ASSESSMENT OF ACHIEVEMENT OF THE TARGET LEVEL OF BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION AND TYPE 2 DIABETES WITHOUT MANIFESTED MICRO-AND MACROVASCULAR COMPLICATIONS IN OUTPATIENT PRACTICE

Full Text

Arterial hypertension, diabetes mellitus, combination therapy, target blood pressure level. Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет 2-го типа (СД2) признаны одними из основных неинфекционных эпидемических заболеваний. АГ значимо увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий, но особенно драматично ее сочетание с СД2, который характеризуется микро- и макросрсудистыми осложнениями [6]. Наличие двух этих заболеваний у пациента оценивается как максимальная степень риска при его стратификации. Исходя из этого, контроль уровня артериального давления (АД) наравне с контролем уровня глюкозы крови является неотъемлемым условием терапии этих пациентов, а достижение целевых уровней АД рассматривается как одна из основных и определяющих задач лечения, которая значимо улучшает прогноз [7]. Однако, как показывает клиническая практика, данная задача в значительной части случаев остается нерешенной [2]. Поэтому очень часто на фоне сочетания указанных заболеваний возникает манифестация и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений - хронической болезни почек (ХБП), ишемической Выпуск 2 (66). 2018 болезни сердца (ИБС), вплоть до развития инфаркта миокарда (ИМ), а также острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), как по ишемическому, так и по геморрагическому типу и другие сердечно-сосудистые осложнения (ССО) [4]. В этой связи, закономерно возникает вопрос, на фоне применения каких схем ан-тигипертензивной терапии наиболее часто удается достигнуть целевого уровня АД и, тем самым, снизить риск указанных осложнений. Данное исследование было посвящено поиску ответа на этот вопрос. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить, на фоне какой антигипертензивной терапии наиболее часто достигался целевой уровень АД у пациентов с АГ и СД2 без манифестированных мик-ро- и макрососудистых осложнений в амбулаторной практике. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Выполнено открытое нерандомизированное обсервационное исследование. Проводился анализ первичной медицинской документации пациентов с АГ и СД2, в соответствии с которой фиксировались демографические данные пациентов, данные об имеющихся у них ко-морбидных заболеваниях - ХБП, ИБС, наличие в анамнезе ОИМ или ОНМК, назначаемых антигипертензивных препаратах и достигнутых на фоне их приема уровнях систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, измеренного во время визита к врачу и отраженного в документации, индекс массы тела (ИМТ), уровни креатинина и глюкозы крови. Критериями включения являлись: возраст более 18 лет, верифицированный диагноз «Сахарный диабет 2-го типа», верифицированный диагноз «Артериальная гипертензия», прием антигипертензивных средств, в том числе в виде свободной или фиксированной комбинации, вне зависимости от достижения целевых цифр АД, отсутствие ХБП и ИБС, отсутствие в анамнезе ОИМ и ОНМК. Критериями, исключающими участие в исследовании, были: возраст менее 18 лет, наличие ХБП, ИБС, ОИМ, ОНМК, предшествующая госпитализация в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями за прошедшие 3 месяца (включая реваскуляризацию). После сбора первичной информации выполнялась оценка структуры антигипертензивной терапии и достижение целевых уровней АД на фоне ее проведения. Анализ полученной информации осуществлялся с помощью специально разработанной оригинальной электронной базы данных. Результаты представлены посредством описательной статистики. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для дальнейшего анализа в исследование были включены данные первичной медицинской документации 170 пациентов, отвечающих критериям включения. Их основные характеристики представлены в табл. 1. Этим пациентам были назначены различные варианты антигипертензивной терапии. В 81,7 % предписывались однокомпонентные препараты (ОП), а в 18,3 % -фиксированные комбинации (ФК). Среди однокомпонентных препаратов в 21,8 % назначались блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), в 21,5 % - бета-адреноблокаторы (ББ), в 20,5 % - диуретики (Д), в 16 % -блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), в 15,4 % -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в 3,5 % - агонисты имидазолиновых рецепторов 1 (АИР). Среди ФК 34,3 % приходилось на комбинации иАПФ + Д, 30 % - на АРА + Д, 17,1 % - на иАПФ + БМКК, 10 % - на АРА + БМКК, 5,7 % - на ББ + БМКК. Другие ФК назначались в 2,8 %. Оценка достижения целевых уровней САД и ДАД среди пациентов с СД2 проводилась на основании «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1], в соответствии с которыми у пациентов моложе 70 лет показатели САД и ДАД не должны превышать 140/85 мм рт. ст., а у пациентов старше 70 лет - 150/90 мм рт. ст. На фоне проводимого лечения только у 35,3 % пациентов (n = 60, 25 мужчин и 25 женщин) были достигнуты целевые уровни САД и ДАД. Этим пациентам в 84,6 % назначались ОП и в 15,4 % - ФК. Структура этих назначений представлена в табл. 2 и 3. При анализе терапии, на фоне которой был достигнут целевой уровень АД, проводилось изучение компонентов, из которых складывалась антигипертензивная терапия каждого из пациентов, те. общее количество компонентов одно- и многокомпонентных препаратов, назначенных пациенту. По 3,3 % приходилось на назначения одно- и пятикомпонентной антигипертензивной терапии, в 45 % случаев назначались три компонента, в 31,7 - два компонента, в 16,7 % - четыре. В случае однокомпонентной терапии достичь целевых уровней АД удавалось на фоне приема БРА. При назначении двух компонентов в 31,6 % это было сочетание БРА с БМКК, в 21,1 % - иАПФ с БМКК, по 15,8 % приход илось на сочетания БРА с ББ и иАПФ с Д, 10,5 % - БРА с Д, 5,3 % -иАПФ с ББ. При трехкомпонентной терапии наиболее часто (33,3 %) назначалось сочетание иАПФ с Д с БМКК, 22,2 % - иАПФ с Д с ББ, по 7,4 % пришлось на сочетания Таблица 1 Основные характеристики пациентов, включенных в исследование Пол Кол-во Возраст, лет ИМТ, кг/м2 САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин Креатинин, мкмоль/л Глюкоза крови, ммоль/л Мужчины 55 58,6 ± 8,3 30,8 ± 4,5 146,4 ± 15,2 85,8 ± 11,3 70,2 ± 6,7 91,5 ± 16,7 7,2 ± 2,4 Женщины 115 63,4 ± 9,1 31,3 ± 6,2 151,2 ± 21,5 88,7 ± 11,1 74,4 ± 8,5 82,9 ± 15,8 7,1 ± 2,1 Выпуск 2 (66). 2018 25 Таблица 2 Частота назначений однокомпонентных антигипертензивных препаратов пациентам с СД2, у которых был достигнут целевой уровень АД Фармакологическая группа МНН Средняя доза, M ± m Доля назначений в группе, % Доля назначений среди ОП, % иАПФ лизиноприл 11,7 ± 7,6 38,9 14,5 периндоприл 7,0 ± 4,2 27,8 рамиприл 10,0 ± 0,0 5,6 фозиноприл 20,0 ± 0,0 5,6 эналаприл 15,0 ± 7,1 22,2 БРА валсартан 120,0 ± 56,6 26,3 15,3 кандесартан 16,0 ± 0,0 5,3 лозартан 54,2 ± 43,9 63,2 олмесартан 20,0 ± 0,0 5,3 ББ бетаксолол 20,0 ± 0,0 3,4 23,4 бисопролол 5,8 ± 3,8 72,4 верапамил 240,0 ± 0,0 3,4 метопролол 37,5 ± 17,7 6,9 небиволол 5,0 ± 0,0 10,3 соталол 80,0 ± 0,0 3,4 Альфа- и бета-блокатор карведилол 25,0 ± 0,0 100 0,8 БМКК амлодипин 11,7 ± 7,6 71,9 25,8 верапамил 240,0 ± 0,0 3,1 дилтиазем 120,0 ± 84,9 6,3 лерканидипин 10,0 ± 0,0 9,4 нифедипин 45,0 ± 21,2 6,3 фелодипин 10,0 ± 0,0 3,1 Д гидрохлоротиазид 25,0 ± 0,0 14,3 16,9 индапамид 1,8 ± 0,7 85,7 АИР моксонидин 0,3 ± 0,1 100 3,2 Таблица 3 Частота назначений антигипертензивных фиксированных комбинаций пациентам с СД2, у которых был достигнут целевой уровень АД Название групп, входящих в ФК МНН Средняя доза, M ± m Доля назначений в группе, % Доля назначений среди ФК, % иАПФ + Д периндоприл 7,5 ± 3,5 90,9 47,8 индапамид 1,9 ± 0,9 эналаприл 10 ± 0 9,1 гидрохлоротиазид 25 ± 0 АРА + Д валсартан 80 ± 0 20 21,7 гидрохлоротиазид 12,5 ± 0,0 лозартан 50 ± 0 80 гидрохлоротиазид 12,5 ± 0,0 иАПФ + БМКК лизиноприл 10 ± 0 40 21,7 амлодипин 5,0 ± 0,0 периндоприл 8,3 ± 2,9 60 амлодипин 6,7 ± 2,9 БРА + БМКК валсартан 80 ± 0 100 4,3 амлодипин 5 ± 0 БРА+Д + БМКК валсартан 160 ± 0 100 4,3 гидрохлоротиазид 12,5 ± 0,0 амлодипин 5 ± 0 БРА с БМКК с ББ, БРА с БМКК с Д, и БРА с ББ и Д. В остальных случаях назначались различные варианты комбинаций АИР с ББ, БМКК, БРА и Д. Четырехкомпонентная терапия в 80 % состояла из сочетания БМКК с Д с ББ и с иАПФ или БРА. Другие назначения были представлены разнообразными вариантами БМКК с Д и с АИР иАПФ, БРА или с ББ. Пятикомпонентная терапия вклю чала в себя назначения сочетаний БМКК с Д с ББ с иАПФ или БРА или АИР. Таким образом, пациенты, включенные в исследование, в основном, поучали антигипертензивную терапию, соответствующую современным рекомендациям. Проведенная оценка терапии показала, что, несмотря на назначение многокомпонентной антигипертензивной 26 Выпуск 2 (66). 2018 терапии, целевые значения АД достигаются лишь в 35,3 %. Это согласуется с результатами других исследований [4], однако более характерно для пациентов с ССО. Как в исследуемой популяции в целом, так и в группе пациентов с достигнутым уровнем АД, чаще всего назначались БМКК и ББ. Однако эти препараты рекомендованы в качестве антигипертензивных у пациентов с СД2 в случае наличия у них ИБС, изолированной систолической АГ, перенесенного ИМ и других ССО. При их отсутствии в прогностическом плане иАПФ и БРА являются предпочтительнее, поскольку не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность [5] и, тем самым, снижают риск ССО. Тем не менее, они назначались недостаточно часто. Дозы назначенных препаратов находились в пределах среднетерапевтических значений, те. имеется возможность для их увеличения. ФК назначались недостаточно часто, уступая по частоте назначений свободным комбинациям. Среди комбинированных препаратов наиболее были распространены лекарственные формы, содержащие комбинации диуретиков с иАПФ или АРА, а также БМКК с иАПФ или АРА. В назначениях также были отмечены трехкомпонентные препараты, представленные сочетанием диуретиков и БМКК с АРА или иАПФ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В изучаемой группе целевой уровень АД достигнут в 35,3 % случаев. Наиболее часто он достигался на фоне двух- и трехкомпонентной терапии (31,7 и 45 % соответственно). ФК назначались лишь в 15,4 % случаев. Выявлена низкая частота назначений иАПФ и БРА, которые должны быть препаратами первого ряда у данных пациентов.

About the authors

S. V Nedogoda

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. V Sabanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: sabanov@yandex.ru

References

Supplementary files