MODERN TERMINOLOGY, PATHOGENESIS, DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHRONIC ABDOMINAL SYNDROME IN CHILDREN

Full Text

Рецидивирующая боль в животе затрагивает около 10-20 % детей школьного возраста и сопровождается симптоматикой, сходной с острым аппендицитом [9]. Точного определения рецидивирующего болевого синдрома с локализацией в правой подвздошной области и четких диагностических критериев этого состояния как болезни в отечественной практике до сих пор нет [3, 4]. Дети с хронической абдоминальной болью чаще жалуются на головную боль, артралгию, анорексию, рвоту, тошноту, вздутие живота. Однако убедительных доказательств, свидетельствующих о том, как частота боли, тяжесть болевого синдрома, локализация болей или образ жизни помогают различать функциональные и органические нарушения, не найдено [2]. Часто хроническую абдоминальную боль отождествляют с хроническим аппендицитом (ХА). Критерием хронизации считается трехмесячный период с наличием как минимум трех эпизодов болевого синдрома, оказывающих влияние на качество жизни пациентов. Диагностическими критериями ХА считается история повторяющихся болей в правом нижнем квадранте живота и, что особенно важно, с обязательным гистопатологи-ческим подтверждением хронического воспаления в червеобразном отростке, удаленном при проведении аппендэктомии. Возможно рецидивирующее течение ХА, риск перфорации и развития перитонита, что и определяет показания к оперативному вмешательству [1]. Рецидивирующий аппендицит характеризуется эпизодами острого аппендицита продолжительностью 24-48 часов. Точный механизм хронических рецидивов аппендицита не ясен. Таким образом, терминология хронических болей в животе у детей имеет множество «синонимов». С нашей точки зрения, наиболее подходящий термин - хронический абдоминальный синдром с локализацией в правой подвздошной области (ХАСППО). В табл. 1 представлена современная терминология и критерии хронической абдоминальной боли у детей. Таблица 1 Современная терминология абдоминальной боли в животе Термины Значение Периодические боли в животе (Apley и Naish) Более трех эпизодов или три э п и з ода боли в животе, в течение 3 месяцев и более, достаточно сильные, чтобы повлиять на деятельность Рецидивирующие боли в животе (Apley и Naish) Распространенная аббревиатура дл я п е р и одической боли в животе, которая использовалась в литературе для обозначения периодической боли в животе Хроническая абдоминальная боль Боли в животе с минимальной продолжительностью 3 месяца; некоторые врачи считают, что боль продолжительностью более 1-2 месяцев может считаться хронической Римские критерии II абдоминальной боли, связанной с функциональными нарушениями кишечника (Drossman) Боли в животе в течение, по крайней мере, 12 недель, н е о бязательно подряд, за предшествующие 12 месяцев ( кр итерий, предлагаемый для синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии и функциональной абдоминальной боли) Функциональная абдоминальная боль (Leung) Боль в ж и воте, возникающая при отсутствии анатомической аномалии, воспаления или повреждения ткани Неорганическая абдоминальная боль Т е р мин, который часто используется взаимозаменяемо с функциональной болью в животе Психогенная абдоминальная боль Т е р м ин, который часто используется взаимозаменяемо с функциональной болью в животе Возможной причиной ХАСППО области может быть временная непроходимости аппендикса, связанная с чрезмерной продукцией слизи в просвет червеобразного отростка, фекалитом, опухолью, лимфоидной гиперплазией, инородным телом, перегибами и спайками, фиксирующими червеобраз-н ый о тросток, инфицированием бактериальной аэробной, анаэробной или смешанной флорой, грибками. При гистологическом изучении визуально нормальных червеобразных отростков с частотой от 2-5 % обнаруживаются специфические патологические изменения: узелковый полиартериит, туберкулез, амебиаз, паразитарные инвазии (шистосо-моз, трихомонелез, аскаридоз и др.), актиномикоз, эпителиальные опухоли. Самыми частыми морфологическими признаками изменений в червеобразном отростке при ХАСППО считаются истончение и склероз слизистой оболочки (79,1 %), липоматоз подслизистого слоя червеобразного отростка (64,8 %), полная или частичная облитерация просвета (49,45 %), плотные каловые массы в просвете (52,7 %), атрофия и склероз в мышечном слое (45,5 %), реже - склеротические изменения серозной обол оч ки червеобразного отростка. Гистологические находки в 70 % случаев носят характер острого и только в 14 % хронического воспалительного процесса. В отношении пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, у которых морфологическая картина в удаленных отростках не соответствует критериям острого воспалительного процесса, распространение получил термин «нейрогенная а п пендикопатия» (НА) [8]. Считается, что причиной НА является пролиферация нервных волокон и гиперплазия эндокринных клеток в подсли-зистом слое аппендикса. Пролиферация нервных волокон в аппендиксе, в сочетании с увеличением продукции нейропептидов, таких как VIP (vasoactiveintestinalpeptide) и субстанция P (SP), считаются специфичными для НА, вызывая симптомы, сходные с острым аппендицитом. Выбор лечебной тактики при ХАСППО зависит от характера боли, ее интенсивности и лока-ли зации, продолжительности, наличия сопутствующих симптомов (диспепсия, головные боли, тревожность, нарушение поведения и качества жизни ребенка) и лабораторных тестов [4]. Существенное влияние на выбор тактики лечения может оказывать мнение родителей, обеспокоенных частыми болями в животе у ребенка, требующих постоянных обращений к врачам. В помощь практическому врачу разработан ы международные прогностические оценочные шкалы, позволяющие объективно учитывать наиболее важные клинические и лабораторные признаки заболевания. Широкое распространение получили шкала Альварадо, предложенная в 1986 г., модифицированная шкала Альварадо, Педиатрическая шкала аппендицита (табл. 2). В зависимости от сумы баллов, при оценке по любой из перечисленных шкал, пациенты распределяются на 3 группы. 1-я группа: с низкой суммой баллов (Low-scoregroup): <3 баллов для шкалы Alvarado и ее модификаций, <15 баллов для шкалы Lintula. У этой группы больных диагноз «аппендицита» считается маловероятным. 2-я группа: промежуточная группа (Mid-score-group): 4-6 баллов шкалы Alvarado и ее модификаций, 16-20 баллов для шкалы Lintula. Данных пациентов необходимо наблюдать в стационаре, повторно осматривать через 4-6 часов, а при увеличении суммы баллов в динамике им может потребоваться операция. 3-я группа: группа с высокой суммой баллов (High-scoregroup): >7 для шкалы Alvarado, >21 для шкалы Lintula. Данные пациенты требуют срочного оперативного лечения. Шкалы острого аппендицита Таблица 2 № Критерии Шкала Альварадо Модифицированная шкала Альварадо Педиатри ческая шкала аппенди цита 1 Миграция болей в правую подвздошную область (симптом Кохера) 1 1 1 2 Анорексия 1 1 1 3 Тошнота/рвота 1 1 1 4 Симптом Щеткина -Блюмберга 1 1 5 «Extrasign» -синдром Ровзинга, «кашлевой» тест, болезненность при ректальном исследовании или прыжках 1 2 6 Локальная болезненность в правой подвздошной области 2 2 2 7 Повышение температуры выше 37,3 oC 1 1 1 8 Лейкоцитоз более 10,0*109 2 2 1 9 «Leftshift» -сдвиг лейко-формулы влево, нейтрофилов более 75 % 1 1 10 Сумма баллов 10 10 10 При отсутствии клинических и лабораторных показаний к срочному оперативному лечению по поводу болей в правой подвздошной области, но при сохранении или рецидиве абдоминального синдрома, пациентам проводится комплекс инструментальных (УЗИ брюшной полости, забрю-шинного пространства, УЗИ органов малого таза, рентгенологическое исследование с контрастированием ЖКТ и, в частности, илеоцекального угла, ФЭГДС) и лабораторных методов исследования, консультации смежных специалистов (гастроэнтеролог, нефролог, уролог, гинеколог, невролог, психиатр). Обследование проводится для исключения заболеваний, требующих консервативного лечения у следующих групп пациентов: 1. Подростки женского пола с нарушениями менструального цикла. 2. Дети, испытывающие стресс в школе или дома. 3. Дети с хроническими запорами и непереносимостью лактозы. 4. Дети с язвенной болезнью желудка, хроническими неспецифическими заболеваниями кишечника, инфекциями мочевыводящих путей. 5. Дети с МКБ или ЖКБ. Неинвазивные методы диагностики хронического аппендицита (транскутанное УЗИ, ирриго-графия, КТ) практически во всех исследованиях признаны малоэффективными, однако их проведение необходимо для исключения другой патологии. Характерными признаками изменений в червеобразном отростке при ХАСППО может быть неравномерное изменение диаметра отростка и его просвета, повышение эхогенности и неоднородность структуры слоев стенки, преимущественно слизистого и подслизистого слоев (рис.). А Б Рис. А - сонограмма больного Б., с ХАСППО (продольное сканирование): неровный, сомкнутый просвет червеобразного отростка, повышение эхогенности подслизистого слоя, неравномерная толщина мышечного слоя; Б - (поперечное сканирование): неравномерная толщина подслизистого и мышечного слоев отростка, повышение эхогенности подслизистого слоя, просвет сомкнут Таким образом, при хроническом аппендиците проведение неинвазивного обследования в полном объеме либо не объясняет абдоминальный синдром, либо лечение выявленных заболеваний не приносит облегчения. В дальнейшем, как правило, таким пациентам, учитывая длительность анамнеза и болевого синдрома, устанавливается диагноз ХАСППО и рекомендуется аппендэктомия. Купирование абдоминального синдрома после аппендэктомии возможно у 80 % пациентов с ХАСППО [5]. Смотровая лапароскопия позволяет в ряде случаев выявить патологию смежных органов и избежать выполнения «напрасной аппендэктомии» [6, 7]. В большинстве случаев, когда во время смотровой лапароскопии не обнаружено органической причины ХАСППО, рекомендуется выполнить аппендэктомию, даже если сам отросток макроскопически не изменен.

About the authors

I. N Khvorostov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: ikhvorostov@gmail.com

A. G Sinizyn

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

G. A Kopan

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. N Damirov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

D. A Andreev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. I Verbin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

V. N Shramko

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files