DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COGNITIVE DISORDERS

详细

Cognitive disorders are a pressing issue of modern medicine. The article explores the methods of clinical diagnostics and treatment of differently pronounced cognitive disorders.

全文:

Нарушение когнитивных функций является гетерогенным синдромом, возникающим при целом ряде патологических состояний. В последнее время этой патологии уделяется все большее внимание, так как с ростом продолжительности жизни проблема сохранения интеллектуальной функции становится наиболее актуальной. Качество жизни человека напрямую связано с его социальной активностью и сохранностью мыслительных процессов. Даная дисфункция становится все более распространенной во всем мире, в особенности с увеличением возраста. По данным ряда авторов, от 5 до 25 % и более лиц старше 65 лет страдают деменцией. В абсолютных цифрах это составляет не менее 30 млн пациентов в мире. Но наличие деменции существенно снижает не только качество жизни самого пациента, но и вызывает дополнительные трудности при диагностике и лечении сопутствующих заболеваний, так как врачи испытывают сложности при сборе анамнеза, оценке жалоб больного, не могут быть уверены в надлежащем исполнении врачебных рекомендаций. В результате, смертность среди пациентов с деменцией значительно превышает среднестатистическую смертность среди пожилых лиц. Кроме того, деменция представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую проблему. Нарушение когнитивных функций у пациента приводит к существенным затруднениям в жизни всей его семьи, так как ведет к необходимости постоянного ухода и наблюдения за ним. Финансовое бремя деменции представляет собой целый спектр как прямых расходов на лечение и адаптацию пациента, так и косвенные затраты, связанные с нетрудоспособностью его и его близких. Основные когнитивные функции: • Восприятие (гнозис) - способность к распознаванию информации, поступающей от органов чувств. • Память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию. • Праксис-способность приобретать, сохранять и использовать различные двигательные навыки. • Речь - способность к вербальной коммуникации, которая включает в себя понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо. • Управляющие функции - способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, в том числе ставить перед собой ту или иную задачу и контролировать ее выполнение. Диагностика когнитивных функции в клинической практике Несмотря на то, что в настоящее время предложено множество различных способов выявления когнитивной дисфункции, в повседневной практике можно рекомендовать небольшое количество скрининговых методик, которые позволят оценить большое количество возникших нарушений при незначительных затратах рабочего времени. 136 Выпуск 3 (51). 2014 Так, одним из самых распространенных способов определения интеллектуального дефицита является «Мини-COG» тест. 1. «Повторите 3 слова: карандаш, дом, курица». Слова могут быть использованы любые, общеупотре-бимые, хорошо знакомые пациенту. Они произносятся четко и разборчиво. После того как пациент повторил все 3 слова, просим повторить до тех пор, пока пациент не воспроизведет правильно все три слова. 2. «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Пусть они показывают четверть одиннадцатого». Время можно назвать произвольное. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки - указывать правильное время. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Больной также не должен смотреть на наручные или настенные часы. 3. «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной самостоятельно не может сразу воспроизвести слова, то можно предложить ему подсказку. Если пациент не справляется с заданиями или справляется с значительными ошибками, то можно говорить о наличии у него когнитивного дефицита. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС, MMSE) Проба Оценка, баллы Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) 0-5 Ориентировка в месте: Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)? 0-5 Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0-3 Концентрация внимания: Серийный счет (от 100 отнять 7, потом еще раз 7, всего пять раз) 0-5 Память: Припомните 3 слова (см. пункт 3) 0-3 Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: «Как это называется?» 0-2 Просим повторить предложение: «Никаких если, и или но» 0- Выполнение 3-этапной команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0-3 Чтение: «Прочтите и выполните» Закройте глаза. Напишите предложение Срисуйте рисунок (два пересекающихся пятиугольника с равными углами) 0-3 Общий балл 0-30 Результаты теста оцениваются в зависимости от количества баллов: 28-30 баллов - норма 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения 20-23 балла-деменция легкой степени выраженности 11 -19 баллов - деменция умеренной степени выраженности 0-10 баллов-тяжелая деменция. Тесты на речевую активность: 1. Семантически опосредованные ассоциации: пациенту предлагается назвать как можно больше животных (растений, предметов мебели, одежды и т. д.) 2. Фонетически опосредованные ассоциации: пациенту предлагается назвать как можно больше слов на букву «с». Нормальным считается называние 20 и более слов за минуту. Классификация когнитивных нарушений: 1. Тяжелые когнитивные нарушения - это моно-или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, то есть вызывают профессиональную, социальную и(или) бытовую дезадаптацию. 2. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. 3. Легкие когнитивные нарушения констатируют в случае снижения одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); они не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. Диагностические критерии Умеренные когнитивные расстройства в настоящее время включены в МКБ-10 в качестве самостоятельной нозологической единицы. Модифицированными критериями постановки данного диагноза являются: • когнитивные нарушения, по словам пациента и/ или его ближайших родственников; • ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; • объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов; • отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности (допускается возможность затруднений в сложных видах деятельности); • отсутствие деменции (результат краткой шкалы оценки психического статуса менее 24 баллов). Деменция - это патология, которая включена в МКБ-10 как в качестве отдельного синдрома, так и в Выпуск 3 (51). 2014 137 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ виде нескольких нозологических форм. Для постановки данного диагноза используются следующие критерии (МКБ-10): • нарушения памяти (нарушение способности к запоминанию нового материала, затруднение способности воспроизведения ранее усвоенной информации); • нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработки информации; • клиническая значимость выявляемых нарушений; • нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания; • эмоциональные и мотивационные нарушения; • длительность симптомов не менее 6 месяцев. Критерии степени тяжести деменции: легкая: • профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены; • сохраняется способность жить самостоятельно, соблюдать личную гигиену, умственные способности не затронуты; средняя: • трудности при самостоятельном проживании; • необходим определенный контроль; тяжелая: • активность в повседневной жизни нарушена; • необходимы постоянное обслуживание и уход; • неспособность соблюдать минимальную личную гигиену; • двигательные способности ослабевают. Общие принципы лечения когнитивных нарушений При составлении плана лечения когнитивных нарушений вне зависимости от степени выраженности, надо учитывать следующие факты: - когнитивная дисфункция является прогрессирующим заболеванием и, несмотря на то, что прогноз будет варьировать в зависимости от этиологии, несомненным является появление новых симптомов и ухудшение состояния пациента с течением времени; - как правило, эта патология является полиэтио-логическим заболеванием и лечение также должно включать, по возможности, влияние на все звенья патологического процесса; - в настоящее время методов лечения, которые могут привести к полному выздоровлению пациентов с когнитивным дефицитом, не существует. Профилактика дальнейших нарушений и замедление прогрессирования заболевания являются ведущими целями лечебного процесса; - план лечения должен учитывать долгосрочные цели, поскольку кратковременные и курсовые методы терапии не показали убедительных результатов; - для адекватной коррекции существующего интеллектуального расстройства необходимо применять как фармакологические, так и нефармакологические методы терапии. Фармакологические методы Эти методы можно разделить на две большие группы: 1) этиологическое лечение, которое в основном будет включать коррекцию факторов риска сосудистых нарушений. Даже в случае первичного нейродегенератив-ного процесса наличие ишемических событий, связанных с атеросклерозом сосудов или артериальной гипертензией, приведет к нарастанию клинической симптоматики и ускорению темпов интеллектуального снижения. Поэтому лечение основных заболеваний, приводящих к цереброваскулярной патологии, является неотъемлемым этапом терапии. 2) патогенетическое лечение, которое подразумевает влияние на основные нейротрансмиттерные системы: дофаминергическую, ацетилхолинергическую, глютаматергическую. Для влияния на дофаминегрическую систему применяются агонисты дофаминергических рецепторов, в частности, пирибедил. Для лечения умеренных когнитивных расстройств он применяется в дозе 50 мг в день в течение 6 месяцев и более. Но необходимо помнить, что при выраженной деменции агонисты дофаминовых рецепторов противопоказаны, так как могут привести к психотическим реакциям. Ацетилхолинергическая система может быть активирована двумя путями. Один из них - применение антихолинестеразных препаратов: ривастигмина, доне-пезила, галантамина. Эти препараты выпускаются в различных формах, и в настоящее время преимущество отдается трансдермальным терапевтическим системам, которые обеспечивают высокую биодоступность при меньшем количестве побочных эффектов. Второй путь - применение прямых донаторов ацетилхолина: цитиколина и холина альфосцерата. Оба эти препарата продемонстрировали свою эффективность в лечении когнитивных нарушений при длительном их использовании. Изменение активности глютаматергической системы в настоящее время возможно с помощью блока-торов NMDA-рецепторов, в частности, мемантина. Он применяется в дозировке 10-20 мг в сутки в течение как минимум 6 месяцев. Важным аспектом терапии остается продолжение лечения этими препаратами даже пациентов с тяжелым когнитивным дефицитом. Применение такой фармакологической поддержки позволяет уменьшить выраженность негативных психотических реакций, облегчить уход и, в целом, снизить затраты на курацию этой группы больных. Немедикаментозные методы лечения Постоянная тренировка памяти, внимания, мышления должна быть обязательным компонентом лечебного процесса. Занятия с пациентами могут быть как индивидуальными, так и в группах. Существует целый ряд методик, позволяющих поддерживать и стимулировать когнитивные функции. Но наряду с ними необходимо особое внимание уделять вовлеченности пациентов в активную социальную и творческую деятельность, так 138 Выпуск 3 (51). 2014 как депрессия и социальная изоляция, как правило, сопутствуют нарастанию интеллектуального дефицита. В целом, успех лечения пациентов с когнитивными нарушениями зависит от продуманной стратегии долговременного лечения и совместных усилий, как врачей, так и самих пациентов и их родственников. ЛИТЕРАТУРА