Хроническая болезнь вен нижних конечностей как фактор риска ТЭЛА при приеме комбинированных оральных контрацептивов: клинический случай
- Авторы: Тульчий В.О.1, Чухарева М.А.1, Анохин А.В.2
-
Учреждения:
- поликлиника № 4
- Областная больница
- Выпуск: Том 21, № 2 (2024)
- Страницы: 177-180
- Раздел: В помощь практическому врачу
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/634837
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-2-177-180
- ID: 634837
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) является одним из факторов риска тромботических осложнений, в частности, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Несмотря на то, что клинические наблюдения свидетельствуют о том, что риск тромботических осложнений при приеме КОК невысок и снижается после нескольких месяцев приема, необходима медицинская консультация, как и в случае с любой другой гормональной терапией. Представлен клинический случай ТЭЛА у молодой пациентки, принимающей КОК. По причине ранней постановки диагноза тромболизис оказался успешным, так как ретракция тромба еще не произошла. По окончании лечения основной патологии пациентке рекомендовано наблюдение у сосудистого хирурга с целью лечения болезни вен нижних конечностей. Исключение венозной патологии нижних конечностей критически важно перед назначением КОК, так как повышает риски ТЭЛА в любом возрасте.
Ключевые слова
Полный текст
Тромбоэмболия легочной артерии является грозным тромботическим осложнением с высокой летальностью. Частота встречаемости ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) составляет около 70 случаев на 100 000 населения ежегодно [1]. При этом летальность составляет 20–28 %. Вместе с этим, в структуре госпитальной летальности занимает всего около 10–11 % всех госпитализаций. А прижизненная диагностика находится на уровне 20 % [2].
В этиологии преобладает так называемый венозный тромбоэмболизм. Доказано, что до 90 % тромбоэмболов образуются в глубоких венах бедра. В связи с этим, крайне актуально изучить структуру венозной патологии нижних конечностей, так как модификация данного фактора, прежде всего, за счет увеличения выявляемости, значительно снизит частоту ТЭЛА [3].
Крайне актуальным является вопрос повышения факторов риска ТЭЛА в связи с приемом КОК (комбинированных оральных контрацептивов). В силу высокой доступности препаратов и высокой распространенности их самостоятельного назначения, а также низкой обращаемостьи лиц молодого возраста за медицинской консультацией есть опасность кратного увеличения рисков ТЭЛА у лиц с хронической болезнью вен нижних конечностей [4].
Отсюда актуальность работы – доклад о клиническом случае ТЭЛА у пациентки с хронической болезнью вен нижних конечностей, принимавшей КОК, может обратить внимание на важность исключения венозной патологии и важность медицинского консультирования перед назначением КОК.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Представить клинический случай возникновения ТЭЛА у пациентки молодого возраста, принимающей КОК и имеющей в анамнезе варикозную болезнь вен нижних конечностей. Провести критический анализ сведений о встречаемости данной проблемы и о тактике в назначении КОК, важности многопрофильного медицинского подхода в оценке рисков тромботических осложнений при назначении КОК
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В данной работе представлен клинический случай возникновения тромбоэмболии легочной артерии у пациентки с варикозной болезнью нижних конечностей, принимавшей комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Представлены клинические данные, а также данные визуализирующих методов инструментального исследования, полученные с согласия заведующего отделения.
Анамнез заболевания. Пациентка 24 лет обратилась в терапевтическое отделение городской поликлиники с жалобами на одышку, учащенное сердцебиение, кашель. Симптомы возникли рано утром, резко, когда пациентка поднималась с кровати. SP 02 90 %, при аускультации выявлено ослабленное дыхание с влажными незвучными хрипами.
В анамнезе – начало приема КОК «Регулон» в прошлом месяце, по назначению врача-гинеколога. Пациентка имеет нормостеническое телосложение, лишнего веса нет, предшествующих ТЭЛА не зарегистрировано.
Данные объективного осмотра и обследования пациента. С точки зрения дифференциальной диагностики, была исключена молниеносная пневмония и острая кардиальная патология (инфаркт бассейна правой коронарной артерии): уровень D-димера 454 нг/мл, прием КОК, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца с легочной гипертензией без признаков ишемии миокарда, признак S1Q3T3.
При осмотре нижних конечностей выявлены варикозные изменения поверхностных вен. Пациентке проведено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. В глубокой вене бедра выявлен флотирующий тромб (рис. 1 а), поверхностные вены расширены (рис. 1 б), кровоток в коммуникантах инверсирован.
С учетом вышеописанного клинико-диагностического набора, пациентка экстренно была госпитализирована с диагнозом «ТЭЛА».
а б Рис. 1. Данные УЗИ вен нижних конечностей. Флотирующий тромб в системе глубокой бедренной вены: а – варикозно расширенные поверхностные вены нижней конечности; б – источник ТЭЛА, глубокая венозная система ноги (пристеночная часть тромба, оставшаяся после случившейся эмболии)
Лечение. В рентгенэндоваскулярной операционной экстренно проведена ангиопульмонография (рис. 2). Была проведена попытка селективного тромболизиса с учетом наличия флотирующего тромба в глубокой бедренной артерии. По данным прямого измерения давления в легочной артерии легочная гипертензия регрессировала, по данным контрастирования проходимость легочной артерии восстановлена. Системный тромболизис не применялся с целью высокого риска повторной тромбоэмболии. Также с целью защиты от повторной тромбоэмболии проведена установка съемного кава-фильтра.
Результаты лечения. Послеоперационный период протекал без особенностей, не было геморрагических осложнений в силу применения именно селективного тромболизиса.
Через 4 дня удален кава-фильтр, исследованы глубокие вены нижних конечностей. Отмечается пристеночный тромб в системе глубокой бедренной вены, имеющий начальные признаки реканализации. С учетом недостаточной гемодинамики по системе глубоких вен, было принято решение отказаться от ранней флебэктомии с целью профилактики тяжелой венозной недостаточность нижней конечности. В условиях недостаточной реканализации глубокой бедренной вены поверхностная венозная система является единственным способом кровооттока, в связи с чем удаление ее может привести к тяжелому венозному застою. Пациентке рекомендована консультация сосудистого хирурга, ношение компрессионного трикотажа, по выписке КОК были отменены, назначен пероральный антикоагулянт апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев.
Рис. 2. Ангиопульмонография, картина среднедолевой эмболии в системе правой легочной артерии
Данный клинический случай демонстрирует опасность назначения КОК пациенткам без комплексного исследования и исключения всех факторов риска. В старшем возрасте это онкологические заболевания и хронические заболевания вен нижних конечностей, в то время как в молодом – диагностическим минимумом может являться исключение варикозной болезни ног.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ангиопульмонография является вариантом выбора в диагностике ТЭЛА на госпитальном этапе, так как позволяет проводить селективный тромболизис (и снижать риски повторной тромбоэмболии из существующего эмбологенного русла), устанавливать кава-фильтр, и лучше диагностировать ТЭЛА (МСКТ, будучи более простой и быстрой процедурой, в большинстве случаев не позволяет выявить тромбоэмбол дистальнее сегментарных ветвей). Несмотря на отсутствие драматичной клинической картины, при ТЭЛА есть большой риск смертности вследствие повторной эмболии. Прием пациенткой КОК – значимый фактор риска ТЭЛА, вследствие чего правильный сбор анамнеза на догоспитальном этапе может вовремя натолкнуть на мысль о тромбоэмболии и начать диагностический поиск. Регресс легочной гипертензии является одним из важных факторов эффективной реперфузии малого круга.
Об авторах
Влада Олеговна Тульчий
поликлиника № 4
Автор, ответственный за переписку.
Email: nauka-msk@yandex.ru
участковый терапевт
Россия, КостромаМария Алексеевна Чухарева
поликлиника № 4
Email: chusmariia@gmail.com
участковый терапевт
Россия, КостромаАлексей Владимирович Анохин
Областная больница
Email: u.kazakov1@tvgmu.ru
заведующий кардиохирургическим отделением
Россия, ТверьСписок литературы
- Essien E.O., Rali P., Mathai S.C. Pulmonary Embolism. Medical Clinics of North America. 2019;103(3):549–564. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.013. PMID: 30955521.
- Giordano N.J., Jansson P.S., Young M.N. et al. Epidemiology, Pathophysiology, Stratification, and Natural History of Pulmonary Embolism. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2017;20(3):135–140. doi: 10.1053/j.tvir.2017.07.002.
- Becattini C., Agnelli G. Risk stratification and management of acute pulmonary embolism. Hematology the American Society of Hematology Education Program. 2016; 2016(1):404–412. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.404.
- Campello E., Spiezia L., Adamo A., Simioni P. Thrombophilia, risk factors and prevention. Expert Review of Hematology. 2019;12(3):147–158. doi: 10.1080/17474086. 2019.1583555.
Дополнительные файлы
