PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF ANTIBIOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH URINARY TRACT INFECTIONS AND DIABETES MELLITUS TYPE 2

全文:

Сахарный диабет типа 2 (СД 2) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся гипергликемией, обусловленной сочетанием резистентности к действию инсулина, недостаточной секрецией инсулина и чрезмерной или неправильной секрецией глюкагона [4]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, более 290 миллионов людей во всем мире страдают сахарным диабетом, в Российской Федерации в настоящее время насчитывается более 3163,3 тыс. человек, из них - 90 % пациентов с СД 2 [1]. Инфекции почек и мочевых путей (ИМВП) - наиболее многочисленная группа в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний у данной категории больных. Частота пиелонефрита у боль Выпуск 2 (54). 2015 73 ных СД 2 достигает 35 %, что в 7-8 раз выше, чем в общей популяции [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение структуры ИМВП на фоне СД 2 с анализом этиологии возбудителей, оценкой региональных показателей резистентности, а также структуры врачебных назначений у пациентов в лечебных учреждениях г. Волгограда и определение ее соответствия современным клиническим рекомендациям. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в дизайне одномоментного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследо- ІШторСз вания. Выборка включала 280 историй болезни пациентов уронефрологических отделений стационаров г Волгограда за 2011-2014 гг. с диагнозом ИМВП на фоне СД 2, обобщенных путем рандомизации методом случайных чисел. Исследуемая группа в 74 % была представлена женщинами, в 26 % - мужчинами. Средний возраст больных составил (65,56 ± 10,8) лет, средняя продолжительность госпитализации - (11,5 ± 5,3) дней. Средние значения гликемии натощак при поступлении составили (8,67 ± 4,09) ммоль/л, при выписке - (7,85 ± 2,56) ммоль/л, р > 0,05, что подтверждает сохранение декомпенсации параметров углеводного обмена пациентов на момент выписки из стационара. Критическим уровнем для образования кетоновых тел считается уровень гликемии свыше 10 ммоль/л [6]. Количество пациентов с ИМВП на фоне СД 2 с уровнем гликемии более 10 ммоль/л на момент поступления составило 40 % (n = 100), из них 15 % (n = 15) пациентов имели признаки кетоацидоза, подтвержденные лабораторными методами исследования (определение кетоновых тела в моче). Структура ИМВП на фоне СД 2 приведена на рис. 1. Острый эпидидимит Острый орхоэпидидимит Острый гломерулонефрит Острый простатит Острый цистит Хронический цистит, стадия ремиссии Трансформация ИМВП е рак почки Острый необтурационный пиелонефрит Хронический пиелонефрит, стадия неполной ремиссиии Хронический Хронический п иелонефрит, стадия ремиссиі ;лонефрит, стадия обострение I I I У 2,8% |У 3,6% 8,4% 8,8% 49,6% 60,0% Рис. 1. Структура ИМВП у пациентов с СД 2 Первое место в структуре ИМВП на фоне СД 2 принадлежит хроническому пиелонефриту - 82,4 % случаев (n = 206). На втором месте - острый пиелонефрит - 6,8 % (n = 17), на третьем - хронический цистит - 4,8 % случаев (n = 12). Анализ лабораторной диагностики выявил следующую картину: бактериологический посев мочи был произведен в 32,8 % всех случаев (n = 82), рост микроорганизмов отмечался в 53,7 % (n = 44). При анализе данных бактериологического исследования было выявлено 8 различных возбудителей, информация о которых представлена на рис. 2. По данным бактериологического посева, чаще всего высеивались E. coli(40 %), Kl. pneumoniae (20 %), Ent. faecalis (18 %). Осложненные ИМВП на фоне СД 2, вызванные комбинациями микроорганизмов, составили 25 % от общего числа случаев. Уточненные комбинации были представлены 7 различными вариантами: E.coli ESBL + Ent. faecalis; E. coli ESBL + Ent. faecalis + Staph. epidermidis MRSE; E. coli + Ent. faecalis; C. albicans + E. coli; E. Coli + Ent. faecalis; E. coli + Kl. pneumoniae + Ent. faecium; Kl. spp. + C. albicans; встречавшимися в 64 % всех случаев полинфекци; контаминации не-уточненными типами колоний - в 36 %. Рис. 2. Этиологическая структура возбудителей ИМВП на фоне СД 2 По данным Страчунского Л. С. (2007), препаратами выбора для эмпирической терапии ИМВП на фоне СД 2 являются фторхинолоны, бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III- IV поколений), карбапенемы [2, 3]. Однако постоянно изменяющаяся резистентность микроорганизмов значительно усложняет выбор рациональной АБТ. Данные о резистентности E. coli показаны на рис. 3. Рис. 3. Региональные показатели резистентности E. coli При анализе бактериологических посевов роста E. coli наибольший уровень резистентности был обнаружен - к цефуроксиму (100 %), ампициллину (80 %) и левофлоксацину (66,7 %). Максимальная чувствительность отмечалась в случае амикацина (S = 94,1 %), однако обладая высокой нефротоксичностью, применяться он должен крайне ограниченно. Данные о резистентности Kl. pneumoniae представлены на рис. 4. Рис. 4. Региональные показатели резистентности Kl. pneumoniae 74 Выпуск 2 (54). 2015 Анализ данных роста Kl. pneumoniae показал, что наибольшие уровни резистентности были характерны для ампициллина, амоксициллина, клиндами-цина (по 100 %), на втором месте - левофлоксацин (R = 80 %), на третьем - цефтриаксон и рифампицин (R = 75 %). Максимальная чувствительность была отмечена для следующих препаратов: амикацин, ванкомицин и фосфомицин. Данные о резистентености Ent. faecalis показаны на рис. 5. Рис. 7. Структура назначений АБП с учетом резистентности Kl. pneumoniae В случае Kl. pneumoniae в большинстве случаев назначался ципрофлоксацин (70 % случаев, R = 25 %). На втором месте - цефотаксим и цефтриаксон (10 % случаев, R =2 5 %). Таким образом, назначенные АБП относительно допустимы к применению [3]. Рис. 5. Региональные показатели резистентности Enterococcus faecalis При оценке данных роста Ent. faecalis наибольший уровень резистентности был выявлен для цефо-таксима - 100 %. Для цефтазидима и ципрофлокса-цина уровни резистентности составили по 50 %. Таким образом, в данной клинической ситуации предпочтительнее использовать в качестве препаратов выбора - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, ванкомицин (амикацин и ванкомицин высокотоксичны, а доксициклин и имипинем - препараты резерва). Анализ листов назначений пациентов с ИМВП на фоне СД 2 выявил, что антибиотики назначались в 90 % случаев. В 10 % случаев пациенты получали только уро-септики. Для лечения больных назначали АБП: в виде монотерапии - 80 %, в составе комбинаций - 20 %. Назначение комбинированной терапии можно объяснить осложненным течением ИМВП, присоединением полире-зистентных штаммов, ошибками при назначении эмпирической АБТ. Структура назначений с учетом показателей резистентности к выделенным возбудителям представлена на рис. 6-8. Рис. 6. Структура назначений АБП с учетом данных резистентности E. coli При выявлении в данных бактериологического посева E.coli в структуре реальных врачебных назначений лидировал ципрофлоксацин (50 % случаев, R=25 %). На втором месте - цефотаксим (25 % случаев, R = 20 %). На третьем месте-цефтриаксон и левофлоксацин (10 % случаев, R не определялись). Рис. 8. Реальные назначения АБТ с учетом резистентности Ent. faecalis При выявлении возбудителя Ent.faecalis в большинстве случаев использовался ципрофлоксацин (50 % назначений, R = 50 %); на втором месте - цефотаксим (30 % назначений, R = 100 %); высокие уровни резистентности в данном случае указывают на невозможность использования данных препаратов. Предпочтительнее назначение амоксициллина/клавуланата и амикацина (5 % назначений, R = 0 %). Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (67,2 %) лечение ИМВП у пациентов с СД 2 проводилось без учета данных бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Максимальная резистентность возбудителей ИМВП у пациентов с СД 2 была обнаружена в случае назначения АБП цефалоспоринового ряда (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) и фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, левофлоксацин), что говорит о невозможности их применения для эмпирической терапии данной группы пациентов. Анализ реальной практики АБТ ИМВП на фоне СД 2 выявил несоответствие рекомендациям по ведению пациентов с данной нозологией, что способствует развитию резистентных форм ИМВП, повышению длительности сроков АБТ и, в целом, сроков госпитализации. В качестве препаратов первого ряда можно рекомендовать назначение ингибитор-защищенного аминопеницилли-на - амоксициллина/клавуланата, наименее токсичного, по сравнению с другими классами АБП; гликопептида ванкомицина, сульфаметоксазола, фосфомицина, Выпуск 2 (54). 2015 75 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ препаратов II- III поколения фторхинолонов с уровнями резистентности до 20 %. Для успешного лечения и профилактики рецидивов инфекций мочевыводящих путей необходима своевременная постановка диагноза, тщательное следование алгоритмам диагностики и лечения ИМВП у пациентов на фоне СД 2, выполнения правил рациональной АБТ, достижение компенсации сахарного диабета и обязательное длительное динамическое наблюдение.

作者简介

O. Butranova

N. Syrodoeva

Email: Nadezhda_GS@bk.ru

参考

补充文件