Клинический случай приобретенной ингибиторной формы гемофилии А у пожилого пациента

Полный текст

Появление в поле зрения клинициста пожилых пациентов с геморрагическим синдромом ставит перед врачом сложные задачи по выяснению потенциальных причин и тактике их введения. Помимо ятрогенной причины гипокоагуляции из-за приема антикоагулянтов и антиагрегантов по причине хронических заболеваний, не следует забывать о редких геморрагических диатезах, которые могут быть у лиц этой возрастной группы. Одним из таких заболеваний является приобретенная гемофилия, клинические проявления которой возникают неожиданно и требуют срочных диагностических и лечебных мер.

Приобретенная гемофилия А (ПГА) – это редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением свертывания крови в результате появления ингибитора фактора VIII со спонтанными и/или посттравматическими кровотечениями, нередко жизнеугрожающими, у пациентов без предшествующих нарушений гемостаза [1]. Частота диагностики ПГА от 0,2 до1 на миллион населения в год. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты до 2 на миллион населения в год, которую связывают с большей информированностью медицинских работников о существовании этой патологии и улучшением ее диагностики [2]. Сложность диагностики и, как следствие, несвоевременные и неадекватные терапевтические меры при жизнеугрожающих кровотечениях (внутричерепных, легочных, желудочно-кишечных) являются причиной высокой летальности (22 %) пациентов с ПГА, особенно в течение первых 2 недель от дебюта заболевания [3].

Критериями для постановки диагноза ингибиторной формы приобретенной гемофилии является повышение титра ингибитора ≥ 0,6 Бетезда единиц /мл (БЕ/мл). Различают формы ингибиторной гемофилии с низким < 5 БЕ/мл (низкореагирующим) титром ингибитора и высоким (высокореагирующим) титром ингибитора, то есть ≥ 5 БЕ/мл [4].

Особенности клинических проявлений у этих пациентов – преобладание кровоизлияний в подкожную клетчатку, мышцы, забрюшинное пространство (гематомы), в слизистые оболочки – носовые, желудочно-кишечные, мочевой системы. Нередко развиваются внутрибрюшные кровотечения и кровоизлияния в головной мозг, атипичные для больных с наследственной гемофилией гемартрозы возникают очень редко [5, 6].

Причины развития ПГА многообразны. Так, согласно проведенному в 2012 г. регистру EACH2, у 11,8 % больных были обнаружены опухолевые заболевания, у 2,6 % – моноклональная гаммапатия неясного генеза, у 11,6 % – аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром и др.), у 8,4 % – ингибиторная гемофилия была ассоциирована с беременностью, у 5,3 % – с приемом лекарственных препаратов, у 3,8 % – с инфекцией, у 1,4 % – с кожными заболеваниями, у 8,2 % – с другими заболеваниями, у 51,9 % больных не удалось установить заболевание, которое привело к выработке антител FVIII [7].

Принципы терапии. Помимо лечения геморрагического синдрома, у больных с ингибиторной формой ПГА должна проводиться эрадикация FVIII. В качестве первой линии терапии для этого применяют глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) [8]. Согласно данным регистра EACH2, полное удаление ингибитора FVIII при терапии только ГКС было достигнуто у 58 % пациентов, среднее время до эрадикации ингибитора составило 34 дня, однако у 18 % больных позже развились рецидивы, это означает, что стабильная ремиссия при терапии только ГКС была только у 48 % больных. Добавление к ГКС циклофосфамида позволяет увеличить частоту достижения ремиссии до 60–80 % и уменьшить до 12 % частоту рецидивов [9].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявление патогенетических механизмов развития коагулопатии у пожилых пациентов на примере собственного клинического наблюдения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В статье представлен клинический случай приобретенной тяжелой ингибиторной формы гемофилии А у пожилого пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В марте 2022 г. пациент З., 1961 года рождения, отметил появление спонтанных межмышечных гематом на теле, наиболее выраженных на верхних и нижних конечностях, а также на поверхности спины. Обратился в приемно-диагностическое отделение одного из стационаров города с жалобами на боли в подколенной области. Острая хирургическая патология исключена. В связи с удлинением АЧТВ в коагулограмме до 107 с пациент был направлен на консультацию гематолога.

В дальнейшем у пациента появился выраженный болевой синдром в горле, в связи с появлением гематом гортаноглотки справа, гематомы полости рта, боковой поверхности шеи справа и подбородочной области; госпитализирован в отоларингологическое отделение. Далее переведен в гематологическое отделение.

Общий анализ крови: гемоглобин 102 г/л; эритроциты 3,68 × 10¹²/л, лейкоциты 7,73 × 10⁹/л, тромбоциты 177 × 10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей.

Коагулограмма: АЧТВ 126 секунд, остальные показатели в норме. Фактор IX –68,3 % (70–120 %) фактор VIII менее 6 %, титр ингибитора к фактору VIII – 14,2 ВЕ. Пациенту назначено введение эптакога альфа внутривенно.

В конце 2022 г. пациент консультирован гематологом «Городского центра по лечению гемофилии» города Санкт Петербурга. Выставлен диагноз: Гемофилия А, тяжелая ингибиторная форма. Титр ингибитора к фактору VIII –14,2 ВЕ. Рекомендовано проведение профилактики Антиингибиторным коагулянтным комплексом из расчета 50 ед./кг три раза в неделю и отмена заместительной терапии фактором свертывания VIII. На одно введение – 4 000 ед., в неделю – 48 000 ед., годовая потребность 576 000 ед.

Из анамнеза также известно, что пациент страдает язвенным колитом с 2005 г., был назначен месалазин, которые он принимал только при редких обострениях. С октября 2022 г. наблюдается учащение стула с выраженным болевым синдромом, гастроэнтерологом рекомендован постоянный прием месалазина в дозе 3 г/сут., отмечалась положительная динамика, но через месяц повторное учащение стула; рекомендован дополнительно прием преднизолона 50 мг в сутки. В дальнейшем доза преднизолона снижалась вплоть до полной отмены. Рекомендовано продолжить прием месалазина 3 г/сут.

Коагулограмма от ноября 2023 г.: АЧТВ 34 с, все показатели в норме. Рекомендовано отменить профилактическое введение Антиингибиторного коагулянтного комплекса. При контрольном осмотре гематологом пациент жалоб на кровотечения и кровоизлияния не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В коагулограмме от июля 2024 г.: АЧТВ 38 секунды, все показатели в норме.

Можно предположить, что причиной появления ингибиторов к фактору свертывания VIII у данного пациента стал дефект в иммунной системе, возникший вследствие хронического неконтролируемого воспаления в толстом кишечнике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Знание особенностей течения ПГА должно помочь клиницисту при дифференциально-диагностическом поиске причин геморрагического синдрома у пациентов без отягощенного по кровотечениям анамнеза. Обнаружение высоких значений АЧТВ в коагулограмме должно нацелить врача на определение уровня факторов свертывания и, при необходимости, ингибиторов. Своевременное начало специфического лечения предупреждает развитие жизнеугрожающих геморрагических осложнений.

 

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Алсу Фердинантовна Молоствова

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: alsuvesna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6996-9985

ассистент кафедры внутренних болезней

Россия, Казань

Лилия Михайловна Салимова

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 16

Email: сalimova.lili@gmail.сom
ORCID iD: 0000-0003-4186-6049

ассистент кафедры внутренних болезней, врач-гематолог гематологического отделения

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы