ± 2,4, ЛТ₃= 41 ± 2,2 и СТ₃ = 48,2 ± 3,6) в группе с дисфункцией ВНЧС, что коррелировало с показателями вызванного кожного симпатического потенциала и снижением вариабельности сердечного ритма (p < 0,05). Проведен анализ изменений характеристик антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей. Получены статистически значимые различия до и после проведенного лечения.

После терапевтического воздействия каппами возникает компенсированное функциональное состояние зубных рядов, параметров автономной нервной системы (по данным КСВП, ВСР и тестовым методикам), уменьшаются показатели тревожности. Положительное воздействие на постуральный баланс имело тенденцию к приближению нормальных значений (но было статистически недостоверно, p > 0,05). Выявлены также тенденции изменения параметров компьютерной оптической топографии, что требует более длительных терапевтических воздействий, с параллельным проведением постурологического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлено повышение влияния симпатического отдела автономной нервной системы на регуляцию сердечного ритма в группе с дистальной окклюзией, которое значительно более выражено в группе с дисфункцией ВНЧС. По данным оценки вариабельности сердечного ритма преобладание симпатического отдела АНС осуществлялось преимущественно за счет повышения нейрогуморальных (надсегментарных) центров регуляции. Изменения вариабельности сердечного ритма отражают динамику функциональной активности вегетативных и нейрогуморальных центров управления регуляции: уменьшение влияния сегментарных выражено больше, чем надсегментарных, что означает рост централизации управления сердечным ритмом в группе с ДВНЧС.

Обнаружена взаимосвязь между выраженностью постуральных нарушений и изменением параметров вариабельности сердечного ритма.

Обнаружены статистически значимые отличия по показателям тревоги (рост личностной и ситуативной тревоги) в группе с дисфункцией ВНЧС, что коррелировало с показателями вызванного кожного симпатического потенциала и снижением вариабельности сердечного ритма.

Об авторах

Агунда Сергеевна Зангиева

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Email: agu-z@bk.ru

аспирант кафедры ортодонтии стоматологического факультета

Россия, Москва

Наталия Дмитриевна Сорокина

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Автор, ответственный за переписку.
Email: sonata5577@mail.ru

профессор кафедры нормальной физиологии и медицинской физики лечебного факультета, доктор биологических наук

Россия, Москва

Сергей Сергеевич Перцов

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова; Научно-исследовательский институт нормальной физиологии имени П.К. Анохина

Email: s.pertsov@mail.ru

член-корреспондент, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, директор, заведующий кафедрой нормальной физиологии и медицинской физики лечебного факультета

Россия, Москва; Москва

Юлия Александровна Гиоева

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Email: msmsu@msmsu.ru

профессор кафедры ортодонтии стоматологического факультета, доктор медицинских наук

Россия, Москва

Геннадий Вацлавович Селицкий

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Email: msmsu@msmsu.ru

заслуженный врач, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, доктор медицинских наук

Россия, Москва

Леонид Алексеевич Савин

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Email: lasavin@mail.ru

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней лечебного факультета

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы