Показания к естественному родоразрешению у беременных с ретиношизисом и периферической хориоретинальной дегенерацией

Полный текст

Проблема выбора способа родоразрешения, учитывая риск потери зрения при обычных родах и возможные риски интра- и послеоперационных осложнений кесарева сечения, крайне важна и актуальна.

По данным российской статистики, у 30 % женщин репродуктивного возраста имеется миопия различной степени [1]. Известно, что в основе патогенеза развития миопии лежит увеличение длины глаза, которое возникает из-за уменьшения опорных функций склеры на фоне спазма аккомодации, что может приводить к развитию периферических хориоретинальных дистрофий [2]. Патогенез ПВХРД до настоящего времени не выяснен, имеют место наследственные, трофические и тракционные факторы. Деструкция и отслойка стекловидного тела с формированием витрео-ретинальных тракций, ослабление адгезии между пигментным эпителием и нейроэпителием являются причиной возникновения разрывов сетчатки, ретиношизиса и отслойки сетчатки. За последние годы отмечается рост частоты кесарева сечения, одним из показаний к такому варианту родоразрешения является патология органа зрения – ретиношизис. Ретиношизис – это патологическое расщепление слоев сетчатки, которое может быть врожденным или приобретенным, а также вторичным к основной глазной патологии – миопии высокой степени. В зависимости от причины ретиношизиса, вероятности прогрессирования и воздействия на зрение, данная патология может быть противопоказанием к естественному родоразрешению [2, 3].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проанализировать данные литературы для формирования представления о протекании ретиношизиса у беременных, а также описать актуальные методы лечения и установить критерии для допуска женщин к естественному родоразрешению.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ литературных данных за последние 5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретиношизис – это патология сетчатки, которая носит вариабельный характер по происхождению, местонахождению и осложнениям. В основе патогенеза ретиношизиса лежит расщепление слоев сетчатки, как правило, между внутренним ядерным слоем и внешним плексиформным [4]. По данным литературы, выделяют три основные категории ретиношизиса: врожденный, приобретенный и вторичный [4]. Наиболее распространенным вариантом является приобретенный периферический ретиношизис, распространенность которого составляет от 4 до 20 % в мире [5]. Приобретенный или вторичный ретиношизис может развиваться при любом длительно существующем заболевании глаз. Как следствие перенесенной травмы, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, болезнь Коатса, ангиоматоз сетчатки, старая отслойка сетчатки, опухоли сетчатки, ретинопатия новорожденных и другие. Наследственный врожденный ретиношизис включает в себя : ювенильный Х-хромосомный РШ, болезнь Фавра – Гольдмана, болезнь Вагнера. Врожденный ретиношизис расположен более поверхностно, с вовлечением слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток. По данным исследований, врожденный ретиношизис ассоциируют с генетическим нарушением строением белка, который переносится на Х-хромосоме. Х-сцепленный ретиношизис может быть как самостоятельным заболеванием, так и входить в симптомокомплекс наследственных лизосомных болезней накопления [6]. Врожденный ретиношизис обычно встречается у мальчиков и проявляется с рождения снижением зрительных функций. Женщины могут быть носителями рецессивного гена, но в настоящее время в литературе не было найдено данных о клинических проявлениях заболевания у женщин-носительниц [5]. Как правило, Х-сцепленный ретиношизис имеет характерную клиническую картину «спица-колесо», представляет собой кистозную макулопатию, которая связана с расщеплением перифовеальных структур. На периферии это заболевание проявляется серебристо-золотистыми зонами. В стекловидном теле выявляются вуали – сосудистые и бессосудистые мембраны. Болезнь Вагнера – аутосомно-доминантное заболевание, болеют как мужчины, так и женщины с миопией высокой степени, наблюдается периферический ретиношизис и деструкция стекловидного тела. Болезнь Фавра – Гольдмана – аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуется сочетанием тапето-ретинальной абиотрофии с периферическим ретиношизисом.

Приобретенный ретиношизис характеризуется появлением на крайней периферии выраженной кистозной дистрофии, сетчатка теряет прозрачность и становится серой. Постепенно ретиношизис прогрессирует по площади и высоте, формируются буллезный ретиношизис и кисты сетчатки. Разрывы могут быть во внутреннем и наружном листках. При формировании разрывов в обоих листках возникает отслойка сетчатки.

Диагностика ретиношизиса начинается с базовой оценки зрительных функций: острота зрения, периметрия. После осуществляют осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Помимо бесконтактной непрямой офтальмоскопии при помощи высокодиоптрийных линз, эффективным считается осмотр глазного дна контактным способом с использованием трехзеркальной линзы. Данная методика позволяет не только осмотреть крайнею периферию, но и произвести склерокомпрессию для обнаружения разрывов на ретиношизисе. Достоверно отличить ретиношизис от макулярного отека можно при помощи ОКТ макулярной зоны. Дополнительными методами диагностики является ОКТ периферии, которое позволяет визуализировать ретиношизис и подтвердить наличие тракционного компонента [7]. При Х-сцепленном ретиношизисе актуальность в диагностике не теряют электрофизиологические методы обследования. Электрофизиологическое тестирование зрительной системы включает ряд неинвазивных тестов и обеспечивает объективную индикацию функции, относящейся к различным местам и типам клеток в зрительной системе [8]. Характер изменений будет зависеть от типа мутаций. У пациентов могут наблюдаться различные формы ЭРГ, как с нормальной, так и с субнормальной адаптированной к темноте b-волне по сравнению с амплитудой а-волны [5]. Помимо этого, не теряет своей актуальности в диагностики дегенеративного ретиношизиса – сканирование, которое позволяет эффективно визуализировать степень отслойки сетчатки.

В медицинской практике выбор метода родоразрешения делает врач акушер-гинеколог. Однако окончательное решение вопроса о тактике ведения родов принимается после консультации беременной, в том числе, офтальмологом, который исключает наличие противопоказаний к самостоятельному родоразрешению.

В соответствие с клиническими рекомендациями, показания для проведения кесарево сечения включают в себя 15 пунктов, одним их пунктов является осложненный соматический статус, который включает в себя осложненную миопию [3]. Из этого следует, что на выбор родоразрешения будет влиять не степень миопии, а наличие дистрофических изменений сетчатки, которые потенциально могут привести к отслоению сетчатки в период родов. В соответствии с международным протоколом принято считать, что коагулировать периферические витреоретинальные дистрофии необходимо только при наличии у пациента жалобы на появление фотопсий или при проведении оперативных вмешательств на глаза. Помимо этого, ряд исследователей считают, что риск отслоения сетчатки в потужной период минимальный [9]. Однако в соответствии с российскими рекомендациями, при наличии вышеуказанной патологии сетчатки, женщина может быть допущена к естественным родам только после проведения отграничительной лазерной коагуляции сетчатки не менее чем за 1 месяц до планируемой даты родов [3].

Физиологически протекающая беременность существенно не влияет на состояние глаза с миопией, поэтому показания к родоразрешению не основываются на степени миопии. Важны критерии наличия прогностически опасных форм ПВХРД и степень их выраженности. Многие виды ПВХРД могут сопровождаться развитием разрывов сетчатки, однако «решетчатая дистрофия» является наиболее опасным видом дистрофий. Так как является основной причиной отслойки сетчатки. Классическая решетчатая дистрофия – это четко очерченный дистрофический процесс на средней периферии глазного дна, представляющий собой сеть переплетенных облитерированных сосудов, присутствует пигментация, истончение, с разрывами и без. Дистрофия «след улитки» – чаще располагается на крайней периферии, представляет собой веретенообразные изменения, состоящие из скопления «блестящих точек» – инея. Эрозия сетчатки – это истончение сетчатки округлой формы, ограниченное 1–2 рядами «блестящих точек» инея.

При наличии ПВХРД и ПВХРД с локальной отслойкой сетчатки основным вмешательством является отграничительная лазеркоагулция сетчатки. При помощи лазерной энергии на сетчатку наносят коагуляты, которые формируют искусственно созданный рубец между сетчаткой и фиброзными оболочками [10]. При плоском периферическом ретиношизисе, как правило, лазеркоагуляция сетчатки не показана, но в случае возникновения разрывов на ретиношизисе, наличии тракций, для допуска к естественному родоразрешению обязательно проведение ЛКС беременным.

Через две недели после процедуры пациентке необходим повторный осмотр для оценки эффективности лазерного вмешательства [11]. Если между ЛКС и предварительной датой родов менее 2 недель, может быть рекомендовано родоразрешение путем кесарева сечения. Витреоретинальная хирургия при периферическом ретиношизисе не требуется, за исключением случаев распространения ретиношизиса на межаркадную зону, с вовлечением макулы или без, и при осложнении ретиношизиса отслойкой сетчатки. В случае миопического макулярного ретиношизиса, сопровождающегося отслойкой сетчатки, макулярным разрывом и снижением зрения, оптимальной тактикой лечения является витрэктомия с пилингом или без пилинга внутренней пограничной мембраны [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тактика лечения и наблюдения ретиношизиса до сих пор изучается. При отсутствии разрывов, тракционных компонентов ретиношизис принято наблюдать. Последние исследования не показали взаимосвязи между естественными родами и отслойкой сетчатки на фоне ПВХРД и ПХРД. Данные исследования заставляют задуматься о пересмотре клинических рекомендаций и возможном исключении пункта осложненная миопия как противопоказание для естественных родов.

 

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Инджи Арифовна Велиева

Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова

Email: Inji@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-9230-3150

кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, научный сотрудник отдела ИВРТ

Россия, 119021, Москва

Ирина Дмитриевна Иванникова

Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова

Автор, ответственный за переписку.
Email: irina15popova@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-8437-3549
SPIN-код: 1131-9808

врач-офтальмолог 3 КПО

Россия, 119021, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы