APPLICATION EXPERIENCE OF THE STRESSPROTECTIVE BINAURAL INFLUENCE METHOD IN ETIOPATOGENETIC CORRECTION OF BRUXISM IN DENTAL PRACTICE

全文:

Полиэтиологичность бруксизма описана многими авторами, однако основополагающее значение его развития ассоциировано с эмоциональным стрессом и другими психосоциальными факторами [1, 2, 3, 4, 5]. В Международнй классификации болезней (МКБ-10) бруксизм относится к классу психических и поведенческих расстройств, а именно к «другим сомато-формным расстройствам» (V Класс. Блок: F40-F48. Код: F45.8), куда входят такие нарушения сна, как храп, сноговорение, сомнамбулизм, ночные кошмары, ночной энурез [6]. Принято считать, что бруксизм имеет два циркадных проявления: ночной - непроизвольное скрежетание зубами во время сна и дневной - полупроизвольное статическое стискивание зубов под влиянием тревоги и стресса во время бодрствования [4, 5]. Воздействие психоэмоционального стресса на организм человека приводит к возникновению ответных психофизиологических адаптационных реакций, существенно нарушая вегетативный гомеостаз в пользу гиперсимпатикотонии, что сопровождается повышенной лабильностью реакций нервной системы, в частности, изменением биоэлектрической активности головного мозга и специфичностью картины усвоения частот различных диапазонов [4, 7, 8]. Большинство исследователей указывает на связь между бруксизмом и личностными особенностями индивидуумов, такими как высокая степень подверженности тревоге и стрессу, сопряженными у них со снижением качества сна [2, 4]. Кроме того, низкое качество сна у лиц, страдающих бруксизмом, может влиять на настроение, внимание, мышление и другие когнитивные аспекты и, таким образом, возникает порочный круг, способный оказать значимое негативное влияние на качество жизни и здоровье человека [2]. По данным нашего исследования частота выявленных случаев бруксизма у лиц молодого возраста в возрастной группе 18-25 лет составила 56 % [9]. Это совпадает с мнением и других авторов, по данным которых, на возрастную группу 19-29 лет приходится до 91,9 % обращений к врачу-стоматологу с жалобами, характерными для бруксизма [1, 10]. Такая распространенность у лиц молодого возраста побуждает к поиску простых неинвазивных стресспротективных способов воздействия на центральную нервную систему для коррекции бруксизма и предотвращения развития его осложнений, как психосоматических, так и стоматологических. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение и обоснование возможности применения методики стресспротективного бинаурального воздействия в качестве средства коррекции психоэмоционального состояния у пациентов с парафункциями жевательных мышц, в частности, бруксизмом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе, на основании клинического стоматологического обследования и специально разработанной авторами анкеты для определения возможных этиологических факторов парафункциональной активности жевательных мышц, были отобраны 32 обследуемых (19 женщин и 13 мужчин) с выявленными объективными стоматологическими признаками бруксизма в возрасте 18-25 лет [9]. Все обследуемые предоставили информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включались лица с анамнестически и клинически выявленными признаками парафункций жевательных мышц (фасетки стирания зубов, трещины и сколы эмали, гипертония жевательных мышц, отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка); физиологическим типом окклюзии и отсутствием статических и динамических суперконтактов (допускалось наличие скученности передних зубов на верхней и/или нижней челюстях); отсутствием тяжелых острых и хронических соматических заболеваний. Исключались обследуемые с диагностированными аномалиями окклюзии в различных плоскостях; наличием дефектов зубных рядов любой протяженности, а также с имеющимися острыми и хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта средней и тяжелой степени; с наличием зубных протезов и ортодонтических аппаратов или проведенным ортодонтическим лечением в анамнезе. На втором этапе исследования проводилось тестирование обследуемых с целью определения уровня ситуативной и личностной тревожности (тест Спилбергера, State-Trait Anxiety Inventory, STAI), а также выявления уровня дневной сонливости (шкала Эпворт, Epworth Sleepiness Scale, ESS). Функциональные методы исследования включали: анализ парафункциональной активности жевательных мышц с применением диагностических капп BruxCheckers; оценку состояния нейромышечной системы посредством электромиографического (ЭМГ) исследования височных и жевательных мышц; оценку состояния биоэлектрической активности коры головного мозга по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ). Каждому обследуемому были изготовлены диагностические модели верхней и нижней челюстей и каппы «BruxCheckers» на верхнюю челюсть. В соответствии с полученными данными анкетирования о типе бруксизма (дневной или ночной) были даны рекомендации по использованию данных капп. С целью выявления нарушения баланса биоэлектрической активности собственно жевательных мышц применялся метод интерференционной электромиографии. Запись электромиограмм в пределах пробы проводилась в течение 10 секунд, чувствительность 250 мкВ/дел, 500 мс/дел развертка с использованием электронейромиографа «Synapsis» (Нейротех, Россия) и пакета прикладных программ. Протокол записи включал три функциональные пробы: состояние относительного функционального (физиологического) покоя, смыкание зубов в положении привычной окклюзии, имитация брукс-активности. Нейрофизиологические исследования проводились с целью оценки динамики функционального состояния коры головного мозга у лиц с проявлениями бруксизма по данным ЭЭГ. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга осуществлялась посредством электроэнцефалографа «Нейрон-спектр» (Нейрософт, Россия). Расположение электродов соответствовало международной схеме «10-20», в качестве референтных использовались ушные электроды (А1, А2). Фоновая электроэнцефалограмма регистрировалась во время спокойного бодрствования, в первой половине дня, с закрытыми глазами в течение 5 мин, в последующем были проведены функциональные пробы: закрывание-открывание глаз (реакция активации), ритмическая фотостимуляция (на частотах 2-24 Гц). С помощью программного обеспечения электроэнцефалографа осуществлялась обработка записей ЭЭГ, фильтрация, исключение глазодвигательных и двигательных артефактов, выделение эпох (эпоха анализа составила 4 с). С помощью визуального анализа ЭЭГ выявлялась реакция усвоения ритма при фотостимуляции. Метод спектрального анализа был применен по тета- (4-8 Гц), альфа- (8-13 Гц), бета1- (13-18 Гц), бета2- (18-35 Гц) диапазонам ритмов ЭЭГ, во всех отведениях. Основным анализируемым параметром была абсолютная спектральная мощность ритма (мкВ2/с2). На третьем этапе исследования применялся метод латерального гетеросуггестивного бинаурального воздействия с целью оказания общего расслабляющего и стресспротективного эффектов на центральную нервную систему (ЦНС). В основе бинаурального воздействия лежит существование специфического распределения психических и психофизиологических функций между правым и левым полушариями. Сущность метода заключается в бинауральной подаче речевой информации с различной семантической нагрузкой. Для перегрузки левого (аналитического) полушария используется текст, содержащий математические задачи. Одновременно правое (синтетическое) полушарие получает информацию, содержащую установки на расслабление, отдых, улучшение самочувствия и настроения. В соответствии с особенностями передачи звуковой информации к полушариям головного мозга в бинауральном режиме текст для правого полушария подавался на левое ухо; текст для левого полушария - на правое ухо [8]. Воздействие проводилось ежедневно по 15 мин перед сном в течение месяца, прослушивание записи сеанса гетеросуггестии осуществлялось через наушники. Функциональное состояние обследуемых анализировали до и после проведения бинаурального воздействия. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistics 23.0 (StatSoft). При сравнении количественных признаков были использованы медианы (Ме) и межквартильный размах 2575 % (01; 03), относительные частоты встречаемости признаков, непараметрический критерий Вилкоксона при уровне значимости p < 0,05. Для оценки степени выраженности бруксизма по локализации характерных фасеток стирания использовали классификацию по S. Sato (2005) с определением среднего арифметического значения в группе исследования. Для оценки достоверности отличий в клинической группе до и после коррекции по данному показателю использовали критерий МакНимара. Для оценки достоверности отличий количественных показателей применяли вариант дисперсионного анализа ANOVA для повторных измерений. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенной коррекции психоэмоционального состояния лиц с парафункциональной активностью жевательной мускулатуры выявлено снижение оценочных классов на диагностических каппах Bruxcheckers по S. Sato с 5,47 до 5,06. Это свидетельствует о положительной динамике, а именно о тенденции перехода декомпенсации к компенсированному состоянию зубочелюстной системы и уменьшению, в целом, парафункциональной активности жевательных мышц. При анализе полученных данных по шкале Эпворт, приведенных в табл. 1, уровень дневной сонливости изменился в среднем с умеренной [11,6 (11,0; 14,7)] до нормальных значений [8,7 (5,4; 9,8)]. Возможность задремать с различной степенью вероятности до бинаурального воздействия указали следующее количество респондентов: во время отдыха во второй половине дня (96,9 %), при просмотре телевизионных передач (90,6 %), при чтении и поездке в транспорте в качестве пассажира (по 87,5 %), после приема пищи (84,3 %), при отсутствии активности (59,4 %), в процессе разговора (15,6 %). По окончании курса воздействия обследуемые отметили более низкую вероятность задремать в указанных ситуациях, кроме того, никто из них не счел возможным уснуть во время разговора. Тестирование по Спилбергеру выявило высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, что совпадает с данными других исследований и дает основание считать личностную тревожность одним из предрасполагающих факторов и манифестантом бруксизма [9]. Проведенное бинауральное воздействие показало достоверное снижение уровня ситуативной тревожности в среднем в 1,4 раза, что подтверждает эффективность применения метода гетеросуггестивного бинаурального воздействия в качестве средства психокоррекции (табл. 1). Таблица 1 Изменение уровня парафункциональной активности жевательных мышц, тревожности и дневной сонливости на фоне гетеросуггестивного бинаурального воздействия у лиц с бруксизмом Изучаемый параметр Значения показателя на этапах коррекции, Me (01; 03) Р до коррекции (п = 32) после коррекции (п = 32) Класс бруксчекер (S. Sato), среднее значение** 5,47 5,06 0,086 Ситуативная тревожность (Спилбергер), баллы 59,4 (55,3; 63,6) 42,4 (40,2; 44,9)* 0,03 Личностная тревожность (Спилбергер), баллы 57,8 (54,4; 62,5) 51,6 (48,3; 53,8) >0,05 Уровень дневной сонливости (Эпворт), баллы 11,6 (11,0; 14,7) 8,7 (5,4; 9,8)* 0,02 •Достоверность отличий между показателями группы до и после коррекции с уровнем значимости p < 0,05; "определение среднего арифметического значения в оценочных классах, достоверность отличий по критерию МакНимара. Показатели биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц и показатель суммарной амплитуды ИМПАКТ в пробе «Функциональный покой» оказались достоверно ниже после проведенной психокоррекции. Следовательно, проявляется тенденция к снижению значений биопотенциалов и синхронизации работы одноименных мышц. Также анализ полученных электромиограмм в группе исследования показал значимые отличия по показателю ИМПАКТ в пробах «Центральная окклюзия» и «Бруксизм» до и после проведения гетеросуггестивного воздействия (табл. 2). Достоверных отличий значений биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц в пробах «Центральная окклюзия» и «Бруксизм» до и после проведения гетеросуггестии не обнаружено. Это может объясняться неспецифичностью методики бинаурального воздействия, а также отсутствием местного стоматологического компонента терапии парафункциональной активности, влияющего на изменение окклюзионной схемы и способствующего релаксации жевательных мышц. Изменение уровня биоэлектрической активности жевательных мышц на фоне гетеросуггестивного бинаурального воздействия у лиц с бруксизмом Таблица 2 Этап исследования Показатели биоэлектрической активности мышц Me (01; 03(мкВ)) Показатель Temporalis,D Masseter, D Temporalis,S Masseter, S ИМПАКТ Проба «Функциональный покой» До коррекции 74,59 57,34 72,41 89,16 293,5 (82,15; 67,03) (62,23; 52,54) (76,96; 67,86) (98,5; 79,82) (308,14; 278,86) После коррекции 68,78* 44,31* 58,03* 46,97* 218,09* (76,06; 61,5) (49,98; 38,64) (63,64; 52,42) (51,96; 41,98) (233,81; 202,37) р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Проба «Центральная окклюзия» До коррекции 296,41 335,78 278,28 319,88 1 230,34 (319,78; 273,04) (363,67; 307,89) (293,9; 262,66) (346,05; 293,71) (1 269,67; 1 191,01) После коррекции 282,97 320,0 268,66 306,44 1 178,06* (314,04; 251,9) (356,46; 283,54) (291,25; 246,07) (334,87; 278,01) (1 260,73; 1 095,33) р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 Проба «Бруксизм» До коррекции 828,09 1 049,84 706,41 1 018,53 3 602,88 (903,86; 752,32) (1 148,51; 951,17) (760,38; 652,44) (1 109,97; 927,09) (3 748,12; 3 457,64) После коррекции 809,03 996,72 679,19 978,84 3 463,78* (896,14; 721,92) (1 117,87; 875,57) (734,77; 623,61) (1 048,02; 909,66) (3 674,8; 3 252,76) р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 *Достоверность отличий между показателями группы до и после коррекции с уровнем значимости p < 0,05. Анализ электроэнцефалограмм обследуемых до и после коррекции выявил достоверное снижение абсолютной спектральной мощности тета-ритма в височных и затылочных областях, отведения Т3А1 (р = 0,02), Т4А2 (р = 0,02), O1A1 (р = 0,04), О2А2 (р = 0,01), а также увеличение мощности альфа-ритма в теменных, центральных и височных областях (отведения Р3А1 (р = 0,01), Р4А2 (р = 0,03), С3А1 (р = 0,02), С4А2 (р = 0,04), Т3А1 (р = 0,01), Т4А2 (р = 0,03)). JOUKNAE OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY Функциональная проба «открывание - закрывание глаз» (ОГ-ЗГ) у обследуемых, как до, так и после коррекции, показала угнетение альфа-ритма при открывании глаз и его усиление при закрывании глаз во всех отведениях и одномоментно. При ритмической фотостимуляции, выполненной в пределах частот 2-24 Гц, была выявлена динамика усвоения ритмов группой обследуемых до и после коррекции (данные усвоения частот приведены в табл. 3). Влияние гетеросуггестивного бинаурального воздействия на усвоение ритмов ЭЭГ при фотостимуляции у обследуемых с наличием признаков бруксизма Таблица 3 Лица с признаками бруксизма (п = 32) Частота стимуляции и усвоения, Гц Область усвоения Относительная частота, % До коррекции 6 О1А1, О2А2, Р3А1, Р4А2, С3А1, С4А2, Т5А1 62,5 8 О1А1, О2А2, Р3А1, Р4А2, С3А1, С4А2, 68,8 Т5А1, Т6А2 10 О1А1, О2А2, Р3А1, Р4А2, С3А1, С4А2, 84,4 Т5А1, Т6А2 12 О1А1, О2А2, Т5А1, Т6А2 65,6 После коррекции 8 О1А1, О2А2, Т5А1, Т6А2 56,2 10 О1А1, О2А2, Р3А1, Р4А2, С3А1, С4А2, Т3А1, Т4А2, Т5А1, Т6А2, Р7А1, Р8А2 87,5 12 О1А1, О2А2, Р3А1, Р4А2, С3А1, С4А2, 87,5* Т5А1, Т6А2 Примечание. В таблицу включены только данные по частотам фотостимуляции, усвоенным обследуемыми. “Достоверность отличий между показателями группы до и после коррекции с уровнем значимости р < 0,05. Анализ динамики показателей при ритмической фотостимуляции в результате коррекции показал отсутствие усвоения частот в пределах тета-ритма, тенденцию к снижению усвоения частоты 8 Гц, расширение усвоения 10 Гц на височные и лобно-височные области, а также достоверное повышение случаев усвоения 12 Гц и его распространение на теменно -центральные зоны головного мозга. Таким образом, у обследуемых наблюдалось увеличение усвоения более высоких частот альфа ритма, уменьшение реакции на низкочастотный альфа-диапазон и отсутствие реакции на частоты низкого спектра. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время, по мнению большинства ученых, ведущим фактором в возникновении бруксизма принято считать эмоциональный стресс, психосоциальные и психопатологические факторы, и, в меньшей степени, окклюзионные нарушения (периферические факторы) [1, 3, 4, 5]. Существует мнение, что «зубочелюстная система человека является соматической площадкой реализации психологических проблем». По мнению S. Sato, R. SLavichek, «бруксизм - своеобразный выпускной клапан стресса в организме, способствующий психологической разрядке и не требующий лечения, а лишь минимизации негативных стоматологических последствий заболевания» [5]. В этой связи оказывается актуальной задача повышения стрессустойчивости и соответственно снижения псхоэмоционального перенапряжения. Курсовое использование предложенного нами метода гетеросуггестивного бинаурального воздействия, основным механизмом которого является психофизиологическая релаксация, позволяет достичь состояния покоя, когда сознание остается ясным, а напряжение и тревога нивелируются. Опираясь на данные ЭЭГ-исследования, можно предположить, что при курсовом использовании управляемой релаксации на фоне гетеросуггестии происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей, сопровождающееся уменьшением уровня тревожности, а также негативных психологической и физиологической реакций на стрессовое воздействие. Соответственно снижается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и достигается трофотропное или гипометаболическое состояние. Применение данных подходов для профилактики эмоционального стресса у пациентов с парафункциями жевательных мышц и бруксизмом позволило бы расширить возможности методов немедикаментозной коррекции функционального состояния ЦНС. Первоочередной задачей стоматолога при этом становится своевременное выявление объективных признаков парафункциональной активности жевательных мышц и назначение предложенной стресс-протективной терапии. Подводя итоги исследования, можно сделать следующие выводы: 1. Курсовое применение метода латерального гетеросуггестивного воздействия демонстрирует стресс-протективное влияние на обследуемых с бруксизмом, проявляющееся значимым снижением уровня ситуативной тревожности. 2. Снижение уровня дневной сонливости по Эп-ворт у бруксистов до нормальных значений свидетельствует о восстановлении цикла «сон - бодрствование», что, в свою очередь, способствует уменьшению влияния эмоциональных стрессовых факторов на организм. 3. Выявленные изменения на ЭЭГ после курсового использования гетеросуггестии: расширение области усвоения высокочастотных составляющих альфа-ритма с затылочных и теменных отделов на центральные, височные и лобно-височные области; отсутствие реакции усвоения более низких частот тета-спектра -являются объективными нейрофизиологическими признаками повышения стрессоустойчивости. 4. Снижение значений оценки по классам бруксчекер и динамика показателей биопотенциалов жевательных мышц у обследуемых объективно свидетельствуют о возможности релаксации мышц у бруксистов, с достижением физиологического покоя мышечного аппарата нижней челюсти.

作者简介

Yu. Ageeva

Volgograd State Medical University

Email: levashov34@mail.ru
Assistant of the Department of Prosthetic Dentistry with the course of clinical Dentistry Volgograd, Russia

A. Klauchek

Volgograd State Medical University

Email: bubnovaae@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Neurology, Psychiatry, Manual Medicine and Medical Rehabilitation Volgograd, Russia

A. Parkhomenko

Volgograd State Medical University

Email: aleksei.aleksei.parhomen@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Prosthetic Dentistry with the course of clinical Dentistry Volgograd, Russia

S. Klauchek

Volgograd State Medical University

Email: s.v.klauchek@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Normal Physiology Volgograd, Russia

V. Shemonaev

Volgograd State Medical University

Email: shemonaevvi@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Prosthetic Dentistry with the course of clinical Dentistry Volgograd, Russia

M. Bazovaya

Volgograd State Medical University

Email: bazovayamariya@gmail.ru
5th year student of the Faculty of Dentistry Volgograd, Russia

K. Mecericyan

Volgograd State Medical University

Email: metseritsyan.k@mail.ru
5th year student of the Faculty of Dentistry Volgograd, Russia

参考

补充文件