Применение непрямой лимфотропной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях предплечья

Полный текст

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей конечностей зачастую ведут к временному или стойкому нарушению функции конечностей и снижению трудоспособности, вплоть до инвалидизации пациентов [1]. В настоящее время значительно увеличилось число резистентных к стандартным алгоритмам лечения флегмон верхних конечностей, поэтому несмотря на значительный прогресс в фармакологической и хирургической отрасли, эффективность лечения гнойных поражений данной локализации далека от идеала [2, 3]. Этому способствует нерациональное повсеместное применение антибиотикотерапии, ведущее к появлению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов, а несвоевременное вскрытие, неправильное дренирование и отсутствие алгоритма ведения послеоперационной раны приводят к формированию мышечных контрактур [4].

В настоящее время недостаточное внимание уделяется транспорту лекарственных веществ при помощи лимфатической системы. Лимфа способна пролонгировать лечебную концентрацию препарата, не прибегая при этом к увеличению его дозы. Повышение биодоступности антибиотиков становится возможным благодаря накоплению и депонированию их в регионарных лимфатических узлах [5].

При проведении комплексного лечения флегмон предплечья также необходимо учитывать анатомическими особенности строения фасциально-мышечных структур и клетчаточных пространств для выбора наиболее подходящего способа некрэктомии и дренировании раны [6].

В значительной степени актуальность обусловлена быстрым формированием большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, сложностью оценки качества некрэктомии и дренирования, а также – создания высоких терапевтических концентраций препарата в очаге воспаления при традиционных путях введения лекарственных препаратов в организм. Представляется актуальным разработка комплексного подхода, позволяющего систематизировать варианты хирургических методов и послеоперационного ведения пациентов с флегмонами предплечья.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения пациентов с флегмонами предплечья за счет разработки и внедрения алгоритма ведения пациентов с учетом локализации, распространенности и фазы раневого процесса, включающего выбор способа некрэктомии, дренирования раны и выбора метода введения лекарственных средств.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования проанализированы результаты лечения 52 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями предплечья, разделенных на две клинические группы в соответствии со способом примененной тактики. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту и гендерному составу, соотношение глубоких и поверхностных локализаций гнойно-воспалительных процессов в обоих исследуемых когортах составил 1,5 к 1,0.

Комплекс обследования включал сбор анамнеза, физикальные методы исследования, оценку локального статуса, лабораторные исследования. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование сосудов верхних конечностей для оценки тканевого кровотока.

В I группу (основную) вошли 24 пациента, у которых применяли дифференцированный подход к оперативному лечению флегмон предплечья с последующим внедрением алгоритма послеоперационного ведения, включающего способ непрямой лимфотропной антибактериальной терапии.

Во II группе, в которую вошли 28 пациентов, выполняли классическое вскрытие и дренирование гнойника с применением адекватной «полноценной» некрэктомии в комбинации с традиционным внутримышечным введением антибактериальных препаратов [7].

В случае поверхностной локализации гнойно-септического процесса предплечья выполняли индивидуальный подход в выборе доступов с учетом локализации, глубины и распространения патологического процесса. Так, например, производили разрез над местом наибольшей флюктуации в зависимости от латерального или медиального расположения первичного очага инфекции продольной оси костей предплечья. Вскрывалось фасциально-клетчаточное пространство наружного или внутреннего фасциального ложа (при необходимости вскрывались оба). В проекции гнойной полости выполняли некрэктомию. С целью профилактики компартмент-синдрома рассекались фасции поверхностной группы мышц предплечья.

При лечении глубоких флегмон предплечья разрез производился между группами поверхностных группы мышц в зоне наибольшей флюктуации до глубоких фасциальных пространств, обеспечивая доступ к внутренней группе мышц предплечья, для адекватного дренирования межкостных и межмышечных фасциальных пространств. В проекции гнойной полости выполняли некрэктомию.

Активное дренирование осуществлялось через две силиконовые трубки с рядами расположенных по кругу в шахматном порядке отверстий согласно способу, предложенному в патенте РФ № 2 653 685.

Для проведения непрямой лимфотропной антибактериальной терапии у пациентов основной группы применяли разработки Ю.М. Левина, согласно которым лимфотропные вещества (лидазы, трипсина, химопсина) обладают способностью изменять агрегатное состояние основного вещества соединительной ткани и увеличивать проницаемость лимфатических сосудов, выполняя роль проводников и увеличивая концентрацию лекарственного средства в лимфатической системе [8].

Внутривенозное давление при проведении непрямой лимфотропной терапии увеличивали за счет манжеты от тонометра, наложенной на границе средней и нижней трети плеча, создавая в течении двух часов давление 40 мм рт. ст. Паранодулярно подкожно по боковым поверхностям предплечья или лучезапястного сустава вводили комбинацию препаратов, включающую цефотаксим 2 г, новокаин 0,25% 3,0 мл и лидазу 32 Ед. Длительность курса составляла 7 дней с кратностью введения 1 раз в стуки [9].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность применения предложенной методики оценивали по цитологической картине раневой поверхности в разные фазы раневого процесса, результатам опроса по визуальной аналоговой шкале боли, проводимого на 3, 7 и 14-е сут. после оперативного лечения, результатам ежедневной термометрии. Для оценки двигательных возможностей пораженной конечности использовали опросник исходов и неспособности руки и кисти Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH), которая является достаточно простым инструментом для определения степени двигательного дефицита.

Анализ цитограмм, полученных в первые сутки после оперативного лечения у всех пациентов, свидетельствовал об активном воспалительном процессе в ране, а также большом количестве нейтрофилов при наличии единичных фибробластов. Динамика изменения количества нейтрофилов в различные сроки в группах сравнения представлена на рис. 1. Достоверно значимых отличий в этот период не зафиксировано.

На 3-и сутки после операции ситуация характеризовалась сохранением I стадии раневого процесса, о чем свидетельствовали данные, полученные при анализе клеточного состава. Отмечено незначительное уменьшение числа нейтрофилов и рост числа фибробластов до 4 и 2 % в группах сравнения.

 

Рис. 1. Динамика изменения количества нейтрофилов

 

На 5-е сутки в I группе наблюдали очищение ран и появление небольшого количества грануляций у 20 пациентов (83,3 %), во II группе подобная картина наблюдалась только у 2 (7 %) больных с поверхностной локализацией процесса. В цитограммах больных основной группы по сравнению с 3-ми сутками отмечено статистических значимое снижение уровня нейтрофилов и рост числа фибробластов, что свидетельствует о переходе во II фазу раневого процесса. В последующих наблюдениях отличия между группами не только сохранялись, но и возрастали, достигая уровня статистической достоверности. Динамика изменения количества фибробластов в различные сроки в группах сравнения представлена на рис. 2. Применение предложенного алгоритма лечения, согласно данным, полученным при анализе цитологического состава, свидетельствует о более раннем очищении операционных ран и формировании грануляционной ткани.

В основной группе на 12-е сутки наблюдался один случай заживления, сопровождающийся сменой характера экссудата на серозный с последующим формированием на поверхности раны плотного струпа. На 14-е сутки подобная картина наблюдалось уже у 17 пациентов (71 %), в оставшихся ранах было отмечено большое количество грануляций. Полная эпителизация раневой поверхности у пациентов данной группы наступала в течение (14,3 ± 2,7) суток. Неудовлетворительных результатов лечения, полной или частичной утраты функции конечности, в основной группе не зафиксировано.

В группе сравнения восстановление покровных тканей при закрытии раневой поверхности отмечали не ранее, чем на 17-е сутки после оперативного лечения. Заживление в более 70 % случаях наступило через 18 дней. Средний срок эпителизации раневой поверхности составил (22 ± 4,5) суток. У троих пациентов (10,7 %) наблюдали прогрессирование нагноительного процесса, что потребовало проведение повторной некрэктомии и редренирования. В одном случае при глубокой флегмоне были вовлечены сухожилия сгибателя пальцев, что привело к нарушению функции в поврежденной конечности. Средние сроки заживления и результаты лечения представлены в табл. 1.

 

Рис. 2. Динамика изменения количества фибробластов

 

Таблица 1

Сравнительная характеристика результатов лечения флегмон предплечья в группах сравнения

Группа	Всего человек	Глубокие/поверхностные  флегмоны предплечья, n случаев (%)	Время заживления раны, сут.	Повторное  нагноение раны,  n случаев	Нарушение  функции
I	24	14/10 (58,3/41,7)	14,3 ± 2,7	0	0
II	28	17/11 (60,7/39,3)	22,0 ± 4,5	3	1

 

Более раннее снижение активности воспалительного процесса у пациентов основной группы связано не только с применением дифференцированного хирургического подхода и выбором методики дренирования, но и за счет использования лимфотропного способа введения антибиотиков, позволяющего достичь их накопления непосредственно в пораженной области и сохранения минимальной действующей концентрации в течение 48 часов.

По результатам термометрии у пациентов I группы только в 4 случаях (16,6 %) цифры достигли фебрильных значений. У всех пациентов температурная реакция купировалась применением нестероидных противоспалительных препаратов. Во II группе наблюдали длительную фебрильную лихорадку у 10 больных, 7 из которых были с глубокими флегмонами, что связно с неадекватным дренированием раны и неэффективным применением антибиотикотерапии.

В I клинической группе одновременно с коррекцией гипертермии происходила и нормализация гемодинамических характеристик, по данным общеклинического анализа крови отмечено более раннее купирование системной воспалительной реакции.

Оценка двигательной функции конечности проводилась по шкале DASH через 14 и 28 дней поле оперативного вмешательства. Пациенту предлагали ответить на 30 вопросов с 5-балльной градацией. Оценке подлежали физические функции, оценка тяжести симптомов и социальное функционирование верхней конечности. Результатом опроса является оценка от 0 до 100 баллов. Минимальное значение свидетельствует об отсутствии признаков недееспособности. Предложенный алгоритм позволяет добиться более раннего и полного восстановления дееспособности пораженной конечности. Результаты опроса представлены в табл. 2.

Применяемый алгоритм также позволил достоверно уменьшить болевые ощущения у пациентов основной группы. В качестве обезболивающей терапии применялись инъекционные формы препаратов НПВС. По данным опроса по ВАШ на третьи сутки после оперативного вмешательства выраженность болевого синдрома была примерно одинакова в двух группах. Однако данные, полученные на 7-е и 14-е сутки достоверно ниже у пациентов I группы, что связано с лучшим дренированием и применением непрямой регионарной лимфотропной терапии, улучшающей биодоступность антибактериальных препаратов.

 

Таблица 2

Оценка двигательной функции конечности по шкале DASH в группах сравнения

Срок, дней	Группа больных
	I группа (n = 24)				II группа (n = 28)
	Отл. (1–25 б.)	Хор. (26–50 б.)	Удовл. (51–75 б.)	Неуд. (76–100 б.)	Отл. (1–25 б.)	Хор. (26–50 б.)	Удовл. (51–75 б.)	Неуд. (76–100 б.)
14	8	14	2	0	4	17	6	1
28	20	4	0	0	16	8	3	1

 

Срок госпитализации при поверхностных флегмонах составил 7,4 в I клинической группе и 9,3 – во II группе. При глубоких флегмонах эти показатели равнялись 13,7 и 16,4 койко-дня соответственно.

Общие сроки амбулаторного лечения и восстановительной терапии в I группе были короче, в среднем, на 5,7 суток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным проведенного исследования использование комплексного подхода к лечению гнойной патологии мягких тканей предплечья позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Проведённый на основе клинических наблюдений и данных цитограмм сравнительный анализ свидетельствует о более раннем достижении положительного эффекта и отсутствии неудовлетворительных результатов при использовании предложенного алгоритма лечения пациентов. Положительный результат достигается путем применения непрямой лимфотропной терапии, позволяющей ускорить положительный терапевтический эффект за счет повышения биодоступности и увеличения сроков минимальной подавляющей концентрации лекарственного средства.

 

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Николай Анатольевич Петренко

Ростовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: petrenkoNA@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6976-5824

кафедра хирургических болезней № 2

Россия, Ростов-на-Дону

Виталий Сергеевич Грошилин

Ростовский государственный медицинский университет

Email: groshilin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9927-8798

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2

Россия, Ростов-на-Дону

Сергей Викторович Поройский

Астраханский государственный медицинский университет

Email: poroyskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6990-6482

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой экстремальной медицины и безопасности жизнедеятельности

Россия, Астрахань

Ольга Владимировна Воронова

Патологоанатомическое бюро

Email: VoronovaOV@ropab.net
ORCID iD: 0000-0003-0542-6900

главный врач, Патологоанатомическое бюро; доцент кафедры судебной медицины

Россия, Ростов-на-Дону

Владимир Дмитриевич Кузнецов

Ростовский государственный медицинский университет

Email: dv_kuz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0292-4357

аспирант кафедры хирургических болезней № 2

Россия, Ростов-на-Дону

Яна Андреевна Давыденко

Ростовский государственный медицинский университет

Email: yana12082002@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-6898-1421

врач-хирург клиники

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы