TREATMENT OF STRABISMUS ACCOMPANIED BY DEFICIENT SUPERIOR OBLIQUE MUSCLE USING INFERIOR OBLIQUE MUSCLE Z MYOTOMY AND RADIOWAVE SURGERY

Full Text

По данным литературы, у больных с косоглазием в более 30 % случаев встречаются нарушения функции мышц вертикального действия [1-4]. Ведущее место при комбинированных вертикально-горизонтальных поражениях глазодвигательного аппарата занимает недостаточность верхней косой мышцы, в результате чего возникает механический дисбаланс, который приводит к относительной гиперфункции одноименного антагониста - нижней косой мышцы. Известные в настоящее время хирургические методы лечения косоглазия при недостаточности верхней косой мышцы заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста-нижней косой мышцы. Из-за возможного развития таких осложнений, как ограничение подвижности глазного яблока кверху, гипотропии и частичного птоза верхнего века, вмешательство на верхней косой мышце используется в хирургической практике редко. Большинство авторов считает, что наиболее оправданы вмешательства на нижней косой мышце ввиду ее гиперфункции. В настоящее время для устранения гиперфункции нижней косой мышцы применяют ее рецессию, тенотомию, латеральную миоэктомию, Z-образную ми-отомию и переднюю транспозицию [3, 4, 11, 12, 14]. Наиболее часто хирурги выполняют рецессию и дозированную переднюю транспозицию нижней косой мышцы. Но эти виды операций являются сложными в вы полнении и не исключают риск развития операционных осложнений в виде перфорации склеры. В этом плане заслуживает внимания Z-образная миотомия. Раньше рассечение мышцы при миотомии выполнялось хирургическими ножницами с предварительной коагуляцией мышечных сосудов, что приводило к дополнительной травматизации мышцы и не гарантировало от возникновения кровотечения из мышцы, так как сосуды в толще мышцы не всегда удается обнаружить до рассечения мышцы. Поэтому нами было решено использовать в качестве хирургического режущего инструмента ра-диоволновую технологию. Радиоволновая хирургия - это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8-4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, при проникновении в них направленных высокочастотных волн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике «активного» или «хирургического» электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме того, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело Выпуск 2 (58). 2016 63 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ пациента (эффект Фарадея). В отличие от механического скальпеля и других рассекающих физических приборов (электрокоагулятор, лазер, ультразвуковой скальпель), при применении радиохирургического метода разрез делается без давления или иного мануального воздействия на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток и некрозом окружающих слоев. Тканевые разрушения при воздействии радиоволн в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического инструмента [7, 8, 10]. Использование радиохирургической техники (прибор «Сургитрон») позволяет выполнять разрезы любой конфигурации и заданной глубины, даже в определенном слое ткани. Длительность эпителизации при использовании радиохирургического метода в 2-2,5 раза выше, чем у пациентов после электрокоагуляции. Применение электроножа (диатермокоагуляция) вызывает выраженные термические повреждения тканей с формированием зоны ожога 2-3 степени с характерным постепенным формированием демаркационной линии, отделяющей жизнеспособные ткани и некротические [7, 8]. В настоящее время в мире широко применяется радиоволновая хирургия в дерматологической, гинекологической практике, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии, в пластической и общей хирургии, эндоскопических операциях и даже в онкологической практике [7, 8, 10]. Также имеются данные о применении и в офтальмологии при хирургии опухолей придаточного аппарата глаза, при трихиазе, вывороте нижних век [5, 6, 9]. Мы применяем радиохирургический прибор «Сургитрон™» производства фирмы Ellman International, Inc. (США) при хирургическом лечении косоглазия с 2008 г. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность и безопасность радиовол-новой Z-образной миотомии нижней косой мышцы при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведен анализ хирургического лечения косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы на 46 глазах (38 пациентов) в возрасте от 3 до 16 лет с проявлениями недостаточности верхней косой мышцы разной степени. Средний возраст пациентов составил (8,3 ± 0,5) лет. Недостаточность 1-й степени была выявлена на 8 глазах, 2-й степени- на 26 глазах, 3-й степени - на 12 глазах. Учитывая ранее проведенные исследования о низкой эффективности миотомии [4], нами не проводились исследования при недостаточности верхней косой мышцы 4-й степени. Сходящееся косоглазие было у 29 (76,3 %), а расходящееся - у 9 (23,7 %) детей. Офтальмологическое обследование проводилось по общепринятым методикам, а также включало опре деление угла косоглазия в 9 кардинальных позициях поля взора по Гиршбергу, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшов-ского с наклоном головы, определение ретино-корти-кальной корреспонденции на синоптофоре, определение характера зрения на цветотесте. У 4 детей диагностирована двухсторонняя недостаточность верхней косой мышцы, а у остальных - односторонняя. Избирательное положение головы (глазной торти-коллис) наблюдалось у 13, V-синдром - у 31, а тест Бильшовского с наклоном головы - у 12 пациентов. Преобладала гиперметропическая рефракция и гипер-метропический астигматизм. Горизонтальная девиация была в пределах 5-250, вертикальная 0-100 в первичном положении взора. Технология хирургического лечения заключается в выделении нижней косой мышцы, растяжении ее на мышечных крючках от места прикрепления на 15- 20 мм, наложении зажима между крючками в центре для распластывания мышцы по ширине. Затем выполняются два краевых разреза мышцы между крючками и зажимом сверху и снизу перпендикулярно ее основания на определенную величину. При 1-й степени недостаточности верхней косой мышцы краевые разрезы нижней косой мышцы выполняли на 1/2 часть ее ширины, при 2-й степени - на 2/3, а при 3-й степени - на 3/4 части ширины мышцы. Хирургическое лечение выполнялось прибором «Сургитрон» в режиме «разрез с коагуляцией» с помощью полностью выпрямленной волны (Fully Rectified), которая производит слабый пульсирующий эффект, что позволяет в дополнение к ровному разрезу, при выпрямленной волне, производить легкую поверхностную коагуляцию на свежих разрезах тканей мощностью 25 w [13]. Хирургия на косых мышцах при необходимости сочеталась с вмешательством на мышцах горизонтального действия. При двухсторонней недостаточности верхних косых мышц операция выполнялась одновременно на обоих глазах. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При применении радиоволновой технологии частота возникновения интраоперационной геморрагии наблюдалась в 2 случаях (4,3 %), что потребовало дополнительной коагуляции мышечных сосудов. В послеоперационном периоде гипертропия при аддукции полностью устранена при косоглазии с недостаточностью 1 -й степени, при недостаточности 2-й степени гипертропия исправлена в 88,5 %, и при 3-й степени - в 66,7 %, а в остальных случаях вертикальная девиация была уменьшена. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Стабильность послеоперационного результата прослежена в период от 6 до 12 мес. 64 Выпуск 2 (58). 2016 По результатам, представленным в табл. 1, видно, что при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 1-3-й степени, гипер-тропия при аддукции полностью устранена при использовании метода Z-образной миотомии нижней косой мышцы в 84,8 % случаев (t = 16,3; p < 0,05). Остаточный угол косоглазия в 15,2 °% случаев мы устраняли следующим этапом через 4-6 мес. методом рецессии или дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы. По результатам, представленным в табл. 2, видно, что хирургическое лечение косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы наиболее эффективно при недостаточности верхней косой мышцы 1-2 степени. Таблица 1 Результаты изменения гипертропии при аддукции в результате хирургического лечения косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы (%) Операции на нижней косой мышце Угол косоглазия до операции Угол косоглазия после операции до 10о до 20° до 30о 0о до 5о до 10о более 10о Z-образная миотомия (46 глаз) 8 (17,4) 26 (56,5) 12 (26,1) 39 (84,8) 4 (8,7) 2 (4,3) 1 (2,2) Таблица 2 Результаты коррекции гипертропии при аддукции в зависимости от степени недостаточности верхней косой мышцы при хирургическом лечении косоглазия методом Z-образной миотомии нижней косой мышцы (%) Степень недостаточности верхней косой мышцы Угол косоглазия до операции Угол косоглазия после операции до 10о до 20о до 30о 0о до 5о до 10о более 10о 1-я 8 (17,4) 8 (17,4) - - - 2-я со ю-"8 23 (50) 3 (6,5) - - 3-я 12 (26,1) 8 (17,4) 1 2,2) 2 (4,3) 1 (2,2) Итого (84,8) (8,7) (4,3) (2,2) ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Z-образная миотомия нижней косой мышцы, выполненная радиоволнами, является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы 1й и 2-й степени. 2. Применение миотомии при 3-й степени недостаточности верхней косой мышцы возможно, так как позволяет при необходимости свободно выполнять другие методы ослабления нижней косой мышцы одновременно или следующим этапом. 3. Учитывая безопасность, удобство выполнения и достаточную эффективность данного метода при хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы, можно рекомендовать его для широкого практического применения при данной патологии.

About the authors

V. P. Fokin

FGBI «ISTC Fyodorov Eye Microsurgery Complex», Volgograd affiliate

Email: fokin@mntk.ru

V. M. Gorbenko

FGBI «ISTC Fyodorov Eye Microsurgery Complex», Volgograd affiliate

References

Supplementary files