РОЛЬ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ЖЕНЩИН

Полный текст

В последние годы отмечается неуклонный рост ней- конечном итоге, могут стать причиной патологических роэндокринной патологии, в том числе увеличилась часто- изменений в женском половом аппарате [4, 6]. та гипоталамического синдрома (ГС). Данное заболевание Изучение патогенеза нарушений репродуктивного встречается у 17,9-25 % женщин репродуктивного возра- здоровья женщин с ГС также показывает многофакторста. Гипоталамический синдром (ГС) представляет собой ность их развития с вовлечением в патологический пропатологический симптомокомплекс, в основе которого ле- цесс гипоталамо-гипофизарной системы, овариальных и жит первичное поражение гипоталамуса и сопряженных с экстраовариальных структур [2, 6, 7]. ГС может возни-ним структур центральной нервной системы [1-3] . кать первично, вследствие воздействия нейротропных Многие вопросы патогенеза ряда нейроэндокрин- вирусов, стресса, в результате черепно-мозговой травных синдромов до сих пор полностью не разрешены в мы или на фоне хронического тонзиллита. Кроме того, связи с их многофакторностью. Следовательно, суще- повреждение гипоталамуса может происходить в антествующие методы лечения часто не обеспечивают пол- натальном периоде. Осложненное течение беременносной реабилитации репродуктивной функции женщин. ти, влияние неблагоприятных факторов на организм бе- Кроме того, многие нейроэндокринные нарушения, в ременной женщины и плода могут повлиять на закладку Выпуск 4 (64). 2017 13 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ структур гипоталамуса и формирование его связей. Функциональная состоятельность репродуктивной системы определяется, прежде всего, стабильностью менструального цикла, а ее нарушения чаще всего свидетельствуют о разбалансированности нейроэндокринной регуляции менструальной функции. Основными проявлениями ГС являются нарушения менструальной и репродуктивной функций. Для женщин, имеющих данную патологию, характерен высокий процент первичного и вторичного бесплодия, а также невынашивания беременности - до 33 % случаев [2, 5, 8, 9]. Хроническая ано-вуляция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка роли клинико-анамнестических факторов в формировании репродуктивных нарушений при гипоталамическом синдроме у женщин Астраханского региона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 107 женщин с гипоталами-ческим синдромом в возрасте 21-32 лет (основная группа). Женщины основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В 1-ю подгруппу вошли пациентки с ИМТ < 30-53 человек, во 2-ю подгруппу (ИМТ < 30) -54 пациентки. Контрольную группу составили 92 женщины с отсутствием гипоталамического синдрома и репродуктивных нарушений при обследовании. Средний возраст в основной группе составил (29,6 ± 0,5) года, контрольной - (30,1 ± 1,2) лет. Все обследуемые были сопоставимы по анамнезу. У всех женщин наряду с проведением общеклинического обследования оценивали уровень фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), пролакти-на (Прл), кортизола (К), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона (П) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями на 57-й день менструального цикла. На 19-22-й день менструального цикла в сыворотке крови определяли уровень прогестерона. Сведения по анамнезу были собраны 2 путями: 1 - анкетирование, 2 - информация из медицинских карт. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 2007. Силу связи ГС с клинико-анамнестическими факторами и их прогностические значения определяли путем вычисления относительного риска (ОР). В работе применялись анализ таблиц сопряженности с оценкой значения статистики Пирсона (і2), непараметрический U-критерий Манна-Уитни, параметрический t-критерий Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05 [10]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ На первом этапе обследования было проведено анкетирование по разработанным нами анкетам. Анализ данных анкетирования по группам клинико-анамнестических факторов риска формирования репродуктивных нарушений выявил выраженные нейроэндокринные нарушения у матерей обследуемых больных в 87,7 % случаев. Так, ожирением страдали 53 (49,5 %) (p < 0,05), вегето-сосудистыми нарушениями 26 (24,2 %) (p < 0,05), гиперпластическими процессами и гормонозависимыми опухолями репродуктивной системы 35 (32,7 %) (p < 0,05) (табл. 1). Высок процент других гинекологических заболеваний, в том числе и воспалительных процессов гениталий 25 (23,3 %) (p < 0,05). Кроме того, у 37 (34,5 %) матерей анамнез был отягощен бесплодием, у 30 (28 %) - невынашиванием беременности, у 10,4 % абортами. Анализ течения беременности и родов выявил наличие осложнений у 91 (85 %) матери обследуемых основной группы и 17 (18,5 %) - контрольной (p < 0,001) (табл. 2). У 83,2 % женщин основной группы перинатальный анамнез был отягощен формированием це- Таблица 1 Нейроэндокринные заболевания у матерей обследованных Группы клинико-анамнестических факторов Основная группа n = 107 Контрольная группа n = 92 Критерии достоверной разницы, р абс. % абс. % Ожирение 53 49,5 10 10,8 р < 0,001 Нейроциркуляторная дистония 26 24,2 8 8,6 р<0,05 Гипертоническая болезнь 44 41,1 9 9,7 р < 0,05 Патология щитовидной железы 37 34,5 6 6,5 р < 0,001 Опухоли репродуктивной системы 35 32,7 7 7,6 р < 0,01 Нарушения менструальной функции 48 44,8 5 5,4 р < 0,001 Бесплодие 37 34,5 8 8,6 р < 0,001 Невынашивание 30 28 5 5,4 р < 0,05 Прочие гинекологические заболевания 25 23,3 4 4,3 р < 0,05 Примечание. р - достоверность различий по отношению к контрольной группе. ; 14 Выпуск 4 (64). 2017 ©зеторСз [ioinijf3 ШШ Таблица 2 Особенности беременности и родов у матерей пациенток Группы клинико-анамнестических факторов Основная группа n = 107 Контрольная группа n = 92 Критерий достоверной разницы, р абс. % абс. % Угроза прерывания в 1-й и 2-й половине беременности 56 52,3 11 11,9 р < 0,001 Анемия беременных 49 45,7 14 15,2 р < 0,01 Рвота беременных 38 35,5 10 10,8 р < 0,05 Отеки беременных 51 47,7 15 14 р < 0,05 Гипертензивный синдром 63 58,8 12 13 р < 0,001 Протеинурия 27 25,2 9 9,7 р <0,05 Тазовое предлежание плода 30 28 9 9,7 р < 0,05 Преждевременные роды 29 27,1 14 15,2 р < 0,05 Кесарево сечение 47 43,9 10 10,8 р < 0,05 Роды крупным плодом 31 28,9 11 11,9 р < 0,05 Роды маловесным плодом 52 48,5 13 12,1 р < 0,01 Затяжные роды 39 36,4 10 10,8 р < 0,05 Акушерские пособия 27 25,2 7 7,6 р < 0,05 Примечание. p - достоверность различий по отношению к контрольной группе. ребральных нарушений (p < 0,001) на фоне патологического течения родового акта. Родовая травма ЦНС выявлена у 11 (22,9 %) (p < 0,05), гипертензионно-гидроцефальный синдром у 9 (18,7 %) (p < 0,05), внутричерепные кровоизлияния у 6 (12,5 %) (p < 0,05), ишемия головного мозга у 7 (14,5 %) (p < 0,05). Кроме того, имели место недоношенность и минимальность церебральной дисфункции у 5 (10,4 %) (p < 0,05), реже судороги у 2 (4,2 %) (p > 0,05), что могло явиться первичным повреждающим фактором гипоталамо-гипофизарной системы. В группе контроля аналогичные осложнения имели достоверно низкий процент (табл. 3). Средняя оценка при рождении по шкале Апгар в I группе составила (4,93 ± 1,38) балла (во II группе - 7,46 ± 0,88, p < 0,05). Макро-сомия при рождении в I группе встречалась у 32,7 % детей, во II группе - у 9,2 % (p > 0,05). Гипотрофия имела место у 10,9 % больных I группы, во II группе - у 6,1 % (p < 0,05). Ранний неонатальный период у 89,7 % женщин I группы имел осложненное течение, во II группе - у 27,9 % (р < 0,001). Учитывая тот факт, что основными признаками сбоя гипоталамической регуляции являются вегето-сосудис-тые, нейроэндокринные и обменные нарушения, результаты наших исследований могут свидетельствовать об имеющейся недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции у родственников пациенток основной группы и ее роли в формировании ГС (табл. 4). Изучение характера менструальной функции показало, что у 75 (86,4 %) женщин основной группы в подростковом возрасте наблюдались ановуляторные менструальные циклы (р < 0,05), чаще по типу олигоменореи в 38 (43,6 %) (р = 0,002) или опсоменореи в 33 (37,9 %) случаях (р < 0,05), а также у 37,9 % имела место дисменорея (р < 0,05) и 25 (29,1 %) синдром предменструального напряжения (р < 0,05). Дальнейший анализ менструальной функции показал различие возраста начала менструаций (p < 0,001). Возраст начала менархе у 76,3 % пациенток основной группы приходился на 10-12 лет (p = 0,002, p=0,003). У большинства обследованных женщин группы контроля (88,4 %) менструальный цикл установился сразу и был правильным (<0,001). Лишь у 11,4 % установление менструальной функции отмечалось в течение 6-12 месяцев и после менархе. Длительность установления ритма менструаций в основной группе оказалась в пределах от 2 до 3 лет, в среднем (2,8 ± 1,6) года, в контроле (1,5 ± 1,1) года (p < 0,05). У 37 (34,5 %) зафиксировано отсутствие регулярного цикла в репродуктивном возрасте (р < 0,001). Продолжительность менструального цикла также различалась в обеих группах (p < 0,001). У пациенток основной группы чаще регистрировалось укорочение менструального цикла (р < 0,05). Женщины с ИМТ < 30 имели цикл продолжительностью более 35 дней (р < 0,05). Для основной группы были характерны продолжительные, в среднем по (6,2 ± 1,8) дней Таблица 3 Оценка перинатального поражения ЦНС при формировании ГС* № Перинатальное поражение ЦНС 2 1 ОР р 1 Родовая травма 8,49 13,1 р < 0,05 2 Г ипертензионно-гидроцефальный синдром 4,27 1,12 р < 0,05 3 Внутричерепные кровоизлияния 1,31 4,77 р < 0,05 4 Ишемия головного мозга 9,14 13,3 р < 0,05 5 Недоношенность 1,33 1,42 р < 0,05 6 Минимальная церебральная дисфункция 0,52 0,57 р > 0,05 *При ОР < 1 степень риска низкая, при ОР = 1-10 - средняя, при ОР = 11-16 - высокая. Выпуск 4 (64). 2017 15 ІШторСз Таблица 4 Оценка анамнестических факторов при формировании ГС* № Клинико-анамнестические факторы 2 X ОР р 1 Ожирение 7,47 8,04 р < 0,05 2 Гипертоническая болезнь 5,26 6,44 р < 0,05 3 Нарушения менструальной функции 9,49 14,1 р < 0,05 4 Нейроциркуляторная дистония 3,14 3,37 р < 0,05 5 Бесплодие 3,83 5,75 р < 0,05 6 Опухоли репродуктивной системы 2,52 5,90 р > 0,05 7 Анемия беременных 6,38 5,31 р < 0,05 8 Угроза прерывания в 1-й и 2-й половине беременности 6,18 8,15 р < 0,05 9 Ранний токсикоз 3,45 4,51 р < 0,05 10 Поздний токсикоз 8,72 9,54 р < 0,05 11 Роды в тазовом предлежании 4,22 3,59 р < 0,05 12 Патологическое течение родового акта 9,72 11,85 р < 0,05 13 Кесарево сечение 5,93 6,42 р < 0,05 14 Масса тела при рождении >4000 и <4000 11,97 15,2 р < 0,05 *ОР < 1 степень риска низкая, при ОР = 1-10 - средняя, при ОР = 11-16 - высокая. в контроле (4,3 ± 1,7) дня, р <0,05] менструации. Олигоменорея в основной группе имела место у 72(67,2 %) больных, а полименорея - у 20 (18,7 %) (р = 0,05, р = 0,03). Наиболее часто в основной группе отмечалось нарушение ритма - у 81,2 % (в контроле - 8,6 %, р < 0,001). Кроме, того в основной группе при ИМТ < 30, по сравнению с контролем, достоверно преобладали женщины с гиперполименорей 42 % (в контроле 3,2 %, р < 0,001), при ИМТ < 30 - 27,1 %, р < 0,001), ациклическими маточными кровотечениями 22,4 % и 29,4 % в обеих подгруппах с ГС (р < 0,001) и альгоменореей по 30,8 % в 1-й и 2-й подгруппах (р < 0,001). В отношении аменореи хотелось бы отметить, что в 1-й подгруппе больных (р < 0,05) с ИМТ < 30 чаще встречалась первичная аменорея. Вторичная аменорея регистрировалась в обеих группах практически одинаково (р > 0,05) и в одних случаях была связана с прогрессированием клиники ГС после родов, в других как результат имеющейся сопутствующей гинекологической патологии (табл. 5). Ретроспективный анализ репродуктивной функции выявил, что 65 (60,7 %) женщин основной группы имели самопроизвольные выкидыши, а в контроле этот показатель составил 9 (9,7 %) пациенток (р < 0,001). Прерывание беременности в сроках 5-8 недель зафиксировано у 34 (31,7 %) женщин с ГС и 6 (6,5 %) в контрольной (р < 0,001), в 19 (17,7 %) случаях - 9-12 недель, в контроле 2 (3,2 %) (р < 0,001), в 12-16 не-дель - у 11 (10,2 %), в контроле 2 (3,2 %) (р < 0,05), в 9 (8,4 %) случаях - 1620 недель, в контроле 1 (1,1 %) случай (р < 0,05), от 20 до 24 недель - у 4 (3,7 %) пациенток с ГС и 1 (1,1 %) -в контроле (р < 0,05), с 25 до 30 недель - у 4 (3,7 %) женщин основной группы, в контроле таких пациенток не было (р=0,03). Кроме того, 36 (33,6 %) пациенток основной группы страдали привычным невынашиванием беременности, причем достоверно больший процент - 21 (19,6 %) приходился на женщин 2-й подгруппы с ИМТ < 30 (р < 0,05). Внематочная беременность зафиксирована в единичных случаях у 4 (3,7 %) и не имела статистически значимого различия с контролем у 3 (3,2 %), р > 0,05). Значительное количество пациенток основной группы страдали первичным бесплодием (при ГС 51 (47,6 %), в контроле 3 (3,2 %), р < 0,001). Случаи вторичного бесплодия отмечены реже у 8(9,1 %) в основной и 1 (1,9 %) в контроле, (р < 0,05). Беременность в анамнезе имели 42 (39,2 %) пациентки основной группы (в контроле 66 (71,7 %), р < 0,05). Среднее количество беременностей в анамнезе женщин основной группы составило 97 ± 17,9 (в контроле 156,4 ± 21,8, р < 0,05). Таблица 5 Характер менструальной функции в исследуемых группах Характер менструальной функции Основная, n = 107 Контроль n = 92 р1 р2 ИМТ < 30, n = 53 ИМТ < 30, n = 54 абс. % абс. % абс. % Нарушение ритма 44 41,1 43 40,1 8 8,6 >0,05 <0,001 Г иперполименорея 29 27,1 45 42 3 3,2 <0,05 <0,001 Аменорея 43 40,1 29 27,1 2 2,1 <0,05 <0,001 первичная 28 26,7 13 12,1 0 0 <0,05 <0,001 вторичная 15 14 16 14,9 2 2,1 <0,05 <0,001 Альгоменорея 33 30,8 33 30,8 3 3,2 >0,05 <0,001 Ациклические кровотечения 24 22,4 32 29,9 2 2,1 <0,05 <0,001 Гипоменструальный синдром 48 44,8 23 21,4 1 1,1 <0,05 <0,001 Примечание. Достоверность различий: р - по отношению ко 2-й подгруппе; р2 - по отношению к контролю. ; 16 Выпуск 4 (64). 2017 Дальнейший анализ репродуктивной функции показал, что анамнез женщин обеих групп был отягощен абортами у 14 (13,1 %) в основной и соответственно 11 (11,9 %) в группе контроля (р > 0,05). На фоне патологической активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 1-й подгруппе основной группы выявлена повышенная секреция ЛГ (р < 0,001), пролактина (р < 0,05), кортизола (р < 0,001) и тестостерона (р < 0,05), снижение ФСГ (р < 0,05). Наблюдалось снижение содержания Е2 и прогестерона (р < 0,05). Во 2-й подгруппе регистрировалось повышение уровня ФСГ (р < 0,05), ЛГ (р < 0,05), кортизола (р < 0,05), по отношению к группе контроля и снижение этих показателей по отношению к 1-й подгруппе (р < 0,05), на фоне нарушений менструальной функции по типу гиперменструального синдрома. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты исследований указывают на то, что у 87,7 % обследуемых имеется отягощенная наследственность и осложнения перинатального периода, которые являются неблагоприятным преморбидным фоном для формирования репродуктивных нарушений при развитии гипоталамического синдрома у женщин Астраханского региона. В 88,7 % случаев отмечены нарушения менструальной и репродуктивной функций. Менструальная функция у больных с гипоталамическим синдромом характеризуется ранним менархе, продолжительным циклом и длительностью менструального кровотечения, высокой частотой нарушений. Среди нарушений преобладали аменорея, гиперполименорея, ациклические маточные кровотечения. В структуре нарушений репродуктивной функции с высокой частотой регистрируются первичное бесплодие и невынашивание беременности. Патологические факторы, воздействуя на организм, предъявляют повышенные требования к неполноценным системам адаптации и способствуют прогрессированию гипоталамической недостаточности. При разработке мер комплексного лечения необходимо учитывать роль имеющихся у пациенток с ГС неблагоприятных анамнестических факторов. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Людмила Владимировна Ткаченко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей

М. Г. Салий

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Е. Г. Селина

ОАО «Новая поликлиника Астрахань»

г. Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы