STRUCTURE AND REGIONAL RESISTANCE RATE TO THE PATHOGENS CAUSING INTRA-ABDOMINAL SUPPURATIVE-SEPTIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Full Text

Данные микробиологических исследований играют исключительную роль для рациональной АБТ абдоминальной инфекции в хирургии [1]. Возбудителями гнойно-септических осложнений (ГСО) в абдоминальной хирургии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются мультирезистен-тные микроорганизмы (MRSА, Е. rnli, Klebsiella spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Entero-coccusfaecalis, Proteus spp., Ps. Aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные палочки), что является актуальной проблемой в настоящее время и способствует развитию резистентности в процессе лечения [2]. Тяжесть состояния у больных с ГСО на фоне сахарного диабета типа 2 (СД 2) и быстрое прогрессирование процесса затрудняют выбор и смену АБТ согласно полученным результатам микробиологического исследования, включающего идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным средствам, т.к. нет времени ждать готовности этих результатов [3]. Этой категории больных необходимо назначение эмпирического лечения до получения результатов бактериологического исследования [3, 4]. Определяющим фактором назначения эмпирической АБТ у больных с ГСО на фоне СД 2 является антимикробная активность к наиболее вероятным возбудителям абдоминальной инфекции [1, 4]. В качестве препаратов для эмпирической стартовой терапии ГСО в абдоминальной хирургии согласно существующим клиническим рекомендациям используются фтор-хинолоны III поколения, цефалоспорины III поколения, антианаэробные препараты, карбапенемы [1, 5]. По рекомендациям отечественных и зарубежных авторов ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ после выявления возбудителя и определения его чувствительности к АБТ необходим переход с эмпирической терапии на антимикробные препараты более узкого спектра, то есть проведение деэскалационной терапии [4, 5, 6]. Подобная тактика позволяет не только повысить эффективность АБТ, но и избежать избыточного применения антимикробных препаратов - важного фактора развития резистентной бактериальной флоры [2, 4, 5, 6]. Однако в настоящее время нет данных, насколько эффективна эта тактика у больных с ГСО на фоне СД 2 и как отличается у данной группы больных спектр возбудителей и их чувствительности к АБТ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Получение региональных данных о структуре и антимикробной резистентности возбудителей у больных с ГСО в абдоминальной хирургии на фоне СД 2, необходимых для проведения эффективной этиотропной терапии в ОРИТ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 105 взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом. Мужчин было 67 (64 %), женщин - 38 (36 %). Средний возраст больных составил (50 ± 8,6) лет. Сопутствующий СД типа 2 был выявлен у 42 человек (41 %), из них 22 мужчины (52,4 %) и 20 женщин (47,6 %) в возрасте от 30 до 79 лет, средний возраст больных составил (59,75 ± 8,4) года. Длительность заболевания варьировалась от 1 до 30 лет, в среднем (9,52 ± 7,54) года. Большая часть обследованных была представлена пациентами с длительностью заболевания от 5 до 15 лет (45,2 %), меньшее количество имели небольшую продолжительность заболевания - не более 5 лет (31,2 %), также длительно протекающий СД - свыше 15 лет (23,7 %). Всем больным с целью идентификации возбудителя, назначения этиотропной терапии независимо от сопутствующей патологии проводился забор биологического материала на бактериологическое исследование во время операции, а затем повторно при диагностике ГСО (кровь, моча, посев из раны, мокрота) в среднем на 3-и сутки лечения. 3-и сутки - наиболее оптимальный промежуток времени для проведения бактериального посева при развитии в послеоперационном периоде ГСО, подтвержденных наличием двух и более признаков сепсиса (лихорадка, лейкоцитоз, прокальци-тонин, СРБ). Забор материала в более поздние сроки сопровождается возрастанием риска развития селекции резистентных штаммов и суперинфекции [1]. У больных после ЭПСТ (n = 21) с СД 2 в 100 % случаев была выполнена санационная лапароскопия на 4-е сутки заболевания с забором содержимого из брюшной полости на бакпосев на фоне проводимой АБТ, а на 12-е сутки у 17 больных - лапаротомия, ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства с повторным забором содержимого из брюшной полости и забрю-шинного пространств на бакпосев. А у пациентов после спленэктомии (n = 13), резекции желудка (n = 1), абсцессов печени (n = 7) санационная лапаротомия была выполнена в 85 % случаев на 5-7-е сутки с забором содержимого из брюшной полости на бакпосев. В направлениях на бактериологическое исследование был указан антибактериальный препарат, на фоне которого производился забор биологического материала для исследования в 100 % случаев. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 11,9% ,„.-,4?,,.2% й Е. Coli и Candida spp. и Enterococcus spp. & Klebsiella spp. mi Pseudomonas aeruginosa 3s Proteus spр. 14,3% Рис. 1. Структура возбудителей ГСО у пациентов с сахарным диабетом типа 2 В целом, в структуре выделенных возбудителей ГСО лидирующую позицию занимает Е. coli (45,2 %, n = 19/42) (рис. 1). Полученные результаты сходны с литературными данными, согласно которым Е. coli является наиболее частым (40-45 %) возбудителем ГСО в абдоминальной хирургии [5]. Частыми возбудителями ГСО у пациентов с диабетом по данным проведенного исследования были также Candida spp. (14,3 %, n = 6/42), Klebsiella spp. (16,6 %, n = 7/42), Proteus spp. (11,9 %, n = 5/42). Редко встречались Enterococcus spp. (4,8 %, n = 2/42), Pseudomonas aeruginosa (7,1 %, n = 3/42). Грамотрицательные микроорганизмы среди выявленной флоры составили 80,9 %, грамположительные микроорганизмы - 4,8 %, грибы рода Candida spp. выявлены в 14,3 % исследований. Ассоциации различных возбудителей были диагностированы в 33,3 % (14/42) случаев ГСО установленной этиологии, в 66,6 % (28/42) случаев диагностирована моноинфекция. Двухкомпонентные микробные ассоциации выделены в 85,7 % случаев (12/14), трехкомпонентные - в 14,3 % случаев (2/14) (табл. 1). Спектр возбудителей у больных без СД 2 представлен следующими микроорганизмами: Enterococcus faecalis (57,1 %, n = 36/63), Enterobacteriaceae (14,3 %, n = 9/63), Streptococcus spp. (11 %, n = 7/63), Ps. аeruginosa (9,5 %, n = 6/63), Haemophilus influenza (7,9 %, n = 5/63). Рекомендации большинства отечественных, зарубежных авторов [1, 2, 6, 8] и результаты нашего иссле- 54 Выпуск 2 (54). 2015 ©зеторСз [gofiïijf3 Таблица 1 Видовой состав наиболее значимых микробных ассоциаций ГСО Частота выделения Ассоциации возбудителей N % 2-компонентные Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФГОБ) + грамм (-) Ps. Aeruginosa +Enterobacteriaceae 3 21,4 из них: E. coli 2 14,3 Proteus spp. 1 7,1 грамм (-) + грамм (-) E. coli +Proteus spp. 2 14,3 грамм (-) + грамм (+) E. coli + Enterococcus spp. 2 14,3 грамм (-) + Грибки Klebsiella spp. + Candida spp. 5 35,7 3-компонентные Klebsiella spp. + Candida spp. + Proteus spp. 1 7,1 Klebsiella spp. + E. coli + Proteus spp. 1 7,1 дования совпадают в качестве основных препаратов лечения ГСО в абдоминальной хирургии у больных с СД 2 - это карбапенемы, фторхинолоны III-IV поколения, цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищен-ные цефалоспорины, ингибиторзащищенные b-лактамы и антианаэробные препараты. Наиболее широким спектром, охватывающим практически все этиологические значимые возбудители, несомненно, обладают карбапенемы и защищенные антисинегнойные препараты, которые могут назначаться в режиме монотерапии. Идеальными препаратами для монотерапии служат карбапенемы (Меропенем, Дорипенем), ингибиторзащищенные b-лактамы (Ампициллин/сульбактам, Амоксициллин/кла-вуланат) и ингибиторзащищенный цефалоспорин (Цефаперазон/сульбактам). Анализируя структуру врачебных назначений антибактериальных препаратов (АБП) больным с ГСО на фоне СД 2 установлено, что были использованы следующие лекарственные препараты: амоксик-лав, метрогил, левофлоксацин, флуконазол, дорипрекс, амикацин, зивокс. С учетом полученных данных микробиологического исследования образцов крови была определена резистентность и чувствительность высеянных возбудителей к АБП (табл. 2). По литературным данным [1, 3, 4] у пациентов с абдоминальным сепсисом без СД 2, учитывая данные бактериологического посева в проведенном нами исследовании, чувствительность к АБТ распределена следующим образом (табл. 3). Таблица 2 Резистентность и чувствительность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов Возбудитель Диагностический титр, КОЕ Резистентность к АБП Чувствительность к АБП Е. coli 106 Ципрофлоксацин, гентамицин, цефазолин Цефтриаксон, метрогил, левофлоксацин, меропенем Klebsiella spp. 104 Амоксициллин, сульпирацеф Дорипрекс, амикацин Ps. aeruginosa 105 Гентамицин, цефоперазон, цефазолин Дорипрекс, амикацин, цефтазидим, зинфоро Proteus spр. 107 Цефазолин, тетрациклин, гентамицин Цефтриаксон, дорипрекс, амикацин, зинфоро Enterococcus spp. 106 Имипенем, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат Дорипрекс, гентамицин, ванкомицин или линезолид (если устойчивость к ванкомицину) Candida spp. 10' Флуконазол Таблица 3 Чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с ГСО без СД 2 Возбудитель Чувствительность кАБП Enterococcus faecalis Гентамицин, левофлоксацин, линезолид, ванкомицин, b-лактамы Enterobacteriaceae Цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолон, карбапенем, сульпирацеф Streptococcus spp. Цефотаксим, цефтриаксон, левофлоксацин, меропенем Ps. аeruginosa Меропенем, цефтазидим+/- амикацин, сульпирацеф+/- амикацин Haemophilus influenza Цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат, меропенем, левофлоксацин Выпуск 2 (54). 2015 55 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Доказано, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений, что заключается в применении комбинации антибиотиков с широким спектром активности, учитывая перечень потенциальных возбудителей с предполагаемой чувствительностью. Течение ГСО у пациентов на фоне СД 2 зависит от степени тяжести диабета. При этом смертность у больных с СД 2 на фоне декомпенсации углеводного обмена составляет 15 %, в то время как у больных без диабета < 4 %. Гнойный процесс у пациентов на фоне СД 2 протекает с высокой гипергликемией, выраженной глю-козурией, кетонурией, что проявляется функциональными нарушениями со стороны печени и почек. Необхо димо признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью являются карбапенемы, как препараты, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрица-тельных бактерий. При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности. С учетом вышесказанного, целесообразно применение следующего алгоритма по выбору антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ГСО в абдоминальной хирургии на фоне СД 2 у госпитализированных пациентов (табл. 4). Таблица 4 Выбор антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ГСО в абдоминальной хирургии у пациентов с СД 2 на госпитальном этапе Тип течения септического процесса Препараты выбора Препараты альтернативы Сепсис с наличием гнойного очага (СП) Амоксициллин/клавуланат+/-аминогликозид + флуконазол Цефтриаксон +/-метронидазол Левофлоксацин +/- метронидазол Карбапенем (дорипенем, меропенем) Тяжелый сепсис с органопатией 1-2 органов (ТС) Амоксициллин/клавуланат+/метронидазол Левофлоксацин +/- метронидазол Карбапенем (дорипенем, меропенем) +аминогликозид, цефалоспорин V поколения (зинфоро) Оксазолидинон (линезолид) Септический шок (СШ) Карбапенем (дорипенем, меропенем) Левофлоксацин +/- метронидазол + амика-цин. цефалоспорин V поколения (зинфоро) ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов с ГСО на фоне СД 2 типа среди выявленной флоры преобладали грамотрицательные микроорганизмы в 80,9 % случаев, из них лидирующую позицию занимает Е. œli (45,2 %), что в основном согласуется с отечественными литературными данными. По результатам проведенного исследования у данного возбудителя выявлена резистентность к следующим антибактериальным препаратам: ципрофлоксацин, гентамицин, цефазолин. Согласно полученным нами данным, следует начинать эмпирическую антибактериальную терапию ГСО у больных СД 2 с препаратов цефалоспоринового ряда III поколения в комбинации с антианаэробными средствами или с антибиотиков фторхинолонового ряда III поколения, обладающих более высокой активностью против грамотрицательной флоры. Обобщив результаты локального мониторинга резистентности ведущих возбудителей, можно предложить перечень АБП для этиотропной терапии, ориентированной на профиль резистентности конкретных возбудителей. Дальнейшая тактика назначения антибактериальных препаратов зависит от результатов бактериологического исследования и определяет структуру этиотропной АБТ. Оптимизация антимикробной терапии, включающая эмпирическое назначение заведомо эффективных антибиотиков, выбран ных на основании локальных микробиологических данных уже при начальных клинико-лабораторных признаках абдоминальной инфекции позволит сократить сроки лечения больных с сепсисом, снизить число послеоперационных осложнений и уровень летальности.

About the authors

N. V. Rogova

M. A. Drobkov

Email: drobkov1982@eandex.ru

A. N. Akinchitc

D. M. Serdyukova

References

Supplementary files