THE ROLE OF CLINICO-ANAMNESTIC FACTORS IN FORMATION OF REPRODUCTIVE DISORDERS IN HYPOTHALAMIC SYNDROME IN WOMEN

全文:

В последние годы отмечается неуклонный рост ней- конечном итоге, могут стать причиной патологических роэндокринной патологии, в том числе увеличилась часто- изменений в женском половом аппарате [4, 6]. та гипоталамического синдрома (ГС). Данное заболевание Изучение патогенеза нарушений репродуктивного встречается у 17,9-25 % женщин репродуктивного возра- здоровья женщин с ГС также показывает многофакторста. Гипоталамический синдром (ГС) представляет собой ность их развития с вовлечением в патологический пропатологический симптомокомплекс, в основе которого ле- цесс гипоталамо-гипофизарной системы, овариальных и жит первичное поражение гипоталамуса и сопряженных с экстраовариальных структур [2, 6, 7]. ГС может возни-ним структур центральной нервной системы [1-3] . кать первично, вследствие воздействия нейротропных Многие вопросы патогенеза ряда нейроэндокрин- вирусов, стресса, в результате черепно-мозговой травных синдромов до сих пор полностью не разрешены в мы или на фоне хронического тонзиллита. Кроме того, связи с их многофакторностью. Следовательно, суще- повреждение гипоталамуса может происходить в антествующие методы лечения часто не обеспечивают пол- натальном периоде. Осложненное течение беременносной реабилитации репродуктивной функции женщин. ти, влияние неблагоприятных факторов на организм бе- Кроме того, многие нейроэндокринные нарушения, в ременной женщины и плода могут повлиять на закладку Выпуск 4 (64). 2017 13 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ структур гипоталамуса и формирование его связей. Функциональная состоятельность репродуктивной системы определяется, прежде всего, стабильностью менструального цикла, а ее нарушения чаще всего свидетельствуют о разбалансированности нейроэндокринной регуляции менструальной функции. Основными проявлениями ГС являются нарушения менструальной и репродуктивной функций. Для женщин, имеющих данную патологию, характерен высокий процент первичного и вторичного бесплодия, а также невынашивания беременности - до 33 % случаев [2, 5, 8, 9]. Хроническая ано-вуляция на фоне избыточной массы тела и метаболических нарушений может способствовать развитию гиперпластических процессов и рака эндометрия [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка роли клинико-анамнестических факторов в формировании репродуктивных нарушений при гипоталамическом синдроме у женщин Астраханского региона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 107 женщин с гипоталами-ческим синдромом в возрасте 21-32 лет (основная группа). Женщины основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В 1-ю подгруппу вошли пациентки с ИМТ < 30-53 человек, во 2-ю подгруппу (ИМТ < 30) -54 пациентки. Контрольную группу составили 92 женщины с отсутствием гипоталамического синдрома и репродуктивных нарушений при обследовании. Средний возраст в основной группе составил (29,6 ± 0,5) года, контрольной - (30,1 ± 1,2) лет. Все обследуемые были сопоставимы по анамнезу. У всех женщин наряду с проведением общеклинического обследования оценивали уровень фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), пролакти-на (Прл), кортизола (К), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона (П) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) с использованием наборов ООО «Хема-Медика» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями на 57-й день менструального цикла. На 19-22-й день менструального цикла в сыворотке крови определяли уровень прогестерона. Сведения по анамнезу были собраны 2 путями: 1 - анкетирование, 2 - информация из медицинских карт. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 2007. Силу связи ГС с клинико-анамнестическими факторами и их прогностические значения определяли путем вычисления относительного риска (ОР). В работе применялись анализ таблиц сопряженности с оценкой значения статистики Пирсона (і2), непараметрический U-критерий Манна-Уитни, параметрический t-критерий Стьюдента. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05 [10]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ На первом этапе обследования было проведено анкетирование по разработанным нами анкетам. Анализ данных анкетирования по группам клинико-анамнестических факторов риска формирования репродуктивных нарушений выявил выраженные нейроэндокринные нарушения у матерей обследуемых больных в 87,7 % случаев. Так, ожирением страдали 53 (49,5 %) (p < 0,05), вегето-сосудистыми нарушениями 26 (24,2 %) (p < 0,05), гиперпластическими процессами и гормонозависимыми опухолями репродуктивной системы 35 (32,7 %) (p < 0,05) (табл. 1). Высок процент других гинекологических заболеваний, в том числе и воспалительных процессов гениталий 25 (23,3 %) (p < 0,05). Кроме того, у 37 (34,5 %) матерей анамнез был отягощен бесплодием, у 30 (28 %) - невынашиванием беременности, у 10,4 % абортами. Анализ течения беременности и родов выявил наличие осложнений у 91 (85 %) матери обследуемых основной группы и 17 (18,5 %) - контрольной (p < 0,001) (табл. 2). У 83,2 % женщин основной группы перинатальный анамнез был отягощен формированием це- Таблица 1 Нейроэндокринные заболевания у матерей обследованных Группы клинико-анамнестических факторов Основная группа n = 107 Контрольная группа n = 92 Критерии достоверной разницы, р абс. % абс. % Ожирение 53 49,5 10 10,8 р < 0,001 Нейроциркуляторная дистония 26 24,2 8 8,6 р<0,05 Гипертоническая болезнь 44 41,1 9 9,7 р < 0,05 Патология щитовидной железы 37 34,5 6 6,5 р < 0,001 Опухоли репродуктивной системы 35 32,7 7 7,6 р < 0,01 Нарушения менструальной функции 48 44,8 5 5,4 р < 0,001 Бесплодие 37 34,5 8 8,6 р < 0,001 Невынашивание 30 28 5 5,4 р < 0,05 Прочие гинекологические заболевания 25 23,3 4 4,3 р < 0,05 Примечание. р - достоверность различий по отношению к контрольной группе. ; 14 Выпуск 4 (64). 2017 ©зеторСз [ioinijf3 ШШ Таблица 2 Особенности беременности и родов у матерей пациенток Группы клинико-анамнестических факторов Основная группа n = 107 Контрольная группа n = 92 Критерий достоверной разницы, р абс. % абс. % Угроза прерывания в 1-й и 2-й половине беременности 56 52,3 11 11,9 р < 0,001 Анемия беременных 49 45,7 14 15,2 р < 0,01 Рвота беременных 38 35,5 10 10,8 р < 0,05 Отеки беременных 51 47,7 15 14 р < 0,05 Гипертензивный синдром 63 58,8 12 13 р < 0,001 Протеинурия 27 25,2 9 9,7 р <0,05 Тазовое предлежание плода 30 28 9 9,7 р < 0,05 Преждевременные роды 29 27,1 14 15,2 р < 0,05 Кесарево сечение 47 43,9 10 10,8 р < 0,05 Роды крупным плодом 31 28,9 11 11,9 р < 0,05 Роды маловесным плодом 52 48,5 13 12,1 р < 0,01 Затяжные роды 39 36,4 10 10,8 р < 0,05 Акушерские пособия 27 25,2 7 7,6 р < 0,05 Примечание. p - достоверность различий по отношению к контрольной группе. ребральных нарушений (p < 0,001) на фоне патологического течения родового акта. Родовая травма ЦНС выявлена у 11 (22,9 %) (p < 0,05), гипертензионно-гидроцефальный синдром у 9 (18,7 %) (p < 0,05), внутричерепные кровоизлияния у 6 (12,5 %) (p < 0,05), ишемия головного мозга у 7 (14,5 %) (p < 0,05). Кроме того, имели место недоношенность и минимальность церебральной дисфункции у 5 (10,4 %) (p < 0,05), реже судороги у 2 (4,2 %) (p > 0,05), что могло явиться первичным повреждающим фактором гипоталамо-гипофизарной системы. В группе контроля аналогичные осложнения имели достоверно низкий процент (табл. 3). Средняя оценка при рождении по шкале Апгар в I группе составила (4,93 ± 1,38) балла (во II группе - 7,46 ± 0,88, p < 0,05). Макро-сомия при рождении в I группе встречалась у 32,7 % детей, во II группе - у 9,2 % (p > 0,05). Гипотрофия имела место у 10,9 % больных I группы, во II группе - у 6,1 % (p < 0,05). Ранний неонатальный период у 89,7 % женщин I группы имел осложненное течение, во II группе - у 27,9 % (р < 0,001). Учитывая тот факт, что основными признаками сбоя гипоталамической регуляции являются вегето-сосудис-тые, нейроэндокринные и обменные нарушения, результаты наших исследований могут свидетельствовать об имеющейся недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции у родственников пациенток основной группы и ее роли в формировании ГС (табл. 4). Изучение характера менструальной функции показало, что у 75 (86,4 %) женщин основной группы в подростковом возрасте наблюдались ановуляторные менструальные циклы (р < 0,05), чаще по типу олигоменореи в 38 (43,6 %) (р = 0,002) или опсоменореи в 33 (37,9 %) случаях (р < 0,05), а также у 37,9 % имела место дисменорея (р < 0,05) и 25 (29,1 %) синдром предменструального напряжения (р < 0,05). Дальнейший анализ менструальной функции показал различие возраста начала менструаций (p < 0,001). Возраст начала менархе у 76,3 % пациенток основной группы приходился на 10-12 лет (p = 0,002, p=0,003). У большинства обследованных женщин группы контроля (88,4 %) менструальный цикл установился сразу и был правильным (<0,001). Лишь у 11,4 % установление менструальной функции отмечалось в течение 6-12 месяцев и после менархе. Длительность установления ритма менструаций в основной группе оказалась в пределах от 2 до 3 лет, в среднем (2,8 ± 1,6) года, в контроле (1,5 ± 1,1) года (p < 0,05). У 37 (34,5 %) зафиксировано отсутствие регулярного цикла в репродуктивном возрасте (р < 0,001). Продолжительность менструального цикла также различалась в обеих группах (p < 0,001). У пациенток основной группы чаще регистрировалось укорочение менструального цикла (р < 0,05). Женщины с ИМТ < 30 имели цикл продолжительностью более 35 дней (р < 0,05). Для основной группы были характерны продолжительные, в среднем по (6,2 ± 1,8) дней Таблица 3 Оценка перинатального поражения ЦНС при формировании ГС* № Перинатальное поражение ЦНС 2 1 ОР р 1 Родовая травма 8,49 13,1 р < 0,05 2 Г ипертензионно-гидроцефальный синдром 4,27 1,12 р < 0,05 3 Внутричерепные кровоизлияния 1,31 4,77 р < 0,05 4 Ишемия головного мозга 9,14 13,3 р < 0,05 5 Недоношенность 1,33 1,42 р < 0,05 6 Минимальная церебральная дисфункция 0,52 0,57 р > 0,05 *При ОР < 1 степень риска низкая, при ОР = 1-10 - средняя, при ОР = 11-16 - высокая. Выпуск 4 (64). 2017 15 ІШторСз Таблица 4 Оценка анамнестических факторов при формировании ГС* № Клинико-анамнестические факторы 2 X ОР р 1 Ожирение 7,47 8,04 р < 0,05 2 Гипертоническая болезнь 5,26 6,44 р < 0,05 3 Нарушения менструальной функции 9,49 14,1 р < 0,05 4 Нейроциркуляторная дистония 3,14 3,37 р < 0,05 5 Бесплодие 3,83 5,75 р < 0,05 6 Опухоли репродуктивной системы 2,52 5,90 р > 0,05 7 Анемия беременных 6,38 5,31 р < 0,05 8 Угроза прерывания в 1-й и 2-й половине беременности 6,18 8,15 р < 0,05 9 Ранний токсикоз 3,45 4,51 р < 0,05 10 Поздний токсикоз 8,72 9,54 р < 0,05 11 Роды в тазовом предлежании 4,22 3,59 р < 0,05 12 Патологическое течение родового акта 9,72 11,85 р < 0,05 13 Кесарево сечение 5,93 6,42 р < 0,05 14 Масса тела при рождении >4000 и <4000 11,97 15,2 р < 0,05 *ОР < 1 степень риска низкая, при ОР = 1-10 - средняя, при ОР = 11-16 - высокая. в контроле (4,3 ± 1,7) дня, р <0,05] менструации. Олигоменорея в основной группе имела место у 72(67,2 %) больных, а полименорея - у 20 (18,7 %) (р = 0,05, р = 0,03). Наиболее часто в основной группе отмечалось нарушение ритма - у 81,2 % (в контроле - 8,6 %, р < 0,001). Кроме, того в основной группе при ИМТ < 30, по сравнению с контролем, достоверно преобладали женщины с гиперполименорей 42 % (в контроле 3,2 %, р < 0,001), при ИМТ < 30 - 27,1 %, р < 0,001), ациклическими маточными кровотечениями 22,4 % и 29,4 % в обеих подгруппах с ГС (р < 0,001) и альгоменореей по 30,8 % в 1-й и 2-й подгруппах (р < 0,001). В отношении аменореи хотелось бы отметить, что в 1-й подгруппе больных (р < 0,05) с ИМТ < 30 чаще встречалась первичная аменорея. Вторичная аменорея регистрировалась в обеих группах практически одинаково (р > 0,05) и в одних случаях была связана с прогрессированием клиники ГС после родов, в других как результат имеющейся сопутствующей гинекологической патологии (табл. 5). Ретроспективный анализ репродуктивной функции выявил, что 65 (60,7 %) женщин основной группы имели самопроизвольные выкидыши, а в контроле этот показатель составил 9 (9,7 %) пациенток (р < 0,001). Прерывание беременности в сроках 5-8 недель зафиксировано у 34 (31,7 %) женщин с ГС и 6 (6,5 %) в контрольной (р < 0,001), в 19 (17,7 %) случаях - 9-12 недель, в контроле 2 (3,2 %) (р < 0,001), в 12-16 не-дель - у 11 (10,2 %), в контроле 2 (3,2 %) (р < 0,05), в 9 (8,4 %) случаях - 1620 недель, в контроле 1 (1,1 %) случай (р < 0,05), от 20 до 24 недель - у 4 (3,7 %) пациенток с ГС и 1 (1,1 %) -в контроле (р < 0,05), с 25 до 30 недель - у 4 (3,7 %) женщин основной группы, в контроле таких пациенток не было (р=0,03). Кроме того, 36 (33,6 %) пациенток основной группы страдали привычным невынашиванием беременности, причем достоверно больший процент - 21 (19,6 %) приходился на женщин 2-й подгруппы с ИМТ < 30 (р < 0,05). Внематочная беременность зафиксирована в единичных случаях у 4 (3,7 %) и не имела статистически значимого различия с контролем у 3 (3,2 %), р > 0,05). Значительное количество пациенток основной группы страдали первичным бесплодием (при ГС 51 (47,6 %), в контроле 3 (3,2 %), р < 0,001). Случаи вторичного бесплодия отмечены реже у 8(9,1 %) в основной и 1 (1,9 %) в контроле, (р < 0,05). Беременность в анамнезе имели 42 (39,2 %) пациентки основной группы (в контроле 66 (71,7 %), р < 0,05). Среднее количество беременностей в анамнезе женщин основной группы составило 97 ± 17,9 (в контроле 156,4 ± 21,8, р < 0,05). Таблица 5 Характер менструальной функции в исследуемых группах Характер менструальной функции Основная, n = 107 Контроль n = 92 р1 р2 ИМТ < 30, n = 53 ИМТ < 30, n = 54 абс. % абс. % абс. % Нарушение ритма 44 41,1 43 40,1 8 8,6 >0,05 <0,001 Г иперполименорея 29 27,1 45 42 3 3,2 <0,05 <0,001 Аменорея 43 40,1 29 27,1 2 2,1 <0,05 <0,001 первичная 28 26,7 13 12,1 0 0 <0,05 <0,001 вторичная 15 14 16 14,9 2 2,1 <0,05 <0,001 Альгоменорея 33 30,8 33 30,8 3 3,2 >0,05 <0,001 Ациклические кровотечения 24 22,4 32 29,9 2 2,1 <0,05 <0,001 Гипоменструальный синдром 48 44,8 23 21,4 1 1,1 <0,05 <0,001 Примечание. Достоверность различий: р - по отношению ко 2-й подгруппе; р2 - по отношению к контролю. ; 16 Выпуск 4 (64). 2017 Дальнейший анализ репродуктивной функции показал, что анамнез женщин обеих групп был отягощен абортами у 14 (13,1 %) в основной и соответственно 11 (11,9 %) в группе контроля (р > 0,05). На фоне патологической активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 1-й подгруппе основной группы выявлена повышенная секреция ЛГ (р < 0,001), пролактина (р < 0,05), кортизола (р < 0,001) и тестостерона (р < 0,05), снижение ФСГ (р < 0,05). Наблюдалось снижение содержания Е2 и прогестерона (р < 0,05). Во 2-й подгруппе регистрировалось повышение уровня ФСГ (р < 0,05), ЛГ (р < 0,05), кортизола (р < 0,05), по отношению к группе контроля и снижение этих показателей по отношению к 1-й подгруппе (р < 0,05), на фоне нарушений менструальной функции по типу гиперменструального синдрома. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты исследований указывают на то, что у 87,7 % обследуемых имеется отягощенная наследственность и осложнения перинатального периода, которые являются неблагоприятным преморбидным фоном для формирования репродуктивных нарушений при развитии гипоталамического синдрома у женщин Астраханского региона. В 88,7 % случаев отмечены нарушения менструальной и репродуктивной функций. Менструальная функция у больных с гипоталамическим синдромом характеризуется ранним менархе, продолжительным циклом и длительностью менструального кровотечения, высокой частотой нарушений. Среди нарушений преобладали аменорея, гиперполименорея, ациклические маточные кровотечения. В структуре нарушений репродуктивной функции с высокой частотой регистрируются первичное бесплодие и невынашивание беременности. Патологические факторы, воздействуя на организм, предъявляют повышенные требования к неполноценным системам адаптации и способствуют прогрессированию гипоталамической недостаточности. При разработке мер комплексного лечения необходимо учитывать роль имеющихся у пациенток с ГС неблагоприятных анамнестических факторов. ЛИТЕРАТУРА

作者简介

L. Tkachenko

Federal State Educational Institution of Higher Education «The Volgograd State Medical University of Public Health Ministry of the Russian Federation»

M. Saliy

Federal State Educational Institution of Higher Education «The Astrakhan State Medical University of Public Health Ministry of the Russian Federation»

E. Selina

OJSC «New Polyclinic Astrakhan»

Astrakhan

参考

补充文件