Клиническая оценка применения модифицированного способа лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве при чрессфинктерных параректальных свищах
- Авторы: Маскин С.С.1, Ширяев А.С.1, Перов Ю.В.1, Хомочкин В.В.1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 21, № 1 (2024)
- Страницы: 178-182
- Раздел: В помощь практическому врачу
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/630327
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-1-178-182
- ID: 630327
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Проблема хирургического лечения чрессфинктерных параректальных свищей (ЧПС) остается актуальной ввиду высокой частоты рецидивов. Одним из наиболее эффективных способов лечения является операция лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), но не исключает возможности «полного» рецидива свища, что требует разработки новых модификаций данной операции. Цель: оценить результаты клинического применения модифицированного способа операции LIFT при лечении ЧПС. Материалы и методы. В проспективное когортное контролируемое исследование включено 160 пациентов с ЧПС: контрольная группа – 120 с операцией LIFT, основная группа – 40 с модифицированной операцией LIFT. Результаты операций оценивали по частоте осложнений, динамике послеоперационного болевого синдрома, частоте и видам рецидивов ЧПС. Результаты. Модифицированный способ операции LIFT показывает отсутствие послеоперационных осложнений, в том числе анальной инконтиненции, сопоставимую с LIFT динамику регресса болевого синдрома после операции, низкую частоту «малого» рецидива свища при отсутствии «полного» рецидива, возможность безопасного устранения «малого» рецидива свища на втором этапе хирургического лечения. Выводы. 1. Проблема выбора способа операции при ЧПС остается актуальной ввиду недостаточно высоких показателей успешности лечения. 2. Операция LIFT и ее модификации являются эффективными, безопасными, обеспечивая снижение послеоперационных осложнений, регресс болевого синдрома, заживление ран, снижение частоты рецидивов свища.3. Предложенная модифицикация способа LIFT более эффективна по сравнению с классической операцией LIFT – не сопровождается осложнениями и «полным» рецидивом, низкой частотой «малых» рецидивов – 5 %.4. Передняя и задняя локализация свищевого хода не влияет на частоту рецидива свища после операций LIFT. 5. Необходимы дальнейшие методологически выверенные проспективные РКИ для повышения уровня доказательности.
Ключевые слова
Полный текст
Криптогландулярные чрессфинктерные параректальные свищи (ЧПС) остаются часто встречающейся серьезной проблемой колопроктологии, сопровождающейся высокой частотой послеоперационного рецидивирования и анальной инконтиненции (АИ) при большинстве способов хирургического лечения. Заболеваемость в Европе в 2017 году была 1,39 (1,26–1,52) на 10 000 населения [1]. В целом показатель заболеваемости составляет от 1 до 8 на 10 000 населения, около 75 % из всех свищей приходится на криптогландулярные [2]. ЧПС, возникая, зачастую, вследствие перенесенного острого гнойного парапроктита, является составной частью проблем хирургической инфекции [3]. Одной из распространенных и эффективных операций при ЧПС является лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ligation of the intersphincteric fistula tract – LIFT), разработана в 2007 году [4].
Результаты ранее проведенных нами исследований по данной теме были опубликованы [5, 6, 7]. Клинические результаты классической операции LIFT и ее модификаций представлены в опубликованных 15 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), 7 систематических обзорах (СО) и 7 метаанализах (МА) [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], обзор которых выполнен соавторами данной статьи проф. Маскиным С.С. и аспирантом Ширяевым А.С. и опубликован в журнале «Вестник хирургической гастроэнтерологии» (№ 2 за 2023 г.) [15]. Представленный обзор результатов опубликованных РКИ, СО и МА позволяет получить доказательные сведения об эффективности методики в плане заживления свища, снижения болевого синдрома, частоты рецидивов свища, послеоперационных осложнений, выздоровления и безопасности процедуры LIFT для лечения ЧПС.
Однако в доступных базах данных имеется ограниченное количество РКИ, СО, МА, что не позволяет в полном объеме получить определенные и доказательные сведения по различным аспектам клинического применения процедуры LIFT и ее модификаций при различных вариантах ЧПС и диктует необходимость дальнейших клинических исследований, что определяет актуальность настоящей работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить результаты клинического применения модифицированного способа LIFT при лечении ЧПС.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В проспективное когортное контролируемое исследование включено 160 пациентов с ЧПС: контрольная группа – 120 больных, которым выполнена классическая операция LIFT, основная группа – 40, которым выполнена модифицированная операция LIFT (патент РФ № 2686949) [16].
Задняя локализация наружного свищевого отверстия преобладала у пациентов обеих групп (p < 0,05) (табл. 1). По локализации внутреннего свищевого отверстия не отмечено статистически достоверных различий между группами (p > 0,05) (табл. 2).
Таблица 1
Распределение пациентов основной и контрольной групп по локализации наружного свищевого отверстия
Группы пациентов | Локализация | p | |||
передняя | задняя | ||||
абс. | % | абс. | % | ||
Основная (n = 40) | 15 | 37,5 | 25 | 62,5 | <0,05 |
Контрольная (n = 120) | 48 | 40,0 | 72 | 60,0 | <0,05 |
Всего (n = 160) | 63 | 39,4 | 97 | 60,6 | <0,05 |
p | >0,05 | >0,05 | |||
Таблица 2
Распределение пациентов основной и контрольной групп по локализации внутреннего свищевого отверстия
Группы пациентов | Локализация | p | |||
передняя | передняя | ||||
абс. | % | абс. | % | ||
Основная (n = 40) | 21 | 52,5 | 19 | 47,5 | >0,05 |
Контрольная (n = 120) | 55 | 45,8 | 65 | 54,2 | >0,05 |
Всего (n = 160) | 76 | 47,5 | 84 | 52,5 | >0,05 |
p | >0,05 | >0,05 | |||
Возраст и пол пациентов в обеих группах были сопоставимыми, преобладали пациенты возрастных групп 30–39 и 40–49 лет – 35,6 и 31,8 % соответственно (p > 0,05).
Результаты операций оценивали по частоте осложнений, динамике послеоперационного болевого синдрома, частоте и видам рецидивов ЧПС.
Статистическую обработку осуществляли с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica v10.0 (StatSoft, USA). Проверку статистической гипотезы о типе распределения данных исходя из объема выборки осуществляли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента и с помощью точного критерия Фишера. Критерием достоверности статистического различия считали p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационные осложнения развились у 3 (2,5 %) пациентов контрольной группы, в основной группе осложнений не было (табл. 3). В контрольной группе нагноение раны было у 2 пациентов с задней локализацией наружного свищевого отверстия (p < 0,05), острый парапроктит у пациента с передней локализацией наружного свищевого отверстия. АИ не было отмечено ни у одного пациента в обеих группах. Динамика болевого синдрома после операции показала его равномерный регресс у пациентов обеих групп (табл. 4). Наиболее значимым в оценке эффективности операции при ЧПС является частота рецидивов свища. Результаты представлены в табл. 5.
Таблица 3
Частота и виды послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп, абс. (%)
Группы пациентов | Осложнения | p | |||
нагноение раны | острый парапроктит | инконтиненция | всего | ||
Основная (n = 40) | 0 | 0 | 0 | 0 | >0,05 |
Контрольная (n = 120) | 2 (1,6) | 1 (0,8) | 0 | 3 (2,5) | >0,05 |
Всего (n = 160) | 2 (1,2) | 1 (0,6) | 0 | 3 (1,8) | >0,05 |
p | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
Таблица 4
Оценка динамики послеоперационного болевого синдрома у пациентов основной и контрольной групп в баллах по шкале Wexner (M ± m)
Группы пациентов | Срок послеоперационного периода, сутки | p | ||||
до операции | 1 | 7 | 14 | 30 | ||
Основная (n = 40) | 1,1 ± 0,2 | 3,2 ± 0,1 | 1,1 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2 | 0 | >0,05 |
Контрольная (n = 120) | 1,1 ± ٠,٣ | 3,3 ± 0,2 | 1,2 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2 | 0 | >0,05 |
p | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | – |
Таблица 5
Частота и виды рецидивов у пациентов основной и контрольной групп, абс. (%)
Группы пациентов | Вид рецидива | p | ||
«малый» | «полный» | всего | ||
Основная (n = 40) | 2 (5) | 0 | 2 (5) | >0,05 |
Контрольная (n = 120) | 2 (1,6) | 5 (4,2) | 7 (5,8) | <0,05 |
Всего (n = 160) | 4 (1,3) | 5 (3,1) | 9 (4,4) | >0,05 |
p | >0,05 | <0,05 | >0,05 | – |
Под термином ««малый» рецидив» подразумевается трансформация, имевшегося до операции ЧПС в интрасфинктерный, с наружным отверстием в непосредственной близости от анального канала (в проекции межсфинктерной борозды). «Полный» рецидив ЧПС подразумевает транссфинктерную конфигурацию вновь сформировавшегося свищевого хода.
В основной группе были только «малые» рецидивы при задней локализации свищей у 2 пациентов, в контрольной группе 7 рецидивов, из них чаще возникали «полные» рецидивы – 5 (3 задней и 2 передней локализации свища) (p < 0,05); «малые» рецидивы были у 2 пациентов с передней и задней локализацией свища. Статистической значимости в частоте рецидивов при различной локализации свища не выявлено (p < 0,05).
Всем больным при развитии «малого» рецидива было выполнено рассечение свища в просвет кишки в качестве второго этапа хирургического лечения, что позволило обеспечить выздоровление пациентов.
Полученные в нашем исследовании результаты превосходят данные, представленные в опубликованных исследованиях и МА: по осложнениям – 0–2,5 % в наших группах против 5,5–13,9 в МА [8, 11]; по частоте АИ – 0 против 0–2,8 % [8, 10, 11] и «полных» рецидивов – 0–4,2 % против 14,8–23,6 % [8, 10, 11] и 29–37,5 % [10, 12].
Операция LIFT наиболее эффективна при чрессфинктерном расположении свищевого хода, поскольку значительно снижается риск развития анальной инконтиненции, а при возникновении рецидива ЧПС по типу интрасфинктерного свища предполагает вторым этапом возможность его рассечения в просвет кишки, обеспечивая безопасность процедуры.
Модифицированный способ операции LIFT показывает отсутствие послеоперационных осложнений, в том числе АИ, сопоставимую с LIFT динамику регресса болевого синдрома, низкую частоту «малого» рецидива свища при отсутствии «полного» рецидива, возможность безопасного устранения «малого» рецидива свища на втором этапе хирургического лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Проблема выбора способа операции при ЧПС остается актуальной ввиду недостаточно высоких показателей успешности лечения.
- Операция LIFT и ее модификации являются эффективными, безопасными, обеспечивая снижение послеоперационных осложнений, регресс болевого синдрома заживление ран, снижение частоты рецидивов свища.
- Предложенная модифицикация способа LIFT более эффективна по сравнению с классической операцией LIFT – не сопровождается осложнениями и «полным» рецидивом, низкой частотой «малых» рецидивов – 5%.
- Передняя и задняя локализация свищевого хода не влияет на частоту рецидива свища после операций LIFT.
- Необходимы дальнейшие методологически выверенные проспективные РКИ для повышения уровня доказательности.
Об авторах
Сергей Сергеевич Маскин
Волгоградский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
Россия, ВолгоградАлександр Сергеевич Ширяев
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-6392-3336
очный аспирант, кафедра госпитальной хирургии
Россия, ВолгоградЮрий Вадимович Перов
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4280-689X
кандидат медицинских наук, врач-колопроктолог, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25
Россия, ВолгоградВиталий Викторович Хомочкин
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0144-8264
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования
Россия, ВолгоградСписок литературы
- Iglay K., Bennett D., Kappelman M.D. et al. A Systematic Review of Epidemiology and Outcomes Associated with Local Surgical and Intersphincteric Ligation Procedures for Complex Cryptoglandular Fistulas. Advances in Therapy. 2023;40:1926–1956. doi: 10.1007/s12325-023-02452-x.
- Jimenez M., Mandava N. Anorectal Fistula. 2023 Feb 2. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. PMID: 32809492.
- Карсанов А.М., Сажин В.П., Маскин С. С., и др. Сепсис (четверть века поисков). Владикавказ: Цопанова А.Ю., 2017. 196 с. EDN YOGVKE.
- Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. Journal of the Medical Association of Thailand. 2007;90(3):581–586. PMID: 17427539.
- Хомочкин В.В., Маскин С.С., Хомочкина Н.В., Ерофицкая В.В. Операция лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое в лечении хронического парапроктита. Новости хирургии. 2018;26(5):616–623. doi: 10.18484/2305-0047.2018.5.616.
- Хомочкин В.В., Маскин С.С., Хомочкина Н.В. и др. Эффективность лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве в лечении чрессфинктерных параректальных свищей. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2018;3(67):99–102. doi: 10.19163/1994-9480-2018-3(67)-99-102.
- Хомочкина Н.В. Сравнительная оценка межсфинктерной перевязки и иссечения свища со швом анального жома при лечении свищей прямой кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2019. 24 с.
- Hong K.D., Kang S., Kalaskar S. et al. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology. 2014;18:685–691. doi: 10.1007/s10151-014-1183-3.
- Mei Z., Wang Q., Zhang Yi. et al. Risk factors for recurrence after anal fistula surgery: A meta-analysis. International Journal of Surgery. 2019;69:153–164. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.08.003.
- Stellingwerf M.E., van Praag E.M., Tozer P.J. et al. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn’s high perianal fistulas. BJS Open. 2019;3(3):231–241. doi: 10.1002/bjs5.50129.
- Emile S.H., Khan S.M., Adejumo A., Koroye O. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in treatment of anal fistula: An updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression of the predictors of failure. Surgery. 2020; 167(2):484–492. doi: 10.1016/j.surg.2019.09.012.
- Placer Galán C., Aguirre I., Pastor T. et al. LIFT procedure for posterior fistula-in-ano. Are outcomes good enough? A systematic review and meta-analysisis of observational studies. Cirugia española (Engl Ed). 2021;99(3):183–189. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2020.08.009.
- Zhang J., Hao X., Zhu Y., Luan R. Efficacy and safety of ligation of intersphincteric fistula tract in the treatment of anal fistula: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Balti-more). 2021;100(4):e23700. doi: 10.1097/MD.0000000000023700.
- Huang H., Ji L., Gu Y. et al. Efficacy and safety of sphincter-preserving surgery in the treatment of complex anal fistula: a network meta-analysis. Frontiers in Surgery. 2022;9:825166. doi: 10.3389/fsurg.2022.825166.
- Маскин С.С., Ширяев А.С. Лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве при транссфинктерных свищах прямой кишки (обзор литературы по результатам метаанализов, сиcтематических обзоров и рандомизированных клинических исследований за 2007–2023 гг.). Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2023;3:3–13. URL: https://vestnik-sg.ru/archives/2-2023.pdf.
- Хомочкин В.В., Маскин С.С., Хомочкина Н.В., Климович И.Н. Способ профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом. Патент № 2686949 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. № 2018127466: заявл. 25.07.2018: опубл. 06.05.2019. EDN YTLJIY.
Дополнительные файлы
