ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER IN THE ASTRAKHAN REGION: EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF CYSTO-BILIARY COMMUNICATIONS

全文:

Echinococcosis, cysto-biliary fistulae, patients, complaints, echinococcal cyst. Цистный эхинококкоз - биогельминтоз, вызываемый паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии цестоды Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением, образованием кист и деструктивным поражением печени, легких и других органов [4]. Эхинококкоз поражает жизненно важные органы и ткани (печень, легкие, селезенку, сердце, головной мозг, мышцы) и приводит к тяжелой органной и системной патологии [5]. Ежегодно в РФ регистрируется более 500 случаев эхинококкоза человека, из которых на долю детей приходится 14,5 %. Эпидемиологическая значимость эхинококкоза определяется широким распространением, тяжелым клиническим течением, с множественными сочетанными поражениями внутренних органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, нередко инвалидиза-ции и летальному исходу [2, 3]. За последние 25 лет заболеваемость эхинококкозом увеличилась в 3 раза (с 0,1 в 1991 г. до 0,3 на 100 тыс. населения в 2015 г.) [3]. В структуре биогельминтозов на долю эхинококкоза приходится 1,2 %. Уровень заболеваемости эхинококкозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 9,3 раза), Чукотском (в 13,2 раза) авто номных округах, Ставропольском крае (в 1,4 раза), Кабардино-Балкарской (в 3,1 раза), Карачаево-Черкесской (в 7,1 раза) республиках, республиках Алтай (в 3,1 раза), Башкортостан (в 4 раза), Саха (Якутия) (в 2,4 раза) [3]. В 2015 г. на территории России было зарегистрировано 437 случаев эхинококкоза в 63 субъектах Российской Федерации [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать клинические особенности редкого осложнения эхинококкоза печени - цисто-билиар-ных свищей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На территории Астраханской области с 2001 по июль 2016 гг. зарегистрировано 106 случаев эхинококкоза человека [1]. Основным местом локализации паразита в 91,5 % являлись печень, легкое, а также сочетанные случаи поражения печени и легкого. В 8,5 % случаев у пациентов отмечались случаи локализации паразита в почке, поддиафрагмальном пространстве, брюшной полости, селезенке, мочевом пузыре, плече, области малого таза, головном мозге, сердце и мышце плеча. 94 Выпуск 1 (65). 2018 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В последние годы в Астраханской области наметилась тенденция к увеличению числа случаев заболевания человека эхинококкозом. Так, более половины (61 случай) - 57,5 % зарегистрировано с 2011 по 2016 гг., в т.ч. наибольшее количество случаев отмечалось в 2014 г - 17 случаев (16 %), 2015 г. - 12 случаев (11,3 %) и в 2011 г. - 10 случаев (9,4 %). За анализируемый период 43 пациента (40,6 %) находились на стационарном лечении в хирургическом отделении АМОКБ с диагнозом Эхинококкоз, в т.ч. эхи-нококкоз печени - 36 человек (83,7 %), в т.ч. в 2014 г. - 38,8 %, в 2011 г - 19,4 %, 2015 г. - 16,7 %, 2012 г - 13,9 %, 2013 и 2016 гг. - по 5,6 %. Клинически эхинококкоз проявлялся жалобами пациентов на боль в правом подреберье - 86,1 %, боль и тяжесть в грудной клетке, слабость, одышку, кашель - 11,1 %. И только в 1 случае - 2,8 % жалобы отсутствовали. Половина пациентов - 50 % имели постоянное место работы, часть пациентов - 13,9 % - постоянного места работы не имели, на долю пенсионеров приходилось 36,1 %. Хирурги разных стран по-разному решают вопрос о выборе оптимального объема операции при эхиноко-ковом поражении печени. Для России, бывших советских республик и стран средиземноморья характерен более «консервативный» подход: здесь продолжают выполняться традиционные эхинококкэктомии и внедряются мини-инвазивные, лапароскопические и пункци-онно-дренажные вмешательства с приемлемыми результатами. При этом в ведущие гепатохирурги Западной Европы и Японии, где опыт первичных операций при эхинококке, как правило, невелик, но куда попадают пациенты с рецидивными и осложненными формами заболевания, предпочитают радикальные вмешательства в объеме перицистэктомий и резекций печени. Мы стараемся придерживаться «золотой середины»: при периферических поражениях и обызвествлениях кист выполняем резекции и перицистэктомии, в опасных зонах оставляем часть фиброзной оболочки на сосудисто-секреторных структурах (по типу субтотальной перицистэктомии). К выполнению эхинококкэктомии прибегаем при обширных билобарных поражениях. Так, из 36 операций нами было выполнено 9 тотальных пери-цитэктомий, 20 - субтотальных, 4 анатомические резекции в объеме сектор-сегмент и гемигепатэктомии и 3 эхинококкэктомии с антипаразитарной обработкой и формированием «зияющих» полостей. Такая относительно редкая операция, как резекция хвостатой доли печени, выполнена нами дважды. Следует отметить, что в обширной литературе, посвященной хирургическим проблемам эхинококкоза, сведения о таком осложнении заболевания, как прорыв кисты в просвет желчных протоков, представлены скудно; диагностика же подобных ситуаций, как правило, затя гивается. Считаем своим долгом поделиться нашими наблюдениями. Среди 36 больных, оперированных нами с 2011 по 2016 гг. по поводу эхинококкового поражения печени мы трижды столкнулись с развитием у пациентов механической желтухи вследствие формирования сообщения полости кисты с желчными протоками и обтурации гепатикохоледоха фрагментами герминативных оболочек паразита. В двух случаях пациенты (оба - мужчины 52 лет) были оперированы в срочном порядке в связи с нарастающей механической желтухой, предположительно вызванной рентгенонегативными конкрементами холе-доха. Следует отметить, что оба пациента до возникновения желтухи длительно обследовались в районных больницах в связи с неопределенными болями в верхней половине живота. При дооперационном УЗИ и КТ у обоих больных были выявлены кисты печени без определенного заключения об их этиологии. Однако на операции при холедохотомии вместо конкрементов в просвете общего желчного протока нами было обнаружено большое количество оболочек погибшего паразита, они были удалены зажимом с последующим «вымыванием» струей раствора антисептика под контролем холедохоскопа. В ходе операции у обоих пациентов было подтверждено наличие эхинококковых кист печени. В одном случае они представляли собой конгломерат их четырех кистозных полостей, полностью замещавший 2-й и 3-й сегменты (выполнена бисегментэктомия), в другом случае частично обызвествленная толстостенная киста диаметром 5 см находилась на задней поверхности 7-го сегмента, была выполнена парциальная перицистэктомия. У обоих пациентов операции завершены длительным наружным дренированием ходедоха Т-образным дренажом. В третьем наблюдении (женщина 36 лет, в анамнезе - удаление эхинококковой кисты из мышц правого плеча) была нами оперирована в плановом порядке в связи с преходящей механической желтухой и подозрением на вентильный камень холедоха. На операции была обнаружена эхинококковая киста диаметром 3 см в области крыши конфлюэнса долевых желчных протоков, сообщавшаяся узким свищевым ходом с просветом протоков. Этой пациентке было выполнено дренирование гепатикохоледоха Т-образным дренажом с подшиванием мобилизованной круглой связки печени к «воротной пластинке» над конфлюэнсом. Все пациенты в настоящее время находятся под наблюдением паразитолога, состояние их удовлетворительное, клинических признаков нарушения желчеотведения нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наши наблюдения свидетельствуют о том, что билиарные осложнения эхинококкоза печени в виде цисто-билиарных свищей или прорыва содержимого кист в желчное дерево не являются исключительной редкостью. В диагностическом плане при отсутствии достаточных анамнестических данных клинициста должно насторожить сочетание механической желтухи с кистозным образованием в печени: это позволит Выпуск 1 (65). 2018 95 ЩШґорСз [ЩсмеТКЩ значительно сократить время дооперационной диагностики и наблюдения. ЛИТЕРАТУРА

作者简介

R. Mustafin

FSEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

I. Malafeev

SBHI «Alexandro-Mariinsky Regional Clinical Hospital

S. Vorob’ev

SBHI «Alexandro-Mariinsky Regional Clinical Hospital

R. Arakeljan

FSEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: rudolf_astrakhan@rambler.ru

G. Shendo

FBIH «Center of Hygiene and Epidemiology in the Astrakhan Region»

参考

补充文件