Фармакоэпидемиологический мониторинг терапии аллергического ринита у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной аллергологии. В разных странах мира аллергическим ринитом страдают в среднем 40 % населения, в России, по официальным данным, распространенность АР составляет 10–24 % населения, что возможно связано с несвоевременной диагностикой на фоне низкого уровня обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания ¹. При этом рост аллергической заболеваемости в последнее время ежегодно наблюдается во всем мире. АР, хотя и является широко распространенной проблемой в педиатрии, недооценивается и часто воспринимается как обычная «простуда». В действительности же ринит отрицательно влияет на физическое, социальное и психологическое состояние пациентов и их семей [1].

Несмотря на то, что аллергические заболевания являются результатом взаимодействия индивидуальной генетической восприимчивости с факторами окружающей среды, в большей степени оценивается генетический вклад как причина развития данных заболеваний. Частота наследования при АР может варьировать от 33 до 91 %. Кроме того, факторы, связанные с развитием ребенка в утробе матери и послеродовыми условиями, могут способствовать увеличению распространенности аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. Питание матери во время беременности, включая различные добавки (такие как железо, витамин D, фолиевая кислота и другие), может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на развитие атопических заболеваний у детей. Использование различных лeкарствeнных препаратов во время беременности также может влиять на распространенность аллeргических заболеваний [2].

Согласно проведенному исследованию [3] у 48,3 % детей в возрасте 12–15 месяцев был отмечен хотя бы один эпизод чихания, ринореи или затрудненного носового дыхания без наличия острого респираторного заболевания. Кроме того, четверть детей развивали повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, с увеличением их частоты при наличии симптомов AР. C особым вниманием нужно отнестись к диагностике АР у детей раннего возраста, так как она имеет свои особенности. Так, при сборе анамнеза родители крайне редко отмечают регулярно повторяющееся чихание или целенаправленное желание ребенка устранить зуд в области носа или глаз. Хaрaктeрные жaлобы, указывающие на наличие у пациента АР, – постоянная заложенность носа, нередко с динамикой в течение суток (в большей степени затрудненное дыхание приходится на ночное и утреннее время); храп и шумное дыхание во сне; прерывающийся прием пищи и беспокойство ребенка во время кормлeния; поверхностный длительный кашель, не приносящий облегчения. По дaнным A.N. Greiner и др., наличия двух или болee симптомов, таких как затрудненное носовое дыхание, ринорея, зуд и чихание более 1 часа за 2 дня, достаточно для постановки клинического диагноза АР [3]. Ринит у новорожденных и грудных детей требует особой осторожности и внимания, так как воспалительные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут привести к нарушению нормальной механики дыхания и, следовательно, нарушeнию гемодинамики, в более старшем возрасте – к нарушению формирования лицевого скелета.

Чаще всего аллергический ринит начинается в возрасте от 1 до 3 лет из-за увеличения контакта ребенка с новыми аллергенами, такими как изменение диеты, начало посещения детских дошкольных учреждений и т. д. [4]. Пик заболеваемости аллергическим ринитом приходится на 4-летний возраст [1]. Начало аллергического ринита в возрасте до 6 лет отмечено у 70 % больных. Однако первое обращение к аллергологу у половины из числа этих детей случается только в возрасте 10–12 лет, то есть через 5–6 лет после начала заболевания [5]. Чаще аллергический ринит встречается у мальчиков [6]. АР у детей довольно часто представляет собой стaдию «атопичeского марша» (возрастные aспекты дебюта клинических проявлений различных аллергических заболеваний и последовательность их манифестации, в первую очeрeдь атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы). В современных публикациях часто указывается на «омоложение» стадий «атопического марша», в частности на все более раннюю регистрацию симптомов АР у детей. АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха, в частности, почти в ¹/₄ случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у ¹/₃ больных возникает хронический риносинусит. По причине взаимосвязи АР и БА отмечаются нарушения бронхиальной проходимости у пациентов при введении причинно-значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа [7]. Следовательно, гиподиагностика аллергического ринита и отсутствие своевременного назначения необходимой терапии приводят к усилению тяжести клинического течения АР, значительному ухудшению качества жизни пациентов и возможному присоединению сопутствующих патологий.

Самым распространенным аллергическим заболеванием среди жителей Волгоградского региона, обратившихся к врачам, является аллергический ринит. В Волгоградской области наиболее часто встречающейся формой АР является сезонный АР, что связано с климатическими особенностями этого региона ².

Учитывая значимость аллергического ринита, высокую распространенность в стране и широкий спектр сенсибилизации в регионе, сотрудниками Волгоградского государственного медицинского университета проводились фармакоэпидемиологические исследования по вопросам диагностики и лечения аллергического ринита у детей в течение последних 20 лет [8]. В ходе выполненных исследований было выявлено несоответствие врачебной тактики ведения пациентов с АР международным и отечественным клиническим рекомендациям.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявление современных тенденций диагностики и терапии АР и проведение дальнейшего регионального фармакоэпидемиологического мониторинга.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе эпидемиологического исследования был осуществлен письменный запрос в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области с целью получения данных о количестве первичных и повторных обращений пациентов педиатрического профиля с диагнозом аллергический ринит (J30.1, J30.2, J30.3 J30.4) за 2019–2020 гг. Полученные данные были проанализированы и проведена оценка обращаемости пациентов к специалистам разных профилей.

На втором этапе было проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование с использованием данных 280 амбулаторных карт пациентов, которые наблюдались в течение 2020 г. у врачей аллергологов в 7 детских поликлиниках г. Волгограда с диагнозом аллергический ринит (J30.1, J30.2, J30.3 J30.4). Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом Волгоградского государственного медицинского университета. Доступ к амбулаторным картам получен по согласованию с главными врачами лечебных учреждений. Выбор амбулаторных карт проводился случайным образом. На каждого пациента заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Параметры, которые в нее вносились, были выбраны в соответствии с критериями, оцениваемыми в фармакоэпидемиологическом исследовании, выполненного коллективом авторов Волгоградского государственного медицинского университета в 2009 году (Н.В. Малюжинская, И.Н. Шишиморов, А.В. Разваляева, А.В. Шаталин):

1. Возраст пациента на момент исследования.
2. Пол пациента.
3. Клинический диагноз, указанный врачом в амбулаторной карте.
4. Кратность обращений к врачу по поводу аллергического ринита в течение последнего года.
5. Сопутствующие аллергологические заболевания.
6. Возраст пациента при появлении первых симптомов аллергического ринита.
7. Возраст пациента при постановке диагноза «аллергический ринит».
8. Специальность врача, выставившего диагноз «аллергический ринит».
9. Сведения о повторных обращениях по поводу АР.
10. Назначенные лекарственные препараты для терапии аллергического ринита на момент последнего визита пациента (международное непатентованное название, торговое название, лекарственная форма, кратность назначения, длительность приема).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным Тeрриториального фонда обязатeльного мeдицинского страхования Волгоградской области в тeчeниe 2019 года зарeгистрировано 11777 случаeв пeрвичных обращeний пациeнтов в возрастe от 1 до 17 лeт с диагнозом аллeргичeский ринит (J30.1, J30.2, J30.3 J30.4), что составляeт 2,4 % дeтского насeлeния Волгоградской области (490709 чeловeк). Врачами аллeргологами-иммунологами был впeрвыe установлeн диагноз аллeргичeский ринит у 2,9 % (6228/11777) пациeнтов; рeжe этот диагноз выставляли оториноларингологи и пeдиатры: 27,8 % (3270/11777) и 19,3 % (2278/11777) случаeв соотвeтствeнно. Нeсмотря на то, что дeти чащe обращаются к пeдиатрам, их участиe в пeрвичной диагностикe аллeргичeского ринита значитeльно мeньшe по сравнeнию с участиeм врачeй аллeргологов-иммунологов и оториноларингологов.

Среди пациентов данной возрастной группы было зарегистрировано 4533 повторных обращения с диагнозом аллергического ринита, что составляет 38,5 % от числа первичных обращений. Последующую диагностику и терапию АР проводили аллергологи-иммунологи в 86,2 % (3909/4533) случаев.

К оториноларингологам повторных обращений совершено 7,4 % (336/4533); 6,4 % (288/4533) – к педиатрам. Все направления на госпитализацию (n = 584) были с целью проведения аллерген-специфической иммунотерапии по ускоренной схеме.

В 2020 году выявлено 10750 первичных обращений пациентов в возрасте от 1 до 17 лет, у которых установлен диагноз аллергический ринит, что составило 2,2 % детского населения Волгоградской области. Наиболее часто данный диагноз впервые был выставлен аллергологами-иммунологами – 46,9 % (5041/10750) случаев; реже оториноларингологами и педиатрами: 26,6 % (2857/10750) и 26,5 % (2850/10750) случаев соответственно.

Значительное снижение повторных обращений пациентов с АР к специалистам, 36,8 % от числа первичных обращений (3959/10750), наблюдалось и в 2019 году. При этом 83,6 % (3309/3959) повторных обращений были к аллергологам-иммунологам; 7 % (277/3959) – к оториноларингологам; 9,4 % (373/3959) – к педиатрам. Количество госпитализаций с целью получения курса аллерген-специфической иммунотерапии составило 543 случая (рис. 1) [9].

Массовая реклама, доступность препаратов для лечения АР на фармацевтическом рынке и безрецептурная продажа позволяют предположить, что пациенты после первичной постановки диагноза часто самостоятельно принимают решение о дальнейшей терапии АР.

 

Рис. 1. Структура обращаемости пациентов с диагнозом аллергический ринит в 2019 и 2020 гг.

 

На втором этапе при выполнении фармакоэпидемиологического исследования терапии АР были получены следующие результаты. Информация о появлении первых симптомов аллергического ринита была указана только в 39,3 % (110/280) амбулаторных карт. При этом можно отметить увеличение частоты описания начальных симптомов врачами в сравнении с результатами, полученными в исследовании 2009 г., 24 % амбулаторных карт (80/330).

Средний возраст верификации диагноза у детей, включенных в исследование, составил (10 ± 0,24) года.

Длительность периода до постановки диагноза АР в среднем составила 3,5 года в сравнении с продолжительностью 5,5 лет ранее в 2009 году.

В 7,3 % (20/280) амбулаторных карт информация о специалисте, выставившем впервые диагноз АР, отсутствовала. Преимущественно изначально диагноз АР выставлен пациентам врачами-аллергологами: в 56,4 % (158/280) случаев. Реже в постановке диагноза принимали участие оториноларингологи и педиатры, 25,3 % (71/280) и 11 % (31/280) соответственно, что совпадает с официальными данными Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области при оценке структуры обращаемости пациентов с диагнозом аллергический ринит. Однако роль врача-педиатра в первичной диагностике АР у детей в течение 10 лет значительно возросла (рис. 2).

Современная классификация АР, в которой отражается длительность и тяжесть симптомов, была предложена международными сообществами и используется успешно в нашей стране уже многие годы [10]. В соответствии с этой классификацией (ARIA-2019), принято выделять интермиттирующий (симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий (симптомы сохраняются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году) АР; по стадии заболевания: период обострения и ремиссии [11]. По степени тяжести выделяют легкую (у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон), среднюю (симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента) и тяжелую (симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон) форму АР.

Проведенный анализ первичной медицинской документации показал, что только в 53,3 % (149/280) амбулаторных карт формулировка диагноза была с указанием характера течения и степени тяжести АР. Сезонность заболевания была указана в 22,8 % (64/280) амбулаторных карт (табл. 1).

 

Рис. 2. Частота первичной верификации диагноза АР врачами разных специальностей

 

Таблица 1

Частота использования различных характеристик при формулировании диагноза АР

Период		Характер течения		Сезонность			Степень тяжести			Характер течения + степень тяжести
		интермиттирующий	персистирующий	сезонный	круглогодичный	круглогодичный с сезонными обострениями	легкая	средняя	тяжелая
2009 год	% от общего числа амбулаторных карт	7	20	26	23	5	21	6	1	10
2020 год		18,2	43,9	17,5	4,6	0,7	28,9	33,6	12,5	53,3

 

Корректная формулировка диагноза является ключевым элементом тактики ведения пациентов с АР, поскольку она позволяет врачу своевременно выбрать необходимую ступень терапии для дальнейшего полного контроля симптомов аллергического ринита и предотвратить риск развития осложнений [11].

Сочетание АР с другими аллeргологичeскими заболeваниями отмeчалось в 68,3 % случаев: в 36,7 % – с бронхиальной астмой (БА), в 35 % – с атопичeским дeрматитом; в 6,7 % – с острой крапивницeй; в 3,3 % случаeв в анамнeзe у пациeнтов отмeчалась лeка-рствeнная аллeргия. Срeди амбулаторных карт, гдe отмeчался диагноз бронхиальная астма, в 45,5 % случаeв диагноз АР был вeрифицирован только при обращeнии пациeнтов к врачу с цeлью тeрапии БА. Эти данныe указываeт на продолжающуюся проблeму нeдостаточной диагностики АР,самолeчeнии и нeсво-eврeмeнном обращeнии пациeнтов к специалистам (табл. 2). В 65 % амбулаторных карт были выявлены эпизоды продолжительностью в несколько лет отсутствия наблюдения за пациентом в связи с неявкой в установленный врачом-аллергологом срок для своевременной коррекции назначенной терапии, что также подтверждает предположение о самолечении.

Анализ структуры назначения лекарственных средств для терапии АР у детей проведен с 10-летним интервалом в сравнении с результатами предыдущих фармакоэпидемиологических исследований, выполненных рабочей группой Волгоградского государственного медицинского университета в 2009 и 2001 гг. (рис. 3).

 

Таблица 2

Кoмoрбидность аллергического ринита с другими аллергическими заболеваниями и последовательность верификации сопутствующих аллергических диагнозов.

Сопутствующая патология	Абсолютное число	%	Время верификации сопутствующего диагноза
			до верификации АР, n	%	одновременно с АР, n	%	после верификации АР, n	%
Бронхиальная астма	103	36,7	19	18,4	45	45,6	38	36,9
Атопический дерматит	98	35	51	52	23	23,4	23	23,4
Лор-патология	19	6,7	14	30,9	0	42,9	5	26,1
Лекарственная аллергия	10	3,6	5	50	5	50	0	0

 

Рис. 3. Структура назначения лекарственных средств для терапии АР

 

Анализ амбулаторных карт показал, что наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения АР являются антигистаминные препараты (АГП). Они были назначены 91,6 % пациентов. Среди АГП преимущественно назначались АГП II поколения. Данная группа препаратов стала назначаться в 2 раза чаще – в 83,3 % случаев по сравнению с 42,4 % назначений в 2009 г. и в 4 раза чаще – по сравнению с 17,8 % назначений в 2001 г. Согласно данным клинических исследований [12, 13, 14, 15, 16] АГП системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) рекомендуются всем пациентам с АР с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа. Данные препараты имеют ряд преимуществ над АГП I поколения: имеют селективное воздействие на H-рецепторы, обеспечивают быстрое наступление клинического эффекта и продолжительную эффективность в течение 24 часов и даже больше, не вызывают тахифилаксию (привыкание) и обладают высоким уровнем безопасности, не взаимодействуют с пищей и другими лекарственными препаратами, что упрощает их использование.

Наиболее часто из АГП II поколения по данным анализа амбулаторных карт назначались цетиризин (Зодак^®, Санофи Россия, РФ; Цетрин^®, Dr. Reddy’s, LTD, Индия), дезлоратадин (Эриус^®, Байер, Россия) и левоцетиризин (Ксизал^®, UСВ Farmchim, S.A., Швейцария; Супрастинекс^®, EGIS Pharmaceuticals, PLC, Венгрия) – 26,5; 28,7 и 31,2 % (соответственно в 2020 г., 50; 16 и 8 % в 2009 г.) от всех назначений данной группы препаратов. биластин (Никсар^®, Берлин-Хеми/А. Менарини, Россия) и рупатадин (Рупафин^®, J.Uriach & Cia, S.A., Испания) составляют только 6,3 % от всех назначений АГП II поколения (рис. 4).

Частота назначений АГП 1-го поколения снизилась по сравнению с предыдущими исследованиями (13,3; 22,4 и 22,9 % соответственно в 2020, 2009 и 2001 гг.). Однако врачи продолжают рекомендовать пациентам данную группу лекарственных средств, несмотря на доказанную большую эффективность и безопасность АГП 2-го поколения. Из АГП 1-го поколения были назначены хифенадин (Фенкарол^®, АО «Олайнфарм», Латвия) и хлоропирамин (Супрастин^®, EGIS Pharmaceuticals, PLC, Венгрия) длительно в течение 10 дней, что не соответствует данным действующих клинических рекомендаций по лечению АР.

 

Рис. 4. Структура назначения АГП II поколения детям с АР

 

Вторыми по частоте назначений являются интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) – 86,6 % пациентов. В соответствии с современными клиническими рекомендациями ИНГКС являются препаратами выбора при среднетяжелом и тяжелом АР, так как превосходят по силе действия антигистаминные средства системного действия, эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея за счет выраженного противоаллергического, противовоспалительного и сосудосуживающего действия. Также отмечено положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом [14, 17, 18, 19, 20]. Среди ИНГКС наиболее часто врачами рекомендовалось применение флутиказона пропионата (Фликсоназе®, GlaxoSmithKline, Италия; Назарел®, TEVA Czech Industries, Чешская Республика) и мометазона фуроата (Назонекс®, Schering-Plough Labo N.V., Бельгия; Мометазон Сандоз®, Sandoz, Словения) – 27,1 и 25,8 % соответственно от всех назначений данной группы препаратов (рис. 5).

Значительное увеличение частоты применения (в сравнении с 22 % пациентов в 2009 г. и 19,9 % пациентов в 2001 г.). ИНГКС возможно свидетельствует о более глубоком понимании специалистами их безопасности и высокой эффективности.

 

Рис. 5. Структура назначения врачами ИНГКС детям с АР

 

В предыдущих фармакоэпидемиологических исследованиях антилейкотриеновые препараты для лечения АР не назначались. Появление в 2020 году в клинических рекомендациях по лечению аллергического ринита доказательной базы по эффективному применению антилейкотриеновых препаратов у больных АР различной степени тяжести, а также в сочетании с БА, привело к активному использованию данных препаратов для лечения АР. По данным нашего фармакоэпидемиологического исследования 2020 года, антилейкотриеновые препараты были назначены 23,3 % пациентов в комбинации с другими лекарственными средствами.

В проведенных ранее фармакоэпидемиологических исследованиях не была получена информация о частоте назначения пациентам аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). АСИТ является основным методом патогенетического лечения, связанным с IgE-опосредованным механизмом аллергического ринита и рекомендован всем пациентам с данным диагнозом в период ремиссии, в том числе медикаментозной [21, 22, 23, 24, 25], имеет доказанную эффективность у пациентов в случае точного выявления причинно-значимых аллергенов (после проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения аллергического ринита, снижение потребности в препаратах для симптоматического и базисного применения), разрешен к применению у детей. Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной АСИТ. Риск формирования бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом существенно снижается при многолетнем проведении аллерген-специфической иммунотерапии. Несмотря на вышеперечисленное, только 9,3 % пациентов (26/280) были направлены на проведение курсов АСИТ причинно-значимыми аллергенами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпидемиологический и фармакоэпидемиологический мониторинг позволяет определить тенденции в принципах диагностики и терапии аллергического ринита, что способствует своевременному предотвращению действий врачей, отличающихся от алгоритмов, указанных в отечественных и международных согласительных документах.

В результате эпидемиологического исследования были установлены следующим проблемы диагностики аллергического ринита. Данные анамнеза аллергического ринита во многих амбулаторных картах указаны в недостаточном объеме. Более чем в половине анализируемых карт пациентов диагноз указывался врачами некорректно. Отмечается гиподиагностика аллергического ринита, а также длительный временной промежуток между появлением первых симптомов заболевания и верификацией диагноза. Педиатрам следует обращать более пристальное внимание на симптомы пациентов и незамедлительно направлять к врачам-аллергологам для своевременной диагностики заболевания.

В результате фармакоэпидемиологического мониторинга (2001–2020 гг.) были установлены положительные тенденции в выборе препаратов для терапии аллергического ринита. С момента предыдущих фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в Волгоградской области, изменились подходы к лечению аллергического ринита у детей. Врачи стали чаще назначать АГП 2-го поколения и ИНГКС, в назначениях появились антилейкотриеновые препараты.

При этом сохраняются проблемы фармакотера- пии – отмечена тенденция к длительному назначению АГП 1-го поколения, краткосрочная терапия ИНГКС, редкое использование комбинированной терапии у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением аллергического ринита, недостаточное использование АСИТ.

Несмотря на многочисленные данные об опасности длительного применения антигистаминных препаратов 1-го поколения, специалисты продолжают их нерациональное назначение. Современные антигистаминные препараты с противовоспалительной активностью (рупатадин, биластин) назначаются врачами редко, несмотря на их доступность на фармацевтическом рынке РФ. Можно сделать предположение о том, что безрецептурная продажа антигистаминных препаратов позволяет пациентам принять решение о терапии аллергического ринита самостоятельно и не посещать специалистов регулярно для контроля над заболеванием.

Интраназальные ГКС стали применяться чаще, но короткими курсами из-за ложных опасений врачей и пациентов о развитии осложнений, связанных с их длительным назначением. Отмечается очень редкое назначение АСИТ, предположительно связанное с гиподиагностикой АР и отсутствием выявления причинно-значимых аллергенов для пациентов, а также ограниченными в проведении АСИТ возможностями лечебных учреждений в регионе.

Использование комбинированной терапии АР также остается на недостаточном уровне. Во многом это связано с отсутствием зарегистрированных комбинированных назальных спреев в Российской Федерации на момент проведения исследования. Только в январе 2023 года был зарегистрирован комбинированный препарат азеластин + мометазон. Появление более удобных для пациента комбинированных форм будет способствовать более широкому назначению комбинированной терапии врачами и повысит комплаентность пациентов к лечению АР.

Для повышения эффективности диагностики и лечения аллергического ринита целесообразно продолжить дальнейшее проведение фармакоэпидемиологического мониторинга в регионе.

¹ Клинические рекомендации [Аллергический ринит]. Ред. совет: Н.Г. Астафьева, А.А. Баранов, Е.А. Вишнева и др. М., 2020. С. 9.

² http://volgazdrav.ru/index.php/struktura-ministerstva/informatsiya-o-deyatelnosti/item/13679-problemyi-allergologii-obsudyat-v-volgograde-v-preddverii-sezona-tsveteniya.html.

Об авторах

Маргарита Леонидовна Науменко

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: naumargret@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-2703-8619

ассистент кафедры педиатрии и неонатологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Иван Николаевич Шишиморов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: drshishimorov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6098-7028

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Ольга Валерьевна Магницкая

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: magol1704@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6670-9029

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры педиатрии и неонатологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Юлия Владимировна Пономарева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: ju.ponomareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8348-2329

кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы