FEMTOLASER ASSISTED CATARACT SURGERY IN NON-STANDARD CASES

Full Text

Развитие и внедрение лазерных технологий привело к появлению фемтосекундных лазеров (ФСЛ), которые без вскрытия полости глаза с высокой точностью позволяют провести капсулотомию, фрагментацию ядра хрусталика и сформировать тоннельные разрезы [1-5]. Наибольшие преимущества фемтолазерной факоэмульсификации обнаруживаются у пациентов, которым имплантируются интраокулярные линзы (ИОЛ) преми-ум-класса (мультифокальные и торические) в связи со сверхточностью разрезов и заданной величиной капсулорексиса, минимизацией послеоперационного астигматизма и более коротким периодом реабилитации [7, 9]. Также фемтолазерное сопровождение эффективно используется при осложненной подвывихом катаракте [8]. Выполнение этапов кругового капсуло-рексиса, фрагментации ядра хрусталика позволяет снизить нагрузку на связочный аппарат и снизить общее время воздействия ультразвука во время операции [6]. Еще одним преимуществом фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты является то, что можно выполнять аркуатные разрезы роговицы для коррекции роговичного астигматизма одномоментно в ходе операции, особенно в тех случаях, когда имплантация торической интраокулярной линзы не планируется. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Показать варианты применения фемтолазерной аркуатной кератотомии при одномоментной фако-эмульсификации в нестандартных клинических случаях. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический случай 1 В феврале 2021 г. в клинику обратилась пациентка Н., 50 лет, с жалобами на низкое зрение обоих глаз, двоение. Диагноз при поступлении «Артифакия, смешанная 1а (на каплях), смешанный астигматизм, амблиопия обоих глаз; дислокация ИОЛ в стекловидное тело левого глаза. В анамнезе у пациентки люкса-ция обоих хрусталиков с детского возраста. В 2011 г. был поставлен диагноз «глаукома» обоих глаз. В 2012 г. были выполнены 2 операции: Задняя частичная витр-эктомии + удаление люксированного хрусталика + имплантация ИОЛ (+15,0) правого глаза и (+16,5) левого глаза. Было проведено стандартное диагностическое обследование, которое включало в себя: визометрию, авторефрактокератометрию, оптическую биометрию, тонометрию, периметрию, плотность эндотелиальных клеток, ультразвуковое исследование, биомикроскопию. Данные диагностического исследования левого глаза представлены в табл. 1. Таблица 1 Данные диагностического обследования пациентки Н. перед операцией Показатель Значение НКОЗ 0,3 МКОЗ 0,5-0,6 K по сильному меридиану, D/град 44.26/178 Астигматизм (-)2.87 х 88 Толщина хрусталика 4.53 Оптическая биометрия, мм 24.24 Биомикроскопия Роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый, в просвете зрачка видно колыхание ИОЛ* при движении глаза, капсульный мешок отсутствует, место фиксации ИОЛ не визуализируется Коррекция (субъективная) CyL (+) 3.0 х 175 Коррекция (рефрактометрия) Sph (+) 3.25 cyL (-) 3.0 х 85 K* по слабому меридиану, D/град 41.39/88 ГПК (ACD), мм 4.0 Пневмотонометрия, мм рт. ст. 17 Тонометрия по Маклакову, мм рт. ст. 20 Плотность эндотелиальных клеток/мм2 3379 Комментарии: по УЗИ глаза без особенностей Примечание (здесь и далее): НКОЗ - некорригированная острота зрения, МКОЗ - максимально корригированная острота зрения, K - керато-метрия, ГПК - глубина передней камеры, УЗИ - ультразвуковое исследование. Тактика лечения: с помощью фемтолазерного воздействия провести аркуатную кератотомию с целью ослабления сильной оси и фиксировать имеющуюся ИОЛ в цилиарную борозду, подшив трансклерально для исключения контакта ИОЛ с радужкой, так как у пациентки в анамнезе глаукома. Параметры аркуат-ной кератотомии (лимбальные послабляющие разрезы) рассчитывались на сайте LricaLcuLator.com по номограмме DONO. Расчеты представлены на рис. 1. Аркуатная кератотомия выполнялась на фемто-лазерной установке LensX. Диаметр лимбальных послабляющих разрезов составил 8 мм. После выполнения фемтоэтапа и стерильной обработки разрезы вскрывались полностью. Дополнительные разрезы выполнялись вручную. ИОЛ была фиксирована вышеописанным способом. Клинический случай 2 Пациентка С., 71 год, с диагнозом: OD 1В глаукома, после селективной трабекулопластики, осложненная катаракта, сложный миопический астигматизм. Данные диагностического обследования перед операцией представлены в табл. 2. ргч«> --New Sleep Meridian 1781358" LRI 138a-218° 1318n-33'’ ---Now F(al MerWian 88/268 Nfiw-SteupK: 44.26 D New-Flat К 41 39 □ Astigmatism: 2.87 О TVeetmenl 2.76 D LRHnasion(s): 2 inciswnSue BO'/2.7 с h Таблица 2 Данные диагностического обследования пациентки С. перед операцией Показатель Значение НКОЗ 0,05 МКОЗ 0,8 K по сильному меридиану, D /град 47.47/17 Астигматизм (-)1.92 х 107 Толщина хрусталика 4.59 Оптическая биометрия, мм 24.70 Биомикроскопия Роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый, УПК открыт, широкий, выраженная смешанная пигментация, помутнения под задней капсулой хрусталика Коррекция (субъективная) Sph (-) 2.5 CyL (-) 1.5 х 107 Коррекция (рефрактометрия) Sph (-) 1.25 cyL (-) 2.5 х 107 K по слабому меридиану, D /град 45.55/107 ГПК (ACD), мм 3.61 Пневмотонометрия, мм рт. ст. 30 Тонометрия по Маклакову, мм рт. ст. 30 Плотность эндотелиальных клеток/мм2 2199 Комментарии: по УЗИ глаза без особенностей Параметры аркуатной кератотомии (лимбальные послабляющие разрезы) рассчитывались на сайте LricaLcuLator.com по номограмме DONO. Рис. 1. Расчеты аркуатной кератотомии левого глаза пациентки Н. Расчеты представлены на рис. 2. Рис. 2. Расчеты аркуатной кератотомии правого глаза пациентки С. Аркуатная кератотомия выполнялась на фемто-лазерной установке LensX. Диаметр лимбальных послабляющих разрезов составил 8 мм. После выполнения фемтоэтапа и стерильной обработки разрезы вскрывались полностью. Дополнительные разрезы выполнялись вручную. Далее выполнялась фако-эмульсификация катаракты с предварительно выполненными фемтокапсулорексисом и фемтофрагментацией ядра хрусталика. Имплантировалась монофокальная ИОЛ в капсульный мешок. Затем выполнялась микро-инвазивная непроникающая глубокая склерэктомия. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинический случай 1 Так как при объективном осмотре у данной пациентки выявилось, что при достаточной остроте зрения (НКОЗ - 0,3, МКОЗ - 0,5-0,6) отсутствует капсульная фиксация, интраокулярная линза не имеет двух или более точек фиксации (ни к радужке, ни к цилиарному телу), то возникает высокий риск полной дислокации ИОЛ в стекловидное тело. Кроме того, наличие роговичного астигматизма и отсутствие торического компонента у ИОЛ (по данным выписного эпикриза) усугубили ситуацию. Встал вопрос о выборе тактики оперативного лечения. Очевидно, что ИОЛ нужно было фиксировать либо к радужке, либо к склере, но тогда у пациентки остался бы роговичный астигматизм. Вторым этапом в дальнейшем его можно было бы исправить либо очковой или контактной коррекцией, либо с помощью эксимерлазерного воздействия на роговицу. При одномоментной хирургии необходимо экс-плантировать асферическую ИОЛ и имплантировать то-рическую линзу с дальнейшей фиксацией к вышеописанным местам глаза. Таким способом мы решаем вопросы, связанные с роговичным астигматизмом и с положением ИОЛ в глазу. Однако данный способ имеет ряд ограничений. Во-первых, при отсутствии капсульного мешка положение торической ИОЛ будет меняться во всех плоскостях, что будет приводить к снижению зрительных функций и эффекта от операции. Во-вторых, для торической ИОЛ имеет значение совпадение ее оси с осью роговицы, которое может быть не достигнуто при ее фиксации. В-третьих, при эксплантации ИОЛ возможно повреждение эндотелия и снижение плотности эндотелиальных клеток, хотя у данной пациентки плотность высока. В результате НКОЗ осталась без изменений через 1 месяц после операции, однако целью данной операции было фиксировать интраокулярную линзу и компенсировать роговичный астигматизм. Субъективно пациентка реагирует на цилиндрическую коррекцию, но по данным Pentacam произошло снижение астигматизма до 1,2 дптр. Результаты на первые сутки и через 1 месяц после операции представлены в табл. 3. Таблица 3 Данные диагностического обследования пациентки Н. на первые сутки и через 1 месяц после операции Показатель 1 сут. по операции 1 мес. после операции НКОЗ 0,3 0,3 МКОЗ 0,4-0,5 0,4-0,5 Коррекция (субъективная) Sph (+) 2.0 CyL (-) 3.5 х 1 CyL (-) 3.0 х 28 Коррекция (рефрактометрия) Sph (+) 2.25 cyL (-) 3.75 х 2 Sph (+) 0.25 cyL (-) 4.25 х 28 K по сильному меридиану, D /град 43.75/80 42.6/82.6 K по слабому меридиану, D /град 39.75/170 41.5/172.6 Астигматизм (-)4.0 х 170 (-)1.2 х 82.6 ГПК, мм 4.0 4.0 Оптическая биометрия , мм 24.13 24.13 Тонометрия по Маклакову, мм рт. ст. 26 25 Биомикроскопия Роговица прозрачная, аркуат-ные разрезы чистые, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ' в центре Роговица прозрачная, аркуат-ные разрезы чистые, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ ' в центре Комментарии: по УЗИ глаза без особенностей Клинический случай 2 В данном случае были решены 3 проблемы: во-первых, с помощью антиглаукомной операции произошло снижение ВГД; во-вторых, замена помутневшего хрусталика улучшила зрение и опосредованно гидродинамику глаза; в-третьих, с помощью фемтолазерной аркуатной кератотомии компенсировали роговичный астигматизм. Однако по данным Pentacam видно, что произошла незначительная гиперкоррекция, и обратно пропорционально усилилась слабая ось до операции (табл. 4). Таблица 4 Данные послеоперационной диагностики пациента Б. на первые сутки после операции Показатель Значение НКОЗ 0,5-0,6 МКОЗ 0,5-0,6 K по сильному меридиану, D /град 48.8/105.9 Астигматизм (-)5.5 х 105.9 Толщина хрусталика 1.2 Оптическая биометрия, мм 24.70 Биомикроскопия Фильтрационная подушка выражена, роговица прозрачная, аркуатные разрезы чистые, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ' в центре Коррекция (субъективная) н/к Коррекция (рефрактометрия) Sph (+) 0.75cyl (-) 3.75 х 10 K по слабому меридиану, D /град 43.3/15.9 ГПК, мм 4.43 Пневмотонометрия, мм рт. ст. 9.6 Тонометрия по Маклакову, мм рт. ст. 17 УЗИ глаза Оболочки прилежат, за исключением локального участка на экваторе 1.30, где проминирует до 0,3 мм Но так как аркуатные разрезы ведут себя нестабильно, предполагается, что через 1 месяц после операции кривизна роговицы изменится.

About the authors

A. D Chuprov

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Orenburg branch

Email: office@mail.ofmntk.ru

K. V Malgin

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Orenburg branch

References

Supplementary files