Предпосылки использования в реальной клинической практике результатов систематического обзора и метаанализа по сравнению c вакуум-ассистированной лапаростомией и другими вариантами многоэтапного хирургического лечения ургентной абдоминальной патологии и травм живота

Полный текст

Лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений является актуальной проблемой хирургии. Определяется тенденция роста частоты инфицированных форм панкреонекроза, перфорации желудочно-кишечного тракта, травм живота (ТЖ), осложненных распространенным перитонитом (РП), при отсутствии снижения летальности, составляющей 19–70 % при развитии септического шока [1, 2, 3, 4, 5, 6].

При наличии у крайне тяжелых и гемодинамически нестабильных пациентов РП, абдоминального сепсиса (АС) и компартмент-синдрома (КС) применяется многоэтапное хирургическое лечение после первичной лапаротомии в рамках стратегий source control – «контроль источника перитонита» и damage control – «контроль повреждений» [1, 3, 4, 7, 8, 9, 10]: релапаротомии (РЛТ) «по требованию» (экстренные) (ЭРЛТ), программированные РЛТ (плановые) (ПРЛТ), различные варианты лапаростомии (ЛС).

Своевременно выполненная при отрицательной динамике после операции ЭРЛТ – эффективная мера ликвидации перманентного или повторного инфицирования брюшной полости [1, 9, 11]. Неудовлетворительные результаты лечения при закрытом ведении брюшной полости обусловлены затруднениями своевременной диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений, что приводит к запоздалым РЛТ [1, 3, 4, 7, 9]. Большинство интегральных шкал оценки тяжести РП и АС не эффективны для определения показаний к ЭРЛТ [2, 4, 12].

Плановая РЛТ применяется при невозможности устранения или отграничения источника гнойного или калового РП и полноценной санации брюшной полости у больного с септическим шоком, при синдроме интраабдоминальной гипертензии (СИАГ; син. абдоминальный компартмент-синдром (АКС) – abdominal compartment syndrome) и кишечной недостаточности, сомнении в жизнеспособности кишечника и необходимости выполнения отсроченного внутрибрюшного анастомоза [1, 2, 3, 7, 9]. Однако при РЛТ не удается избежать травматизации кишечника и осложнений: нагноение раны, эвентрации, кишечных свищей [2, 7, 10].

Временное закрытие живота возможно адгезивными мембранами, синтетическими и биологическими сетками [13], с вакуумной (VAC – vacuum-assisted closure) терапией с созданием отрицательного давления в брюшной полости и формированием ЛС методом NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) [1, 7, 14], т. е. VAC-лапаростомы (VAC-ЛC) [2, 9, 15, 16].

Применение VAC-ЛС позволяет устранить СИАГ [1, 7], снизить риск АС при гнойном/каловом РП, летальность, длительность пребывания в стационаре, стоимость лечения [7, 9, 16, 17]. Однако NPWT в 5–20 % случаев приводит к ишемии стенки кишки, кровотечению, кишечным свищам [1, 2, 7, 9, 17].

В 2015 г. Международным обществом неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery – WSES) и Панамериканским обществом травматологов (Panamerican Trauma Society – PTS) инициировано создание международного регистра по «открытому животу» (International Register of Open Abdomen – IROA) а в 2017 г. были опубликованы первые итоги международного исследования – методика VAC, по сравнению с другими видами ЛС, имеет самые низкие показатели летальности и осложнений [14, 15].

В публикации 2023 г. [15], мы отмечали, что: «… в современной печати есть большое количество исследований, сравнивающих различные варианты ЛС с вакуумной терапией между собой (более «свежие» публикации), ЭРЛТ и ПРЛТ (более «старые» публикации), но мало исследований, сравнивающих VAC-ЛС с различными вариантами РЛТ и ЛС без терапии отрицательным давлением, а ведь данные методы остаются актуальными, иногда и единственно возможными, в лечении ургентной абдоминальной патологии и повреждений живота, осложненных РП, АС, АКС».

Однако результаты РКИ и МА зачастую невозможно воспроизвести в условиях РКП (англ. real-world data; RWD) [18].

Мнение Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., 2016 [19]: «… Один из основных принципов доказательной медицины: результаты конкретного РКИ применимы только к таким же больным, которые участвовали в нем. Перенесение результатов РКИ на более широкую популяцию больных (то есть на больных, которые не включались в данное РКИ) является большой ошибкой …» имеет под собой достаточно оснований.

Между тем национальные рекомендации, разрабатываемые профессиональными сообществами и рекомендуемые для практической деятельности специалистов, основаны преимущественно на результатах РКИ, СО и МА. Возникающее несоответствие с РКП требует оценки предпосылок для возможности применения результатов научных исследований, полученных на основе принципов доказательной медицины, в практическую работу.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить предпосылки использования в РКП результатов СО и МА по сравнительной оценке эффективности VAC-ЛС с различными вариантами РЛТ и ЛС без терапии отрицательным давлением при лечении ургентной абдоминальной патологии, осложненной РП, АС или АКС.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн и условия проведения исследования. Систематический поиск литературы в соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [20]. Произведен анализ нерандомизированных исследований с января 2007 г., а РКИ – без временных ограничений (по 6 августа 2022 г.) из электронных баз eLibrary, PubMed, Cochrane Library, Science Direct, Google Scholar Search, Mendeley в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [21]. Критерии включения и исключения оригинальных исследований в метаанализ. Первичная стратегия поиска (без языковых ограничений): VAC-ЛС, ЛС, вакуумная терапия, терапия отрицательным давлением, «открытый живот», ЭРЛТ, ПРЛТ, СИАГ, АКС с исключением из запроса экспериментальных исследований, обзоров литературы, клинических рекомендаций, случаев из практики, некогортных исследований, неполнотекстовых статей/тезисов, рукописей, посвященных эндоскопической вакуумной терапии, вакуумной терапии иной локализации, вне брюшной полости или сравнивающих различные разновидности VAC-ЛС между собой. Дополнительно проведен поиск статей из списка литературы отобранных исследований на предмет не найденных при первоначальном поиске источников, проанализированы оглавления профильных журналов. Извлечение данных выполнялось тремя исследователями независимо друг от друга. Любые разногласия относительно выбора исследования разрешались путем консенсуса [15].

Методологическое качество нерандомизированных исследований оценивали по шкале Ньюкасл – Оттава [21, 22]. Интерпретация результатов оценки рисков систематических смещений: ≤5 баллов (из 9 возможных) – высокий риск систематических ошибок; 6–7 – средний; 8–9 – низкий [22]. Методологическое качество РКИ оценивали по критериям Кокрейновского сообщества [23] и по методике В. В. Омельяновского и др., 2019 [21].

Статистический анализ данных проведен используя Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corporation, США), для синтеза количественных данных использовали программное обеспечение PythonMeta (Китай).

Предположение об отсутствии различий в исходах лечения после VAC-ЛС и вариантов РЛТ и ЛС без терапии отрицательным давлением у пациентов с осложненными РП, АС или АКС ургентной абдоминальной патологией и повреждениями живота было основой нулевой гипотезы.

Статистическую гетерогенность оценивали с помощью индекса гетерогенности I2. Статистическая достоверность полученных выводов подтверждалась определением 95%-го доверительного интервала (ДИ) (если уровень статистической значимости p < 0,05, то различия достоверны) [23].

В ретроспективных исследованиях для количественного представления влияния различных дихотомических параметров на исход изучаемого события определяли отношение шансов – ОШ (odds ratio – OR); относительный риск – ОР (relative risk, или risk ratio – RR) определяли в РКИ, проспективных и комбинированных исследованиях [23].

При МА счетов (количество повторных оперативных вмешательств) суммировали информацию о счетах изучаемого явления определением отношения счетов (rate ratios – RR) [23]. Анализ непрерывных данных (средняя продолжительность стационарного и оперативного лечения и т. д.) выполнялся с использованием информации о средних значениях, их среднеквадратического отклонения в каждой из групп сравнения и общем количестве пациентов в соответствующих группах сравнения [23].

Сводная статистика для непрерывных данных оценена по стандартизованной разности средних (standard mean difference – SMD) по индексу g Хеджеса (Hedges’g): SMD ≤ 0,40; 0,40–0,70; ≥0,70 (величины эффекта) [23].

Качественная оценка систематической ошибки публикации проводилась с помощью воронкообразного графика. Асимметричность графика свидетельствовала о систематической ошибке публикации [23].

Этапы поиска доказательной базы на рисунке. В систематический обзор включено 33 исследования (РКИ – 1, проспективные – 5, комбинированные – 1 (про- и ретроспективное), проспективные когортные – 5, комбинированные когортные – 2, ретроспективные – 9, ретроспективные когортные исследования – 4, серия случаев – 1, описание клинических случаев – 5). Когортные исследования (12), включая 1 РКИ, включены в МА [15].

 

Рис. Этапы отбора доказательной базы (блок-схема PRISMA)

 

Предпосылки использования в РКП результатов СО и МА по сравнительной оценке эффективности VAC-ЛС с различными вариантами РЛТ и ЛС без терапии отрицательным давлением при лечении ургентной абдоминальной патологии и ТЖ, осложненных РП, АС или АКС, определяли путем оценки возможности их практического применения и результатов лечения данной патологии в клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный СО 33 опубликованных исследований показал эффективность VAC-ЛC при РП, АС и АКС по многим параметрам [15].

Результаты опубликованного нами в 2023 г. МА по сравнению VAC-ЛС с другими вариантами многоэтапного лечения [15] представлены в табл.

Результаты сравнения VAC-ЛС с другими вариантами многоэтапного лечения [5, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 24, 25, 26, 27, 28]

Сравниваемые с VAC-ЛС методы и параметры	По количеству необходимых повторных операций	По количеству пациентов с успешным закрытием брюшной полости	По средним срокам окончательного закрытия брюшной полости	По послеоперационным осложнениям	По средней продолжительности нахождения в ОРИТ	По средней продолжительности нахождения в стационаре	По послеоперационной летальности
РЛТ «по требованию»	OР 1,91 (95%-й ДИ 0,54–6,77; I2 = 0% р = 0,319 [5, 11]	Нет данных [5, 11]	Нет данных [5, 11]	Нет данных [5, 11]	SMD – 0,06 (95%-й ДИ от –0,88 до 0,76; I2 = 92,26 %) p = 0,889 [5, 11]	SMD 0,10 (95%-й ДИ от –0,53 до 0,74; I2 = 87,32 %) p = 0,749 [5, 11]	OР 0,37 (95%-й ДИ 0,12–1,19; I2 = 73,5 % p = 0,097 [5, 11]
РЛТ программированная	OР 2,94 (95%-й ДИ 1,16–7,44; I2 = 0% р = 0,023 [16, 17]	Нет данных [16, 17, 26]	Нет данных [16, 17, 26]	Нет данных [16, 17, 26]	Нет данных [16, 17, 26]	Нет данных [16, 17, 26]	OР 1,58 (95%-й ДИ 0,18–13,83; I2 = 55,68 % p = 0,681 [16, 17]
ЛС без вакуума	OР 0,57 (95%-й ДИ 0,32–1,01; I2 = 0 % p = 0,053 [10, 13, 24, 27, 28]	OР 1,11 (95%-й ДИ 0,90–1,36; I2 = 67,37 % p = 0,333 [13, 14, 24, 28]	SMD – 0,17 (95%-й ДИ –0,43–0,09; I2 = 48,48 % p = 0,192 [13, 14, 24, 28]	OР 0,53 (95%-й ДИ 0,13–2,12; I2 = 77,12% p = 0,371 [20, 29, 47, 49] OР 0,55 (95%-й ДИ 0,20–1,52; I2 = 70,02 % р = 0,250 [13, 25]	SMD – 0,66 (95%-й ДИ от –0,96 до –0,35; I2 = 0 %) p = 0,000 [13, 14]	SMD – 0,74 (95%-й ДИ от –1,05 до –0,43; I2 = 0 %) p = 0,000 [13, 14]	OР 0,72 (95%-й ДИ 0,56–0,93; I2 = 0 % p = 0,012 [10, 13, 14, 24, 25, 27] *

Примечание: ОР – относительный риск; SMD – стандартизованная разность средних; ДИ – доверительный интервал; I² – индекс гетерогенности. * Модель фиксированных эффектов (все остальные – модель случайных эффектов).

В выполненном нами МА [15] установлено, что:

1) достоверных отличий между VAC-ЛС и ЭРЛТ по количеству необходимых повторных операций нет (р = 0,319). Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В (УДД 2, УУР В) по рекомендациям ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России [31];

2) количество требуемых реопераций при ПРЛТ достоверно меньше, чем при VAC-ЛС (р = 0,023). УДД 2, УУР В;

3) достоверных отличий по количеству необходимых реопераций при вакуумной ЛС и ЛС без вакуума не получено (р = 0,053). УДД 2, УУР В;

4) достоверных отличий по количеству пациентов с успешным закрытием брюшной полости после VAC-ЛС или других вариантов ЛС без вакуума нет (р = 0,333). УДД 1, УУР С;

5) средние сроки окончательного закрытия брюшной полости после VAC-ЛС и вариантов ЛС без вакуума не отличаются (p = 0,192). УДД 2, УУР В;

6) достоверных отличий между VAC-ЛС и вариантами ЛС без вакуума по частоте наружных кишечных свищей нет (р = 0,371). УДД 2, УУР В;

7) достоверных различий между VAC-ЛС и вариантами ЛС без вакуума по частоте интраабдоминальных абсцессов нет (р = 0,250). УДД 2, УУР В;

8) средняя продолжительность нахождения в ОРИТ после VAC-ЛС и ПРЛТ достоверно не отличается (p = 0,889). УДД 2, УУР В;

9) средняя продолжительность лечения в ОРИТ после VAC-ЛС достоверно меньше, чем при ЛС без вакуума (p = 0,000). УДД 2, УУР В;

10) средняя продолжительность стационарного лечения после VAC-ЛС и ЭРЛТ достоверно не отличается (p = 0,749). УДД 2, УУР В.

11) средняя продолжительность стационарного лечения после VAC-ЛС достоверно меньше, чем при ЛС без вакуума (p = 0,000). УДД 2, УУР В;

12) послеоперационная летальность после VAC-ЛС не отличается достоверно от таковой после ЭРЛТ (р = 0,097). УДД 2, УУР В;

13) послеоперационная летальность после VAC-ЛС не отличается достоверно от таковой после ПРЛТ (р = 0,681). УДД 2, УУР В;

14) летальность после VAC-ЛС достоверно ниже в сравнении с другими видами ЛС без вакуума (р = 0,012). УДД 1, УУР С.

Таким образом, между VAC-ЛС и ЭРЛТ по всем параметрам сравнительной оценки отсутствуют достоверные отличия; между VAC-ЛС и ПРЛТ отличия так же отсутствуют по всем параметрам, кроме количества требуемых реопераций, которое при ПРЛТ достоверно меньше. Сравнительная оценка VAC-ЛС с ЛС без вакуума показала достоверно меньшую среднюю продолжительность лечения и летальность, по остальным параметрам достоверных отличий не выявлено.

Авторы осознают имеющиеся существенные ограничения при выполнении данного МА, обусловленные крайне малым количеством РКИ невысокого качества и преимущественным отбором проспективных, ретроспективных и комбинированных когортных исследований с проведением оценки только возможных преимуществ VAC-ЛС перед другими методиками многоэтапного лечения без вакуумной аспирации.

В опубликованном нами исследовании, С.С. Мас-кин и др. (2023) [15] «… попытались сравнить все три методики многоэтапного ведения таких пациентов, учитывая, что таких исследований раньше не проводилось. До сих пор четко не даны показания к тому или иному методу повторного хирургического вмешательства. Считается, что ЭРЛТ показана в случае развития осложнения, требующего операции, при отрицательной динамике у того пациента, кому во время первичной операции по поводу РП или ТЖ было констатировано отсутствие необходимости повторных запланированных вмешательств на брюшной полости. В случае выбора режима ПРЛТ в рамках стратегий source control или damage control ввиду тяжести РП, ТЖ или тяжести состояния самого пациента хирург во время первого вмешательства определяет необходимость повторных операций через определенный интервал времени. Методика же ЛС или «открытого живота» подразумевает отрицательную динамику в состоянии пациента в виде повышения интраабдоминального давления при попытке сведения краев апоневроза и кожи, и поэтому требует временного закрытия лапаротомной раны другими способами. Во многом показания к ПРЛТ и ЛС схожи, но именно наличие СИАГ требует выполнения методики «открытого живота». Перспективной, но не лишенной недостатков, является методика VAC-ЛС. Продолжаются дискуссии о сроках ЛС, особенно при тяжелых ТЖ и РП, панкреонекрозе, о том, как избежать образования «замороженного живота», о методиках окончательного закрытия раны, об осложнениях, связанных с возможным использованием вакуума, о преимуществах и недостатках той или иной методики ЛС, о целесообразности и способе реаппроксимации (медиализации) краев лапаротомной раны, о летальности…».

Обладая опытом хирургического лечения более 200 пациентов с гнойным РП, АС и АКС на основе индивидуализированного подхода к выбору тактики ЭРЛТ и ПРЛТ, а также начальным опытом использования VAC-ЛС, и основываясь на полученных результатах выполненного нами СО и МА, можно говорить о формирующихся предпосылках использования в РКП положений вторичного научного исследования в хирургическом лечении ургентной абдоминальной патологии и ТЖ, поскольку длительная РКП применения ЭРЛТ, ПРЛТ и ЛС подтверждает их эффективность, а VAC-ЛС показывает сравнимые результаты с ЭРЛТ и ПРЛТ, имеет значимые преимущества перед ЛС без вакуума.

Выбор оптимального режима этапного хирургического лечения при РП и ТЖ в сочетании с АКС, РП, АС, с учетом решения проблем безопасности пациентов, может улучшить результаты лечения [1, 3, 29].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основываясь на результатах отечественных и международных исследований, нашего МА, можно говорить об обоснованности и эффективности применения VAC-ЛС в лечении тяжелой ТЖ и ургентной абдоминальной патологии с АКС, РП и АС; методика обладает преимуществами перед другими видами ЛС без вакуума. Целесообразно использования ЭРЛТ и ПРЛТ при наличии соответствующих показаний.

Для получения данных более высокого уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций необходимы СО и МА на основе РКИ с продуманной моделью и высоким качеством методологии.

ВЫВОДЫ

Результаты выполненного нами СО и МА по сравнению VAC-ЛС и других вариантов многоэтапного хирургического лечения ургентной абдоминальной патологии и ТЖ имеют обоснованные предпосылки для использования в РКП и могут применяться хирургами стационаров больниц.

Об авторах

Сергей Сергеевич Маскин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Василий Владимирович Александров

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: 79178304989@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8364-8934

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Татьяна Викторовна Дербенцева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: tatyana-derbenceva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5735-9557

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Виктор Викторович Матюхин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vic-tor.matyukhin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8195-6172

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Азад Рашид

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: azad92rasheed@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8294-3795

соискатель кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Сергей Михайлович Сигаев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: sersigaeff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2481-6608

соискатель кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Дмитрий Сергеевич Бирюлев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: kotovo111083@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0631-1008

соискатель кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы